导引导管和导引导丝的选择及操作

导引导管和导引导丝的选择及操作一导引导管（一）导引导管的结构及性能参数1.结构分为四段、三层。（1）四段超软的X线可是头端（安全区）柔软的同轴段（柔软区、传送区）中等硬度的抗折段（支撑区）牢固的扭控段（扭控区、推送区）（2）三层外层：特殊的聚乙烯塑料材料。决定导管的形状、硬度和与血管内膜的摩擦力；中层：12~16根钢丝编织而成，使导管腔不会塌陷，抗折断并传送扭力。内层：尼龙PTEE涂层2.性能参数支持力、顺应性、内径大小、扭控性以及抗折性（安全性）。（二）导引导管的类型按形态：Judkins、Amplatz、Multipurpose、Voda、QWave、XB、EBU和UBS；按大小：5F、6F、7F、8F。按结构：短头、带侧孔、大腔。导引导管用途JL绝大多数LCAFemoralLeftFL绝大多数LCAVodaLeftBSC靠在壁上，LCA扭曲、成角、闭塞XBCordis靠在壁上，LCA扭曲、成角、闭塞EBUMedtronic靠在壁上，LCA扭曲、成角、闭塞AmplatzLeftAL多用途，适用于高位开口、偏前壁或成角的RCA、有难度的LCA、SVGJR绝大多数RCA及SVGFR绝大多数RCAVodaRightVRRCA开口成角、近段长、扭曲，开口垂直向上的搭向LCA的SVGAmplatzR开口向下的RCA、SVGMP开口向下、水平，血管近段长的RCA、搭向LCA的SVGSones开口向下、水平，血管近段长的RCA、搭向LCA的SVGHockeyStick专用于开口向上、水平，血管近段长的RCALeftCoronaryBypass开口向上的搭向LCA的SVG。RCA开口在左前窦壁RightCoronaryBypass开口水平的搭向LCA的SVG，不适于开口向下的搭向RCA的SVGElGamelBypass不常用，专用于开口向上、水平的RCA或搭向LCA的SVG，可随意成形IMA专用于内乳动脉Castillo类似于AmplatzLeft，但弯度较大Radial专用于桡动脉途径，适合左、右冠状动脉（三）不同形态导引导管简介（1）Judkinsleft(JL)（图4-7）JL4导引导管的设计基于同样型号的造影导管它适用于左冠脉开口、升主动脉及主动脉弓在同一平面的情况。对于左冠脉开口起源正常、开主动脉正常（没有增宽/狭窄）的情况，大多数JL4导引导管能顺利到位，其第二弯曲抵在左冠脉开口的对侧主动脉壁级上，可以提供“点状”被动支持力。（2）ExtraBackup（XB）/XBLAD：XB导引导管其实是在JL基础上进行了改进一是头端改为直线形能够更好地与左冠脉开口同轴；二是第二弯曲与左冠脉开口对侧的主动脉壁的贴合短更长，能够较JL提供更强的被动支传力。对于同一左冠脉，选择XB导引导管时，其型号号分比JL4引导管小0.5，例如XB4相当于JL4.5。（3）JukinsRight（JR）：JR导引导管的设计基于同样型号的造影导管，对于右冠开口起源正常、升主动脉正常（没有增宽/狭窄）的情况，大多数JR4导引导管能顺利到位，到位后第二弯曲不与主动脉壁接触，因此不能提供良好的被动支持力，其支持力仅仅来源于导引导管本身的结构。（4）XBRCA/XBR相对于JR导引导管，XBRCA/XBR导引导管的第二弯曲能与右冠开口对侧主动脉壁贴合更紧密，能够提供很好的被动支持力。与XBRCA相比，XBR的头端是直线型的，没有明显的第一弯曲，在提供强大的被动支持力的同时，还可以进行深插以提供更好的主动支持力。（5）AmplatzLeft（AL）AL是最常用的Amplatz导引导管，适用于正常的主动脉情况，也用于冠脉开口起源异常的情况。AL的第二弯曲整个与主动脉根部（冠状窦和对侧壁）贴合，能够提供较强的支持力（多点支持）。AL1通常应用于正常的RCA，AL2通常应用于正常的LCA。（6）AmplatzRight（AR）AR的第二弯曲比AL小，这种小的第二弯曲会限制器械的顺利通过，例如过长支架；同时因为第二弯曲比较小，不能提供较强的被动支持力。因此AR仅应用于RCA开口呈“牧羊钩”状情况，大多数情况下，AL1/0.75可满足RCA的需求。（7）Multipurpose相对于Judkins导引导管，多用途导引导管没有固定的第一弯曲，其直形的头端近侧有两个侧孔。它主要适用于冠脉开口向下的情况，可用于左冠状动脉、右冠状动脉和左室。