护理伦理学的基本原则、规范和范畴

第三章

护理伦理学的

根本原那么、标准和范畴学习目标掌握护理伦理学根本原那么、具体原那么及护理学道德标准的内容，并能应用护理道德标准的内容分析临床具体案例。熟悉医学人道主义的根本内容。了解护理伦理学范畴中情感、良心、胆识及审慎的作用。教学内容第一节护理伦理学的根本原那么第二节护理伦理学的根本标准第三节护理伦理学的根本范畴第一节护理伦理学的根本原那么尊重不伤害公正人道主义行善知情同意医疗最优化医疗保密生命价值根本原那么具体原那么应用原那么一、护理伦理学的根本原那么*〔一〕定义：是反映某一医学开展阶段及特定社会背景之中的医学道德的根本精神，调节各种医学道德关系都必须遵循的根本准那么和最高要求。〔一〕定义：续医德根本原那么是人们对医学实践和医学道德长期的历史开展进行归纳、总结、概括而得出的结论。当代的医学伦理学已经明确了医德的根本原那么，并自觉地以此作为医学道德修养、评价的指导原那么，这又是一个演绎的过程。从归纳到演绎，从个别到一般，再从一般到个别，我们对医学道德的理性认识正是这样逐步深化的。为什么要确立根本原那么？A.明确医学道德的根本精神B.为新医学道德确实立指明方向C.为伦理难题的解决提供根本依据D.弥补道德标准和法律运用于职业生活时的缺乏

案例讨论：

补充材料：〔二〕根本原那么的内容：1、救死扶伤，防病治病2、实行社会主义人道主义3、全心全意为人民身心健康效劳“救死扶伤，防病治病〞“实行社会主义人道主义〞1、实质：它表达在社会主义制度下，对人的生命价值的尊重以及提高生命质量的重视。2、对护理人员的要求：〔1〕尊重人的生命价值〔2〕树立新的医学模式观人道主义〔humanism〕是一种几乎可以渗透进人类社会各个领域中的、具有深厚历史渊源的人类精神、观念和思想。〔二〕根本原那么的内容：续1人道主义与医学的紧密结合，造就了医学人道主义的理论与实践。人道主义原那么的本质和医学的人学本质具有内在的统一特性。医学人道主义在传统的著名医学文献中有充分的表达。医学人道主义思想源于与医学同样的人类对生命的追求和渴望，对受到病痛折磨的生命的同情和关心，对人在社会生活中平等权利的尊重。〔二〕根本原那么的内容：续2

#医学人道主义的根本内容〔二〕根本原那么的内容：续2

当代医学人道主义特点人道主义思潮医学人道主义是在人道主义思潮推动下开展起来的。“人道主义〔Humanism〕〞一词歧义非常多。但其核心内容有三个方面：A、在对待世界的态度上，人道主义以一种理性、自然而不是神性、非自然的态度看待世界，包括人的生命活动。B、在对待人的态度上，人道主义强调个人生命的珍贵、人格的独立、自由、平等、尊严和幸福C、在对待群己关系的态度上，人道主义要求对已以合理的保护和提高，对人施之以爱，“已所不欲，勿施于人〞。古代朴素的医学人道主义萌芽近现代的医学人道主义A.医学界逐步明确为人道主义行医的医德要求。B.建立在近现代医学科学的根底之上，逐渐摆脱了“神〞的影响。C.进一步强化了生命神圣的观念，强调人的价值和尊严。当代医学人道主义“全心全意为人民的健康效劳〞1、实质：它是护理道德的全部实质和核心，也是根本宗旨，是护理工作的出发点和归宿。包括在“效劳对象、效劳目标、效劳态度〞上的全心全意。2、对护理人员的要求：〔1〕正确处理好个人与病人、集体、社会之间的关系。〔2〕树立群众观点，热爱人民、关心人民。社会主义护理道德根本原那么的特点1、层次性与统一性2、现实性与理性性3、历史性与时代性二、具体原那么*国际公认“尊重、不伤害、行善、公正〞是最核心的内容。具体原那么是对根本原那么的进一步细化和说明。有关的内容，我们在谈到医患权利义务时还会涉及到。〔一〕尊重原那么theprincipleofrespectforautonomy1.自主和尊重原那么内容包括尊重病人的人格和权利〔自主选择、自主同意、自主知情权〕尊重原那么可以延伸为被广泛使用的自主原那么或病人自主原那么，宽容原那么也源于尊重自主原那么。互相尊重.2.病人的自主与护主之间关系自主：在护理实践中,先向病人说明其目的、益处及可能的结果，然后征求病人的意见，由病人作出决定。护主：是不征求病人意见，护士作出原那么性决定。病人为使自己的决定更符合逻辑，需要护士的帮助，强调病人自主的同时，护主仍有存在的必要。

