DB50T 1194-2021 优抚医院残疾军人常见护理风险防控规范

ICS03.080.99CCSA12DB50重庆市市场监督管理局发布IDB50/T1194—2021前言 12规范性引用文件 13术语和定义 14一般要求 15常见护理风险防控 2附录A（资料性）跌倒风险评估表 11附录B（资料性）压疮评估表 12附录C（资料性）洼田饮水试验 13附录D（资料性）管路滑脱风险评估表 附录E（资料性）烫伤风险评估表 15DB50/T1194—2021本文件依据GB/T1.1-2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定编写。请注意本文件的内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。本文件由重庆市退役军人事务局提出、归口并实施。本文件起草单位：重庆市革命伤残军人康复医院。本文件主要起草人：袁革、张旭东、金红明、李政、李卓翰、朱永红、唐盛怡、程亮、罗悦、张珊、邓旖、蒋珺、代元、廖永伟、朱珠。1DB50/T1194—2021优抚医院残疾军人常见护理风险防控规范本文件规定了优抚医院残疾军人常见护理风险的术语和定义、一般要求和常见护理风险防控。本文件适用于优抚医院集中供养残疾军人常见护理风险的防控，光荣院可参照执行。2规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件,其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。GB/T24353风险管理原则与实施指南WS/T431护理分级3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3.1静脉炎phlebitis静脉血管的急性无菌性炎症。3.2药物中毒drugpoisoning用药剂量超过极量而引起的中毒。4一般要求4.1根据GB/T24353规定，通过明确优抚医院的内外部环境信息，运用系统方法和工具识别、分析、评价和应对潜在风险，帮助优抚医院和服务人员有效管理残疾军人常见护理服务活动中可能面临的风险，并采取必要的应对措施。4.2应执行WS/T431规定，确定残疾军人需要照护的程度，按实施要求提供护理。4.3实时跟踪内外部风险环境的变化，及时监督和检查残疾军人常见护理活动风险管理流程的运行状况，以确保风险应对计划的有效执行并及时发现潜在的风险，并根据发现的问题对风险管理工作进行持续改进。4.4根据风险评估结果调整查房频次，对风险程度高残疾军人做到床旁交接班。4.5开展健康教育，及时告知残疾军人或家属风险发生的可能性、不良后果及应对措施。2DB50/T1194—20214.6发生不良事件应按规定报退役军人事务部门。4.7应对已发生的风险事件应有分析报告、改进措施及效果评价。5常见护理风险防控5.1跌倒5.1.1风险评估参照附录A进行跌倒风险评估、分析。5.1.2预防措施5.1.2.1应在床边、就餐区、卫生间、盥洗间等跌倒高危区域及腕带上放置防跌倒警示标识。5.1.2.2应将日常用物、呼叫铃放在方便取用位置。5.1.2.3使用带轮子的床、轮椅等辅助器具，静态时应锁定轮锁，转运时应使用安全带或护栏。5.1.2.4应减少跌倒风险的因素，协助残疾军人开展但不限于肌力、平衡及步态等功能训练。5.1.2.5跌倒中风险人群应告知残疾军人离床活动时有他人陪同。