（8）IMAIMA是专门设计用于内乳动脉的导引导管，其头端的特殊形状可以使其与内乳动脉很好的契合。但也因为形态特殊，其不能用于IMA开口有病变的情况，而临床上JR导引导管亦可满足大多数情况下病变的需要。（9）LCB/RCB专门设计用于SVG桥血管病变的导引导管。临床上行SVG搭桥的冠心病患者，SVG-主动脉吻合口一般高于正常左右冠开口，因此LCB/RCB的传导段一般较短。而临床上对于SVG病变，多数情况下小一号的JR导引导管亦能满足要求，例如RCA需要JR4.0造影导管，对于SVG选择JR3.5是合适的。（四）导引导管的选择导引导管的选择要求造影显示同轴性好、支持力好及冠脉内压力好，基本选择原则应依据冠脉开口的解剖特点、升主动脉根部大小以及冠脉血管大小、部位。1.前降支在大多数病例选择JL4.0导引导管。如左主干开口较高或主动脉根部较小，可用JL3.5导引导管。如果左主干较短，短头的导引导管可以提供较好同轴性选择。可以在蜘蛛位或后前位得到证实。对于LAD扭曲、钙化或闭塞病变等使操作导引导管困难的病例，应选择Amplatz、Voda、XB或EBU等支持强的导引导管，Amplatz导引导管的第二弯曲可抵在主动脉窦。而Voda、XB、EBU导引导管的第二弯可抵在主动脉对侧壁上，提供较强的支持。2.左回旋支回旋支血管成形术有时会因其内在的弯曲造成导丝以及球囊通过困难。一旦进入左主干，轻柔地顺时针旋转JL4导引导管可以获得稳定的同轴向插入。当主动脉根部扩张或JL4导引导管头部指向前方时，选择JL5是可行的。对于成锐角或开口位置较靠下的回旋支，可考虑使用AL导管。当近端血管扭曲、CTO或远端靶血管存在病变时，Amplatz导管也能够为球囊通过病变提供附加的支持力。如果Amplatz导管插入过深，应将其部分撤出以免损伤血管。必须小心地将Amplatz导管从冠脉中撤出，以类似Judkins导管的方式简单地撤出将会导致导管头进一步指向血管。因此为了撤出Amplatz导管，不能直接上提导管，首先要旋转深坐导管，使导管头离开开口后上提导管，以免损伤冠脉开口。3.右冠状动脉右冠解剖变异较大，因此右冠较左冠难以达到，而且右冠开口病变多见，如导管操作不当可直接造成开口的撕裂，因此选择指引导管应更加谨慎。对于水平方向的RCA以及大部分近端病变，JR4导引导管就能满足要求。当开口朝上呈牧羊钩状，JR4的管尖与右冠不能同轴，导丝和球囊或是受阻或是根本不能通过钩状近端，因此需要附加支持力，应考虑应用AmplatzLeft导管或Hockey-stick。4.冠脉起源异常左冠开口于右冠或右冠窦是常见的冠脉畸形，选用JR4或Amplatz导引导管常可获得成功。另一常见的冠脉畸形是右冠起源于左冠状窦，可用AL导引导管。如果常规导引导管不能发现右冠开口，不可盲目、重复操作，应进行升主动脉造影或复习左冠造影影像，这样有助于发现冠脉开口。目前对于左冠起源于左冠状窦前壁或无冠窦的冠脉畸形尚无适当的导引导管可选择，尤其是对于合并升主动脉扩张的病例，难度将更大。5.静脉移植桥右冠脉的静脉桥往往起源于主动脉根部上方2~3cm的前壁，开口多向下，用多用途或Amplatz导管就可很好的到达。LAD和回旋支的静脉桥往往起源于有关静脉桥的上侧方，需要用JR4，也可选用ElGamal、LeftCoronaryBypass、Hockey-stick或Amplatz导管。静脉桥血管的导引导管选择常凭经验，通常难以预料哪一种适用，要不断使用不同的导管以找到理想的与静脉桥开口同轴性好的导引导管。在试用前，可先进行升主动脉造影以帮助寻找静脉桥的开口。6.内乳动脉内乳动脉开口如无明显成角，可用JR4导引导管到达，如果开口明显成角可应用专用的内乳动脉导管。（五）特殊情况的选择原则在选取指引导管时应综合考虑多方面的因素，不能一味追求小外径、大内腔的导引导管，应尽量选择总体综合性能较好的导引导管，以保障手术的顺利完成。就目前国内应用的多种器械而言，6F的指引导管基本能满足常规冠脉介入的要求。1.需要更大的导引导管支持力导管本身具有的支持力（被动支持力）而言，导引导管直径越大其支持力越强，一般做CTO或钙化、扭曲病变，需要支持力较好的传送系统，因此尽量使用7Fd的导引导管。根据不同的血管形状，可以深插6F导引导管进入冠脉获取更大的支持力（主动支持），这时通过深插导引导管获取的主动支持力可能会明显大于导管本身所提供的被动支持力。