讨论：仁爱与尊重的关系一位儿童父母双亡，身患重病,幸有一富豪慷慨解囊。在其资助下,小孩痊愈,并从此无忧地生活、学习。在其成长的过程中，常有媒体对其追踪报道，富豪资助的事迹也便时常见诸报端。大学毕业在即，又有记者采访，问其准备怎样感谢资助人。谁料，此人语出震惊四座：“不，我不感谢他，贫穷是最可耻的事，他用我的贫穷换取荣誉，我们是等价交换。〞讨论：强制婚检2003年10月1日，新的?婚姻登记条例?正式实施。该条例没有规定婚姻登记必须出具?婚前医学检查证明?，从而实际上取消了强制婚检，引起了各方争议。实行强制婚检的理由：基于社会目的而预防取消强制婚检的理由：尊重个人自由而自选个人自由与社会利益的平衡，即预防应到达何种强度？自由的享受与责任的担当3.贯彻自主原那么中的几个问题

A.贯彻自主原那么时病人与家属的关系问题？B.最正确方案遭拒绝怎么办？C.病人的自主权是绝对的吗？首先需要确定的是病人是否有自主决策的能力〔年龄、精神状况〕，如果有，那么最终决定权在病人本人手中，不应为家属取代。如果没有，那么可由家属或其他代理人代为决定。问题A病人本人和家属意见两者不能统一时，遵从病人意见；病人没有能力决策时，家属拥有决策权；当有能力决策的病人和家属反对“最正确方案〞时，要搞清拒绝的真正理由，做出进一步解释，同时做好详细和完整的病案记录。问题B

病人的自主权不是绝对的。问题C案例4讨论：病人家属决定权与医生决定权(二)不伤害原那么thepricipleofnonmaleficence1.不伤害原那么的含义不伤害原那么，也可称有利无伤原那么。所谓不伤害，是指医务人员的医疗行为，其动机与结果均应该防止对病人的伤害。不伤害是对医疗行为的起码要求。医疗伤害分类

有意/无意可知/不可知可控/不可控责任/非责任伤害类型：

身体伤害心理伤害社会和经济伤害疼痛、不适、损伤或功能丧失操作的直接结果或副作用永久的或短期的社会地位的丧失〔羞辱、歧视〕处境为难失业经济能力的下降或丧失(三)公正原那么〔theprincipleofjustice〕3.在卫生领域，公正主要表达在人际交往公正和资源分配公正两个方面。人际交往公正指对病人平等对待、一视同仁。卫生资源分配包括宏观分配和微观分配。宏观分配要努力保证全体社会成员都能公平有效地享受根本医疗效劳。微观分配的标准：根据医学标准、社会价值标准、家庭角色标准、研究价值标准、余年寿命标准综合权衡。其中医学标准是最优先的标准。

案例有3位严重心脏病人正期待着心脏移植以挽救其生命：一位17岁，某市重点中学高二学生，市级三好学生；一位38岁，国家某机关处长；一位55岁，科技人员，过去对社会作出过较大奉献。某日，有一个供体，3人都可用，你认为，谁应先移植。钱决定？关系决定？本案涉及卫生资源分配中的公正、效用原那么(四)行善原那么(theprincipleofbeneficence)1.含义:为病人的利益施加好处积极:促进健康、增进幸福消极：减少或预防对病人的伤害2.行善原那么与人体实验三.应用原那么知情同意医疗最优化医疗保密生命价值(一)知情同意原那么1.概念