5.1.2.6跌倒高风险人群应有专人24h看护，保持残疾军人在照护者的视线范围内。5.1.2.7跌倒高风险人群应每班床旁交接跌倒风险因素及跌倒预防措施的执行情况。5.1.3特定预防措施5.1.3.1头晕、眩晕5.1.3.1.1将头晕、眩晕引起跌倒的可能性提前告知残疾军人和照护者。5.1.3.1.2鼓励残疾军人或照护者记录头晕、眩晕病史日记。5.1.3.1.3评估头晕及眩晕感受、诱发因素、持续时间和强度、性质、相关症状、缓解方法。5.1.3.1.4指导残疾军人头晕及眩晕时及时蹲下或扶靠牢固稳定物体。5.1.3.1.5鼓励残疾军人和照护者参加由康复医师实施的前庭疗法。5.1.3.2视力障碍5.1.3.2.1若有不同用途的两副以上眼镜，应贴上相应的标签。5.1.3.2.2指导因视力减弱曾有跌倒史或跌倒风险的残疾军人使用单光眼镜。5.1.3.2.3护理偏盲残疾军人时，应站在盲侧，并通过声音等增强残疾军人对空间、位置的感知。5.1.3.2.4发现残疾军人存在尚未诊断的视力问题时，应报告医师。5.1.3.3肌力、平衡及步态异常5.1.3.3.1观察和询问残疾军人在行走或平衡方面遇到的问题。5.1.3.3.2鼓励残疾军人参加由康复医师制订的肌力、平衡及步态训练计划，并督促实施。5.1.3.3.3指导残疾军人正确使用助行器等保护性器具。5.1.3.3.4对严重骨质疏松、髋关节骨折的残疾军人，应协助佩戴髋部保护器。5.1.3.4体位性低血压5.1.3.4.1指导残疾军人体位转换时速度缓慢，避免弯腰后突然站起，减少弯腰动作及弯腰程度。3DB50/T1194—20215.1.3.4.2指导残疾军人卧位转为站位时，遵循“三部曲”，即平躺30s、坐起30s、站立30s再行走。5.1.3.4.3指导残疾军人睡眠时抬高床头10°~30°,以舒适为宜。5.1.3.4.4指导残疾军人淋浴时水温以38℃~45℃为宜。5.1.3.4.5对残疾军人有计划进行有氧耐力训练，站立时可行间歇踮脚尖或双下肢交替负重训练。5.1.3.4.6协助下肢静脉曲张或静脉回流差的残疾军人穿弹力袜、紧身裤或使用绷带等。5.1.3.4.7指导残疾军人一旦发生体位性低血压，或残疾军人体位改变、外出行走出现头晕、肢体无力等不适症状时，应立即就近坐下或搀扶平躺休息；指导陪同人员按摩四肢并立即呼救。5.1.4处置措施发生跌倒，应立即通知医务人员，并按如下处理：——应移除周围可能造成二次伤害的物品；——询问残疾军人跌倒情况及对跌倒过程是否有记忆；——查询有无头痛、口角歪斜、言语不利、手脚无力等情况；——查询有无肢体疼痛、畸形、关节异常、肢体位置异常等提示骨折情形；——查询有无腰、背部疼痛，双腿活动或感觉异常及大小便失禁等提示腰椎损害情形；——有外伤、出血的，立即选择适宜物品按压止血或包扎；——有呕吐的，将头偏向一侧，并清理口、鼻腔呕吐物，确保呼吸道通畅；——有抽搐的，移至平整软地面或身体下垫软物，防止碰、擦伤，必要时牙齿间垫硬物，防止舌咬伤，不要硬掰抽搐肢体，防止肌肉、骨骼损伤；——呼吸、心跳停止的，应立即进行胸外心脏按压、人工呼吸等急救措施；——需搬动的，应保证平稳、平卧；——当医护人员到达后将以上情况告知医护人员，协助医护人员做出准确判断，采取正确的处置方5.2坠床5.2.1风险评估分析参照表1进行坠床风险评估、分析。表1坠床风险评估分析表视力障碍、眩晕、部分肢体活动功能障碍和自5.2.2预防措施5.2.2.1应对坠床的危险因素、不良后果、服药依从性等健康教育。