2025年医疗保健保险理赔服务协议

2025年医疗保健保险理赔服务协议合同/协议编号：____________

甲方（以下简称“甲方”）与乙方（以下简称“乙方”）本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，为明确双方在2025年医疗保健保险理赔服务中的权利义务，经友好协商，达成如下协议：

一、合同目的

本协议旨在明确甲方在2025年度内，通过乙方提供的医疗保健保险理赔服务，保障甲方及其被保险人的合法权益，提高医疗保健服务的质量和效率。

二、签订背景

鉴于甲方在医疗保健领域拥有丰富的经验，乙方在保险理赔服务领域具备专业能力，双方经充分沟通，决定共同合作，为甲方及其被保险人提供优质的医疗保健保险理赔服务。

三、协议内容

本协议未尽事宜，双方可另行协商解决。本协议自双方签字之日起生效，有效期为一年。如一方需要继续履行本协议，应提前一个月向对方提出续签申请，经双方协商一致，可续签本协议。

主要条款内容：

一、服务内容

1.1乙方承诺为甲方提供全面的医疗保健保险理赔服务，包括但不限于以下内容：

（1）受理甲方的理赔申请；

（2）对甲方的理赔资料进行审核；

（3）对符合理赔条件的案件进行赔付；

（4）协助甲方处理理赔过程中遇到的问题；

（5）提供相关的咨询服务。

二、服务质量标准

2.1乙方应确保其提供的理赔服务符合以下质量标准：

（1）在规定的时间内完成理赔审核；

（2）保证理赔决策的准确性；

（3）确保理赔信息的保密性；

（4）提供高效、便捷的理赔服务。

三、价格支付

3.1本协议的价格支付方式如下：

（1）甲方应按约定的比例支付乙方服务费用；

（2）服务费用按月结算，甲方应在每月结算日前支付上月服务费用；

（3）如因乙方原因导致理赔服务质量不达标，甲方有权要求乙方退还相应费用。

四、保密条款

4.1双方对本协议内容以及在本协议履行过程中所知悉的对方商业秘密负有保密义务，未经对方同意，不得向任何第三方泄露。

五、违约责任

5.1任何一方违反本协议的约定，应承担以下违约责任：

（1）乙方未按约定提供服务的，应向甲方支付违约金；

（2）甲方未按约定支付费用的，应向乙方支付滞纳金；

（3）任何一方违反保密条款的，应承担相应的法律责任。

六、争议解决

6.1双方在履行本协议过程中发生的争议，应首先通过友好协商解决。协商不成的，任何一方均有权将争议提交至有管辖权的人民法院诉讼解决。

七、协议变更与解除

7.1本协议的变更与解除，需经双方协商一致，并以书面形式签订补充协议。

7.2在以下情况下，任何一方有权解除本协议：

（1）一方违反本协议，经另一方催告后仍不改正；

（2）因不可抗力导致本协议无法履行；

（3）法律法规或政策变动，导致本协议无法继续履行。

八、其他

8.1本协议未尽事宜，由双方另行协商解决。

8.2本协议一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。

双方权利与义务详细说明：

一、甲方权利与义务

1.1甲方权利：

（1）享有乙方提供的医疗保健保险理赔服务的权利；

（2）对乙方提供的理赔服务进行监督和评价的权利；

（3）在乙方未能履行本协议约定的义务时，有权要求乙方承担违约责任；

（4）在乙方违反保密条款时，有权要求乙方承担法律责任。

1.2甲方义务：

（1）按照约定的比例支付乙方服务费用；

（2）提供真实、完整的理赔资料，并对资料的真实性负责；

（3）配合乙方进行理赔审核和调查；

（4）在乙方提供咨询服务时，给予必要的协助和配合；

（5）在乙方提出合理要求时，提供必要的内部信息和数据。

二、乙方权利与义务

2.1乙方权利：

（1）根据本协议约定，收取甲方支付的服务费用；

（2）在甲方提供完整理赔资料的情况下，有权进行理赔审核和赔付；