知情同意(informedconsent)也称知情许诺或承诺，临床上指在病人和医生之间，当对病人作出诊断或推荐一种治疗方案时，要求医务人员必须向病人提供包括疾病的性质、疾病的严重程度、治疗安排、预后情况等方面的真实、充分的信息，尤其是诊断方案的性质、作用、依据、损害、风险以及不可预见的意外等情况，使病人或其家属经过深思熟虑自主作出选择，并以相应的方式表达其接受或拒绝此种治疗方案的意愿和承诺，并在患者方明确承诺后才可最终确定和实施拟定的治疗方案。由来：人体实验〔1946?纽伦堡法典?〕知情同意的证明：效用/自主性知情同意的要素：信息的告知/信息的理解/自由的同意/同意的能力知情同意的例外：紧急情况例外/病人放弃例外/治疗特权例外2.知情同意权的主体知情同意权的主体主要是患者或患者的法定代理人、监护人以及患者的亲属。从法律上讲，精神正常的18周岁以上的成年患者，具有完全的民事行为能力，知情同意只能由其本人作出方为有效。对于丧失行为能力的患者、精神病患者或无民事行为能力的未成年人患者，其知情同意权应由其法定代理人或监护人或患者的亲属行使。对于16周岁以下的未成年人〔限制民事行为能力的人〕，可以进行与他的年龄、智力相适应的民事活动。3.知情同意的伦理条件“知情〞应该满足如下伦理条件：①提供信息的动机和目的完全是为了病人利益；②提供让病人作出决定的足够信息；③向病人作充分必要的说明和解释。病人在知情的根底上作出某种许诺或承诺即“同意〞应具备如下条件：①病人有自由选择的权利②病人有同意的合法权利③病人有充分的理解能力4.同意权的实施病人在充分理解医务人员提供的相关诊疗信息的根底上，并有能力作出自主、自愿的判断后，必须作出同意或不同意的决定，这种同意与不同意的决定权，即同意权在临床上的表现形式主要有三种：〔1〕语言表示〔2〕文字表示〔3〕行为表示5.知情同意运用的具体问题知情同意与特殊干预权医疗干预权，又称医生干预权，是在医学伦理原那么指导下，医生为病人利益或他人和社会利益，对病人自主权进行干预和限制，并由医生作出决定的一种医疗伦理行为，它主要适用于以下几种情况：①病人缺乏理智的决定，拒绝治疗会给病人带来严重后果的情况下；②讲真话会使心理承受能力差的病人造成沉重的精神压力，不得不隐瞒真相的情况下；③面对丧失或缺乏自主能力的急危病人，又联络不上其法定代理人的情况下；④为了他人、社会利益免受伤害，由医生决定对传染病病人隔离治疗，对少数精神病人实施约束的情况。知情同意中的代理人同意

A代理人同意是指某些病人由于缺乏作决定的自主能力，在涉及医疗判断、医疗方案的选择或决定时，在医务人员向病人及其代理人说明有关医疗的好处、危险性和可能发生的其他意外情况等信息之后，由代理人为病人作出同意或不同意这种治疗的决定B代理人同意的适用范围如下：①代理婴幼儿同意②代理智能障碍者同意③代理限制民事行为能力人的同意④代理正常成年病人的同意(二)医疗最优化原那么1.医疗最优化的含义它是指在临床实践中，诊疗方案的选择和实施追求以最小的代价获取最大效果的决策，也叫最正确方案原那么。医疗最优化原那么是行善原那么、不伤害原那么在临床工作中的具体应用。就临床医疗而言，最优化原那么是最普通，也是最根本的诊疗原那么。(三)医疗保密原那么1.医疗保密的含义医疗保密(medicalconfidentiality)通常是指医务人员在医疗中不向他人泄露能造成医疗不良后果的有关病人疾病的隐私。此概念的三层含义：一是“病人疾病的隐私〞：病人的个人生活、行为、生理和心理等隐私二是“不向他人泄露〞：治疗医生或小组之外的医生或人三是“医疗不良后果〞：泄露后会直接或间接损害患者的身心健康或人格尊严保密的例外2.医疗保密的伦理条件对病人隐私权的保护并不是无限制的、绝对的，恪守医疗保密必须满足以下几个伦理条件①医疗保密的实施必须以不伤害病人自身的健康与生命利益为前提。②医疗保密原那么的实施不伤害无辜者的利益。③恪守医疗保密原那么必须满足不损害社会利益的伦理条件。④遵循医疗保密原那么不能与现行法律相冲突。