5.2.2.2应将呼叫器及常用物品放在易取处。4DB50/T1194—20215.2.2.3应告知残疾军人遵医嘱服药及服用药物后的注意事项，协助医护人员观察药物不良反应，并及时告知医护人员。5.2.2.4应告知平车轮椅的正确使用方法。5.2.2.5转运残疾军人使用平车等辅助器具时，应使用护栏和制动装置。移动残疾军人时，应采用正确的搬运方法。5.2.2.6残疾军人卧床时，应固定床档，电动床床面应保持最低位，使用后应及时复位。5.2.2.7应增加巡查房次数。5.2.2.8应协助日常照护服务，必要时应有专人照护。5.2.2.9根据需要，使用约束带等保护性约束。5.2.3处置措施5.2.3.1残疾军人发生坠床，及时给予处置(参照5.1.4执行)。5.2.3.2使用约束带者，需签署知情同意书。5.2.3.3掌握正确的约束方法(约束带下垫衬垫，松紧适宜，其松紧度以能伸入1-2手指为宜，每15min～30min观察约束部位的血液循环，包括皮肤颜色、温度、活动度及感觉)。5.2.3.4定时松解(每2h松解一次)，注意观察约束部位的皮肤情况。5.2.3.5记录使用约束带的原因、时间、每次观察结果、相应的护理措施、解除约束的时间。5.2.3.6定期对残疾军人身体进行评估，避免不必要的约束。5.3压疮5.3.1风险评估分析参照附录B进行压疮风险评估、分析。5.3.2预防措施5.3.2.1告知残疾军人压疮的危险因素、不良后果及预防措施。5.3.2.2应保持残疾军人床单平整、清洁、干燥、无碎屑。5.3.2.3改善残疾军人营养状况，每月测量体重一次，可计算体脂指数；如营养不良应每周测量体重一次，根据体脂指数合理搭配膳食。5.3.2.4鼓励残疾军人自动翻身，不能自动翻身时，协助每2h翻身一次，必要时增加翻身频次，可使用气垫床或在骨隆突处使用防护垫及预防压疮贴膜。5.3.2.5变换体位时，宜采用提单式方法、双人及以上人员搬运法，避免拖、拉、拽、坠等动作。5.3.2.6观察残疾军人受压皮肤情况，协助进行肢体肌肉按摩和关节被动运动，不得按摩局部压红皮肤。5.3.2.7保持残疾军人会阴及肛周清洁干燥；出汗较多、大小便失禁时，及时更换潮湿被服。5.3.2.8使用面罩、夹板、石膏等治疗的残疾军人，应对局部皮肤进行观察和防护，使用便盆时不得拖、拉、拽等。5.3.2.9发现残疾军人出现压疮，应立即通知医护人员进一步处理。5.3.3处置措施参照表2进行压疮处置。5DB50/T1194—2021表2压疮处置措施局部皮肤长期受压或受湿刺激后，出现红1.完全减压；2.加强营养；3.勤翻身、保持局部干燥；4.5.4误吸5.4.1风险评估分析参照表3及附录C进行误吸风险评估、分析。表3误吸风险评估分析表有一次及以上误吸史；患有脑血管病、阿尔茨海默症、帕金森氏5.4.2预防措施5.4.2.1进餐护理5.4.2.1.1告知残疾军人和照护者误吸的危险因素、不良后果及预防措施。5.4.2.1.2协助残疾军人取坐位或半卧位进餐，特殊时，可采取侧卧位。5.4.2.1.3进餐时保持安静，进餐速度不宜过快，出现呛咳立即停止。5.4.2.1.4进餐后保持原体位20min以上。5.4.2.1.5食物应以松软为主，不宜过硬或过稀，特别关注老年、精神异常、卧床的残疾军人。6DB50/T1194—20215.4.2.1.6出现一侧舌肌瘫痪、失语不能够吞咽的残疾军人，照护者协助进餐。5.4.2.1.7不能经口进食及意识障碍者，遵医嘱管饲喂食。