（3）在甲方违反本协议约定时，有权要求甲方承担违约责任；

（4）在甲方违反保密条款时，有权要求甲方承担法律责任。

2.2乙方义务：

（1）按照约定的服务内容和质量标准，为甲方提供医疗保健保险理赔服务；

（2）在规定的时间内完成理赔审核，确保理赔决策的准确性；

（3）对甲方的理赔资料和相关信息予以保密；

（4）在理赔过程中，及时与甲方沟通，解决问题；

（5）对甲方提出的合理建议和意见给予关注，并适时改进服务质量。

三、合作方式

3.1双方应建立有效的沟通机制，确保在合同执行过程中能够及时交流信息，解决可能出现的问题。

3.2甲方应在每月结算日前向乙方提交上月的理赔资料和费用支付申请；

3.3乙方应在收到甲方提交的资料后，按照约定的时限完成理赔审核和赔付；

3.4双方应定期召开会议，对理赔服务情况进行总结和评估，共同探讨改进措施；

3.5双方应共同遵守国家相关法律法规，确保理赔服务的合法合规。

四、合同执行过程中的权利与义务

4.1甲方有权要求乙方在规定的时间内完成理赔审核，并对乙方未能按时完成审核的行为提出异议；

4.2乙方有权要求甲方提供真实、完整的理赔资料，并在甲方提供资料后进行审核；

4.3甲方有权要求乙方对理赔过程中的疑问进行解答，乙方应在合理的时间内予以回复；

4.4乙方有权对甲方的理赔资料进行必要的调查，以核实理赔的真实性；

4.5双方应共同遵守合同约定，在合同执行过程中，如有任何变更或补充，应书面通知对方。

合同有效期限、变更、终止等条件详细说明：

一、合同有效期限

1.1本协议自双方签字之日起生效，有效期为一年。

1.2本协议期满后，如双方无异议，可协商一致续签本协议。

二、合同的变更

2.1本协议的变更需经双方协商一致，并以书面形式签订补充协议。

2.2任何一方提出变更本协议内容的，应提前三十日书面通知对方，经双方协商一致后，方可生效。

三、合同的解除

3.1在以下情况下，任何一方有权解除本协议：

（1）一方严重违反本协议约定，经另一方催告后仍不改正；

（2）因不可抗力导致本协议无法履行；

（3）法律法规或政策变动，导致本协议无法继续履行；

（4）双方协商一致解除本协议。

四、合同终止

4.1本协议期满或解除后，双方应按照约定进行结算，并互相返还已支付的费用。

4.2本协议终止后，双方应继续履行保密义务，直至相关保密信息不再具有商业价值。

五、争议解决机制

5.1双方在履行本协议过程中发生的争议，应首先通过友好协商解决。

5.2协商不成的，任何一方均有权将争议提交至有管辖权的人民法院诉讼解决。

六、法律适用和管辖法院

6.1本协议的签订、效力、解释、履行和争议解决均适用中华人民共和国法律。

6.2双方因履行本协议发生的争议，应提交至中华人民共和国【具体城市】人民法院管辖。

七、合同效力

7.1本协议自双方签字之日起生效，对双方具有法律约束力。

7.2本协议的任何部分无效，不影响其他部分的效力。

7.3本协议的补充协议、附件均为本协议的组成部分，与本协议具有同等法律效力。

法律名词及解释：

法律名词及解释：

1.**合同**：指平等主体之间设立、变更、终止民事权利义务关系的协议。在本协议中，指甲方与乙方之间就医疗保健保险理赔服务达成的协议。

2.**保密义务**：指合同当事人对于在合同履行过程中知悉的对方商业秘密、技术秘密或者其他应当保密的信息，负有不得向任何第三方泄露的义务。

3.**违约责任**：指合同当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定时，应当承担的法律责任。

4.**不可抗力**：指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况，如自然灾害、战争等，导致合同无法履行。