案例

一位男性青年被检查出HIV抗体阳性，但他要求医生不要将此结果告诉他的女友，因为他要与女友结婚。3.医疗保密的内容医疗保密不仅指保守病人隐私和秘密，即为病人保密，而且也指在一些特定情况下不向病人漏露真实病情，即对病人保密。此外，还包括保守医务人员的秘密。

1．为病人保密

2．对病人保密

3．保守医务人员秘密(四)生命价值原那么1.生命价值原那么的含义生命价值原那么包括三个方面：第一，尊重人的生命，人的生命及其价值是至高无上的。第二，人的生命是质与量的统一。第三，尊重生命的价值，人的生命价值是人的生命内在价值与外在价值的统一，对人的需要的满足，是医学行为选择的主要伦理依据。2.医学以人类生命为根本研究对象，因此生命价值理论构成了医学伦理学的逻辑起点。3.关于生命的三个主要观点A、生命神圣观B、生命质量观C、生命的社会价值观A生命神圣观(1)生命神圣观生命神圣观产生的原因生命神圣观的历史意义A.从道德角度强化了医学的宗旨，对尊重和维护人的生命，明确医学是神圣的职业起到了重要作用。B.为医学伦理中道义论的形成开展奠定了思想根底。生命神圣观的局限性A.生命神圣论反映了一种朴素的生命情感，它缺乏人类成熟的理性根底。B.生命神圣观是一种抽象化的生命价值观，难于完全应对今天的医学活动。1.生命是人类道德的源泉生命+生活=人生人生1+人生2+人生3+人生…n=社会医学关涉到每个人人生的根本层面，医学道德是一类更为根本的道德。

补充敬畏生命是医学道德的情感根底医学：一种知识体系一种职业活动一种社会体制医学效劳于生命敬畏生命是医学道德的情感根底1915年9月的一天,史怀哲乘船沿着非洲奥戈维河逆流而上,去救助一位急症病人,正当他十分疲倦且沮丧时,一个新的词汇蓦然从脑海中闪现,那就是“敬畏生命〞。事后,他这样写道:“这是我从未听过或读过的新词,我立刻意识到,它带来一个能解决一直折磨我的问题的解答。过去那套只关心我们与其他人关系的价值系统是不完全的,所以会缺乏向善的原动力,只有立足于‘敬畏生命’这一观点,我们才能倾其所爱,与这个世界上的其他生命建立一种灵性的、人性的关系。〞〔AlbertSchweitzer1875-1965〕科技进步可能消解对生命的敬畏市场诱惑可能削弱对生命的敬畏产妇赵某和丈夫罗某是进城务工农民。某日临晨，赵开始在家分娩，不幸难产，胎儿脚、手先出，颈部以上被卡住了。罗四处凑了300多元钱后，用三轮车送妻子去诊所，可跑了四五家诊所大都说不能接生。经过长时间的拖延和颠簸，赵越来越危急。一诊所见状赶忙拨打了某大医院的急救。几分钟后，一辆急救车赶到了这个诊所。两名医生下车为产妇做了简单检查后，要罗准备好钱。当得知夫妇俩只有300多元时，其中一个医生突然说：“几百块钱够什么用，起码要3000元！〞