5.4.2.2管饲护理5.4.2.2.1管饲喂食物前，应给残疾军人翻身、吸痰，无禁忌症时床头抬高大于30º,喂食后30min内不宜吸痰、翻身、降低床头。5.4.2.2.2喂食物时饮食入量应从少到多，速度不宜过快，顿服前后温水冲管。5.4.2.2.3喂食物前应确定胃管在胃内，是否存在反流，观察胃潴留量、颜色、性质，记录并交班。5.4.2.2.4胃潴留量大于200mL，遵医嘱暂停管饲喂食。5.4.2.2.5持续管饲喂食的残疾军人，翻身、吸痰时应暂停营养液滴注。5.4.3处置措施5.4.3.1食物量少，发生轻度的哽噎，暂停进食，并适量饮水。5.4.3.2发生突发剧烈呛咳、呼吸困难、面色青紫等情况时，停止进食，按海姆立克急救法（腹部冲击法）处理，并通知医护人员。5.4.3.3迅速用手指或筷子、汤匙清除残疾军人咽部异物，并指导或协助残疾军人置于头低位，用拍背和刺激咳嗽的方法，就地抢救，疏通呼吸道。5.4.3.4紧急的情况下可按压上腹部使胃内压上升，促使食物逆行，迫使食团排出，或握拳放于残疾军人的剑突下向膈肌方向用力冲击上腹部，造成气管内强气流，使阻塞气道的异物咯出。冠心病和高龄残疾军人不应用此种方法。5.5窒息5.5.1风险评估分析参照表4进行窒息风险评估、分析。表4窒息风险评估分析表5.5.2预防措施5.5.2.1告知残疾军人窒息风险因素、不良后果、窒息的症状及预防措施。5.5.2.2进餐按进餐护理（5.4.2.1.）规定，管饲喂食按管饲护理（5.4.2.2）规定。5.5.2.3给残疾军人服用药物或静脉用药时，观察药物反应，有无喉头水肿等症状，如有异常报告医5.5.2.4有窒息风险者宜床旁备好负压吸引装置。5.5.3处置措施5.5.3.1卧床残疾军人出现呕吐，将其头偏向一侧，清除口腔内食物残渣。5.5.3.2戴手套，用手或筷子、汤匙等，清除口腔及咽喉部的痰液或异物。7DB50/T1194—20215.5.3.3叩背排痰，用空心掌，在背部由下至上，由两侧向中间（脊柱）用力叩击，与残疾军人的咳嗽频率一致。5.5.3.4对痰液粘稠或不能自行咳痰的，应定时翻身、叩背，遵医嘱吸痰、雾化吸入等处理。5.5.3.5痰液或异物堵塞严重时，采用海姆立克急救法处置。5.5.3.6发生窒息的，应立即通知医护人员。5.6管路滑脱5.6.1风险评估分析参照附录D进行管路滑脱风险评估、分析。5.6.2预防措施5.6.2.1告知残疾军人和照护者管路滑脱的危险因素、不良后果及预防措施。5.6.2.2协助残疾军人翻身、排便、转运时，应妥善保护管路，防止牵拉。5.6.2.3查看管路固定情况，标识明确，做好交接记录。5.6.2.4检查置管长度、管路衔接处有无松动及液体外渗。5.6.2.5观察引流管的通畅性及引流液的颜色、量，发现异常及时处理。5.6.2.6管路扭曲、移位、堵塞、受压时，及时通知医护人员。5.6.2.7残疾军人出现谵妄、烦躁不安、不合作时，应专人陪护，经家属或监护人同意并签署保护性约束知情同意书后，给予保护性约束。5.6.3处置措施5.6.3.1管路滑脱时，应立即通知医护人员处置。5.6.3.2密切观察残疾军人的生命体征和其他症状，做好护理记录和报告。5.7烫伤5.7.1风险评估分析参照附录E进行烫伤风险评估、分析。5.7.2预防措施5.7.2.1告知残疾军人和照护者烫伤的危险因素、不良后果及预防措施。5.7.2.2协助残疾军人沐浴时，水温宜控制在38℃~45℃。5.7.2.3暖水瓶应用固定架放置。5.7.2.4使用热水袋，水温应低于50℃,拧紧盖子，用布或毛巾包裹，不直接接触皮肤。