5.**争议解决**：指合同当事人之间就合同履行过程中发生的纠纷，通过协商、调解、仲裁或诉讼等方式解决。

6.**法律适用**：指合同纠纷的解决应适用哪国法律。

7.**管辖法院**：指对合同纠纷案件具有管辖权的法院。

8.**有效期限**：指合同的有效时间范围。

9.**变更**：指对合同内容的修改或补充。

10.**解除**：指合同当事人一方或者双方终止合同效力。

11.**诉讼解决**：指通过诉讼程序解决合同纠纷。

12.**补充协议**：指在原合同基础上，双方就某些事项达成的新协议。

13.**附件**：指作为合同组成部分的，与合同内容相关的文件或资料。

14.**商业秘密**：指不为公众所知悉、能为权利人带来经济利益、具有实用性并经权利人采取保密措施的技术信息和经营信息。

15.**技术秘密**：指不为公众所知悉、具有实用性和经济价值，并且采取了保密措施的技术信息。

相关问题、注意事项及解决办法：

1.**问题**：甲方提供的理赔资料不完整或不符合要求。

**注意事项**：甲方在提交理赔资料时应确保其完整性和准确性。

**解决办法**：乙方应及时通知甲方补充或更正资料，并在收到完整资料后尽快进行处理。

2.**问题**：乙方在理赔审核过程中发现虚假理赔信息。

**注意事项**：乙方应严格审核理赔资料，防止虚假理赔。

**解决办法**：乙方有权对涉嫌虚假理赔的案件进行调查，并在确认后拒绝赔付，并报告相关部门。

3.**问题**：双方在服务费用支付上产生分歧。

**注意事项**：双方应在合同中明确服务费用的计算方式和支付时间。

**解决办法**：双方应按照合同约定支付费用，如发生分歧，可通过协商或仲裁解决。

4.**问题**：合同履行过程中发生不可抗力事件。

**注意事项**：双方应密切关注可能影响合同履行的不可抗力事件。

**解决办法**：双方应按照《中华人民共和国合同法》相关规定处理，如合同无法履行，可协商解除合同。

5.**问题**：合同履行过程中出现争议。

**注意事项**：双方应本着友好协商的原则解决争议。

**解决办法**：首先通过友好协商解决，协商不成可提交仲裁或诉讼。

6.**问题**：合同解除后，双方未能及时进行结算。

**注意事项**：合同解除后，双方应尽快进行结算。

**解决办法**：双方应在合同解除后十五日内完成结算，如有争议，可协商解决。

7.**问题**：保密信息泄露。

**注意事项**：双方应严格遵守保密义务，确保保密信息的安全。

**解决办法**：一旦发现保密信息泄露，双方应立即采取措施，防止信息进一步泄露，并报告相关部门。

8.**问题**：合同履行过程中，法律法规发生变化。

**注意事项**：双方应关注相关法律法规的变化。

**解决办法**：如法律法规发生变化，双方应协商调整合同内容，确保合同的合法有效性。

本合同/协议适用场景：

1.医疗保健保险服务提供商与医疗机构合作，提供理赔服务。

2.企业或个人购买医疗保健保险，需要第三方机构提供理赔服务。

3.医疗保险公司的内部理赔流程外包给专业理赔服务公司。

4.保险公司与医疗保健机构合作，共同为被保险人提供理赔服务。

5.医疗保健保险产品销售过程中，需要明确理赔服务的条款和责任。

6.医疗保健保险理赔服务公司的业务拓展，与新的客户或合作伙伴签订协议。

7.医疗保健保险理赔服务流程的标准化和规范化，确保服务质量。

8.医疗保健保险理赔服务的质量控制，确保客户满意度。

9.医疗保健保险理赔服务合同的签订与履行，明确双方的权利和义务。

10.医疗保健保险理赔服务纠纷的处理，通过合同约定解决争议。

11.医疗保健保险理赔服务的市场推广，通过合同规范服务内容和服务标准。

12.医疗保健保险理赔服务与医疗技术、医疗服务相结合的场景。

13.医疗保健保险理赔服务与其他保险产品相结合的场景。

14.医疗保健保险理赔服务的国际业务合作，涉及不同国家和地区的法律适用。

15.医疗保健保险理赔服务的数字化转型，涉及信息技术和数据安全的合同制定。

所需附件列表：

1.**服务协议附件**：

-理赔服务明细表

-服务费用清单

-服务质量标准说明

2.**双方资质证明附件**：

-甲方营业执照副本

-乙方营业执照副本

-双方合法经营证明

3.**保密信息清单附件**：

-甲方保密信息清单

-乙方保密信息清单

4.**理赔流程及规范附件**：

-理赔申请流程图

-理赔审核标准

-理赔赔付流程

5.**费用支付及结算附件**：

-费用支付方式说明

-费用结算流程图

6.**争议解决机制附件**：

-争议解决流程图

-争议解决规则说明

7.**合同变更及解除附件**：

-合同变更申请书

-合同解除通知书

8.**法律法规及政策依据附件**：

-相关法律法规文本

-政策文件及通知

9.**技术规范及标准附件**：

-理赔系统操作手册

-数据安全及隐私保护规范

10.**其他相关附件**：

-双方协商一致认为需要附加的其他文件或资料。

双方签字、盖章位置及日期：

1.**甲方签字、盖章位置及日期**：

-甲方代表签字：______________