2.人类生命现象分类人类生命现象生命准生命健康亚健康疾病正常演进的准生命异常演进的准生命补充BirthZygote准生命时空生命时空Death

生命以连贯渐进、互动可逆的方式在生命时空中绵延，呈现健康—亚健康—疾病这三种状态。在生命的最后时段中，生命历程回落至准生命时空，最终走向Death点而结束。在人类生命的这一般历程中，准生命在生命过程中两个特殊阶段的正常演进模式已凸现：即作为生命“起飞〞〔逻辑起点〕和“返航〞〔逻辑终点〕的“航空港〞。生命的一般历程BirthZygoteDeath

准生命的异常演进模式有两类：模式I：生命进程由Zygote点出发，由准生命时空经Birth点进入生命时空。由于疾病或意外事故，演进过程偏离，于生命的最后时段之前由生命时空中落至准生命时空并在准生命时空中持续运行，如植物状态者。

模式II：生命进程由Zygote点出发，由准生命时空达Birth点，由于遗传或胎儿发育过程中的问题等原因没有能够进入生命时空，而一直滞留在准生命时空之中并持续运行，如无脑儿准生命异常演进模式B.生命质量观重视人的质量临床治疗中，生命质量标准可分为三个根本层次：第1等级:〔最低质量〕能满足病人生理及生存的最根本需要。第2等级:〔根本质量〕能从事一般劳动和一般工作，能料理自己的生活。第3等级:〔较高质量〕能发挥自己的聪明才智与特长，在智力、体力等方面能获得相应开展。(2)生命质量观人的生命是生物学生命和社会学生命的统一体。生命质量观是依据生物学生命的质量〔体能与智能〕来判断生命的价值。生命质量观是近代医学开展的产物。生命价值理论及其演变医学以人类生命为根本研究对象，因此生命价值理论构成了医学伦理学的逻辑起点。生命的三种属性：神圣属性、生物属性、社会属性对三大属性的不同侧重就够成了医学伦理学中的三种生命价值理论，它们各优缺点，当代医学的开展要求把三者结合起来才能较好地解决医学中的伦理问题。生命质量观的意义

生命质量标准当生命出现疾病进入临床治疗中，生命质量标准可分为三个根本层次：第一等级:〔最低质量〕能满足病人生理及生存的最根本需要。第二等级:〔根本质量〕能从事一般劳动和一般工作，能料理自己的生活。第三等级:〔较高质量〕能发挥自己的聪明才智与特长，在智力、体力等方面能获得相应开展。C.生命的社会价值观生命社会价值观是依据生命对社会所作奉献及其意义来判断生命价值的上下。从社会学生命的角度上看，人的生命价值取决于两个方面的因素，一是生命本身的潜在能力〔内在价值〕；二是生命对他人和社会的意义〔外在价值〕。〔张华救老农〕四.伦理原那么的普遍性和相对性伦理学相对主义：道德原那么仅适用于一定的文化和个人伦理学境遇主义：从实际出发作道德选择A、在道德生活的实践中，难免会出现交叉冲突的情况，即同一道德事件可采取两种或两种以上的行为，而每一种行为背后都有着某一道德原那么支撑。B、同一事件出现多种行为选择和多种道德评价，其原因在于支持其行为的道德原那么的相互交叉冲突、相互矛盾。案例讨论

案例讨论第二节护理伦理学的根本标准一.含义标准:规那么和标准护理道德标准:是指护理人员在具体护理活动中的道德行为准那么，是社会制定或认可的关于护理界具有社会效用的行为应该如何进行的非权利性标准。国内外主要医德根本标准文献*二.护理道德标准的根本内容1、热爱专业、立志献身2、一视同仁、平等待人3、刻苦钻研、履行责任4、言语谨慎、端庄可信5、互相尊重、待人宽容6、廉洁奉公、为社会尽义务三.医德标准的作用〔1〕医学道德体系的重要内容〔2〕进行医学道德评价的直接尺度〔3〕实施医院管理的重要机制〔4〕进行医德修养的主要内容0第三节护理伦理学根本范畴概念:是护理伦理原那么和标准的补充

网:护理道德纲和经纬线:原那么和标准范畴:纽结····················内容:权利和义务情感与良心审慎与保密荣誉与幸福一、护理道德范畴的内容1、权利