5.7.2.5使用各种热物理治疗仪器时，按说明书要求，保持安全有效距离。5.7.2.6药物热疗时，观察皮肤颜色并经常询问其感受。5.7.2.7就寢前应关闭电热毯。5.7.2.8流食温度应控制在38℃~40℃。5.7.2.9灌肠液温度控制39℃~41℃。5.7.2.10患有阿尔茨海默症、帕金森氏病、脑卒中、行走不便、卧床等残疾军人，应专人照护。5.7.3处置措施5.7.3.1烫伤发生后，立即将残疾军人脱离热源，转移到安全环境，冷水冲洗或冰敷烫伤处等处置。8DB50/T1194—20215.7.3.2通知医护人员，查看受伤情况，判断病情，根据医嘱进行处理和治疗。5.7.3.3密切观察，防止感染，做好护理记录和报告。5.8静脉炎5.8.1风险评估分析按表5进行静脉炎风险评估、分析。表5静脉炎风险评估分析表药物刺激，如血管扩张剂、前列腺素E1、果糖二磷酸腺苷以及5.8.2预防措施5.8.2.1输液治疗时，照护者应增加查房频次。5.8.2.2输液过程应注意观察局部有无红肿、疼痛、药物反应。5.8.3处置措施5.8.3.1发现静脉炎，应立即通知医护人员。5.8.3.2协助残疾军人抬高肢体，促进静脉回流，嘱咐残疾军人不按压炎症部位，防止栓子脱落而形成栓塞。5.8.3.3根据医嘱协助医护人员采取冷敷法、药物外敷、理疗等方法进行处理。5.9沟通交流风险5.9.1风险评估分析参照表6进行沟通交流风险评估、分析。表6沟通交流风险评估分析表5.9.2预防措施5.9.2.1环境安静适宜，外界干扰低。5.9.2.2提前了解残疾军人的基本情况及注意事项，准备沟通用具（纸、笔等）。5.9.2.3仪容仪表干净整洁，言谈举止热情、随和。5.9.2.4残疾军人新入院时，照护者应进行自我介绍，告知安全注意事项，指导使用相关的设备设施。9DB50/T1194—20215.9.2.5与听力障碍残疾军人交流，应多运用肢体语言、纸、笔等辅助，必要时请手语翻译。5.9.2.6与视力障碍残疾军人交流应描述详细，放慢语速，避免或减少非语言信息。5.9.2.7沟通交流时，应专注、仔细倾听，鼓励残疾军人表达。5.9.2.8运用同理心，支持理解残疾军人，并进行正确引导。5.9.2.9沟通交流结束前进行总结性问话，确保无遗漏。5.9.3处置措施5.9.3.1服务转介，寻求更有经验的同事或上级提供服务。5.9.3.2情境转移，终止本次沟通交流，换个时间环境，重新开始。5.9.3.3充分了解残疾军人身心变化，提供比预期更优质服务。5.10药物中毒5.10.1风险评估分析参照表7进行药物中毒风险评估、分析。表7药物中毒风险评估分析表5.10.2预防措施5.10.2.1了解残疾军人的过敏史。5.10.2.2指导残疾军人遵医嘱服用药物。5.10.2.3告知残疾军人及照护者药物中毒的危险因素、不良后果及预防措施。5.10.2.4协助医护人员执行“三查八对”。三查：备药时与备药后查；发药、注射、处置前查；发药、注射、处置后查。八对：姓名、床号、药名、剂量、浓度、时间、用法、药品有效期。5.10.2.5用醒目标志将药品进行区分，分类放置，并按有效期的先后顺序排列，先领先用，及时处理过期药品。5.10.2.6使用毒麻、镇静、抗精神病类药品，应由护士和照护者双人共同执行并签名。5.10.2.7做好巡查、用药、沟通等相关记录。5.10.3处置措施发现有药物中毒时，判断生命体征是否平稳、有无意识，保持呼吸道通畅，及时清除口鼻的分泌物，使