(1)权利含义----其一是指法律上的权利，即公民或法人依法行使的权利和享有的利益。其二是泛指社会团体规定享受的利益和允许行使的权利。护理道德范畴中的权利，是指病人和医护人员的权利。2、义务(1)义务的含义----是法律和道德上应尽的责任道德范畴的义务----是指人们按内心信念自觉地履行社会职责。其履行义务的优劣，是衡量一个人道德水平上下的尺度。医护人员有其应尽的医德义务，作为病人当然也有自己应该承担的义务。(2)义务的作用1〕道德义务能使护理人员明确效劳方向，端正效劳态度，爱业敬业。2〕自觉履行义务，可以增强职业责任感。3〕道德义务能帮助护理人员正确处理公私关系。4〕道德义务能使护理人员道德境界不断升华。3、良心〔1〕良心的含义良心----是指人们对是非、善恶、荣辱、美丑的内心深刻认识和感觉，是对所负道德责任的内心感知和行为的自我评价与自我意识。护理人员的良心，是护理人员在对病人和社会的关系上，对自己的职业行为上负有的道德责任感和自我评价能力，是一定的道德观念、情感、意志和信念在个人意识中的统一。〔2〕良心的内容1、以护理道德根本原那么作为自我评价的依据。2、道德良心要求护理人员在任何情况下都要忠实于病人。3、道德良心要求护理人员要热爱本职工作，忠于护理事业，具有为事业献身的精神。4、道德良心要求护理人员要忠于社会。〔3〕良心的作用1〕自我选择的作用2〕自我监督的作用3〕自我评价的作用4、情感〔1〕情感的含义情感----是人们内心世界的自然流露，是人们对客观事物和周围人群的喜怒哀乐的外在表现，也就是人们对客观事物产生的内心体验。护理道德情感----是护理人员在护理实践活动中对自己所履行的护理道德义务行为的一种爱憎或好恶的情绪和态度。〔2〕道德情感的特点1、道德情感具有职业特殊性2、道德情感具有理智性3、道德情感具有纯洁性〔3〕情感的内容1〕同情感2〕责任感3〕真诚感4〕事业感〔4〕道德情感的作用1〕高尚的道德情感有利于病人康复2〕高尚的道德情感，有利于护理人员自身素质的提高。5、审慎〔1〕审慎的含义审慎----即周密而谨慎。护理道德的审慎----指护理人员在医疗护理行为前的周密思考与行为过程的谨慎、认真、细心的一种道德作风。

〔2〕审慎的内容1〕护理诊断、护理措施要审慎2〕护理实践的各个环节要审慎3〕护理语言要审慎〔3〕审慎的作用1〕审慎有助于防止医疗过失和医疗事故的发生。2〕审慎有助于一丝不苟作风的养成和护理道德水平的提高。6、荣誉〔1〕荣誉的含义荣誉----是对道德行为的社会价值所做出的客观评价和主观意向。护理人员的荣誉----指为病人身心健康奉献自己智慧和力量并得到社会的公认和赞扬，个人也得到良心上的满足和自我内心的欣慰。〔2〕荣誉的内容1〕荣誉同义务是一致的2〕个人荣誉与集体荣誉是统一的〔3〕荣誉的作用1〕荣誉是鼓励护理人员不断进取的精神力量2〕荣誉对护理人员的行为起着社会评价的作用7、幸福〔1〕幸福的含义幸福----是指人们在物质生活和精神生活中，由于感觉和理解到目标、理想的实现而的得到的精神上的满足。护理人员的幸福----是指在为人民健康效劳的过程中，以自己亲勤劳动，实现从事护理事业的人生价值而感到的精神上的满足。〔2〕护理人员幸福观的内容1〕幸福应是物质生活与精神生活的统一。2〕个人幸福与集体幸福的统一3〕幸福是创造与享受的统一〔3〕幸福观的作用1〕护理人员树立正确的幸福观，理解苦与乐的辨证关系。2〕护理人员树立正确的幸