深插时，一定要注意血管走形、直径及导引导管的形状和直径，较直的导引导管（如短头、改良形状）和较细的导引导管便于深插和减小对冠脉的损伤，常选择6F或7F导引导管。2.当引入的介入器械外径较大时目前市面上的常用的球囊和支架基本可以通过7F导引导管，但老型号支架以及直径大于3.5mm的球囊预装支架可能通过7F导引导管困难。当应用老型号支架或3.5mm直径以上的支架，尤其是手捏于球囊上的裸支架时，应考虑应用8F导管。旋磨时，直径≤1.5mm的旋头可用6F的导管，直径≤2.0mm的旋头可用7F导引导管，较大的旋头仍需应用8F导引导管。3.多套介入器械通过导引导管时分叉病变需要双导丝、可能需要双球囊操作时，两个较细的球囊可以在6F导引导管内勉强完成操作，但阻力较大，进入的双导丝易缠绕且不易进行准确的压力监测，可考虑使用7F的导引导管。当两个支架同时放入时，应考虑应用8F或9F导引导管；现在临床应用的合抱双球囊预装支架也需要应用8F导引导管，当三导丝同时进入时也应考虑直径较大的指引导管。4.冠脉起始段直径与指引导管直径的选择冠脉开口较细或有轻度斑块存在，选择直径较细的导引导管不会影响冠脉血流。注意导管不宜误插，操作轻柔。较大直径（7F、8F）的导引导管可能导致冠脉血流受影响或损伤冠脉开口。选择较大直径导引导管时，通常可选择带有侧孔的导引导管。有侧孔的导引导管并降低冠脉损伤的风险；侧孔的流量有限。血压正常的情况下侧孔（一般为两个）100~150ml/min的流量可以满足右冠装动脉的需要，但不能满足左冠状动脉的需要；侧孔的存在，即使有较好的压力图形，也可能掩盖心肌灌注不足的情形。所以在选择指引导管时直径大小的选择和侧孔有无的选择方面应以直径选择为主。既能减少冠脉开口损伤的风险，更能有效地避免对冠脉血流的影响。二导引导丝（一）导引导丝的结构及性能结构分为三部分：柔软尖端（softtip）、连接尖端与轴心杆中间段（solderjoint）以及近端推送杆段。中心钢丝贯穿的粗细和变细阶段的长短、方式决定了导丝的支持力、推送力和柔软度。中心钢丝越粗，末端锥形变细越短，导丝支持力、推送性越好，但柔软性差；中心钢丝越细长，导丝支持力、推送力差，但越柔软。各部分独特的设计和用料决定了它的调节力、通过力、头端的柔软性以及对后续器械的推送力、支持力。1.尖端设计1）柔软螺旋头的设计轴心头端未达到弹簧圈帽端，靠一细钢丝连接，如ACS系列的FloppyII，BMW、BHW等，因其柔软，适合于扭曲病变，对血管损伤小，但调节力和通过性较差，不适合通过闭塞性病变。2）轴心直达弹簧圈帽端的螺旋头设计ACS的Travers、ExtraSupport和CrossIT，Cordis的Stablizer、Wizdom和ATW系列，Boston的尖端硅油涂层的Trooper系列和ChoICE系列。因其一根轴心至帽端的设计改进了导丝尖端操纵性能即调节能力，适合于扭曲、成角和经支架网孔传入边支的操作。3）金属轴心多聚酯包裹及超滑涂层的尖端设计Boston公司的PT系列导丝（ChoICEPT系列以及PTGraphix系列），Cordis公司的Shinobi、Terumo公司的CrossNT。该系列导丝尖端为超滑尼龙头，通过性好，适合于钙化、长段扭曲闭塞病变。2.中间段的设计1）中心轴直径不同导致导丝的传送强度不同ACS的导丝远段的柔软度依次为Floppy、Travers、Intermediate和Standard；Cordis公司的Stablizer及Wisdom系列中心轴直径分别为0.0085inch和0.0070inch，前者的传送能力较强。2）中间轴渐变形式不同决定导丝通过扭曲病变的能力和操控性不同。Cordis公司的Stablizer、Wisdom系列为锥形渐变，推送力的传导较为均匀，较ACS公司导丝的阶梯式渐变更易通过扭曲和成角的血管病变。3）减少中间段摩擦力的方式直接导丝的通过能力，一种是金属丝缠绕以点状接触血管内膜的方式减少摩擦力，如ACS的HiTorque系列以及涂有硅油的Boston的Tropper系列；另一种是以多聚酯加亲水涂层的方式减少摩擦力，如Boston的PT系列，目前各个公司均犹类似的产品，如Cordis公司的Stablizer、Wizdom和ATW系列；ACS的BMW、BHW；Boston的Luge导丝；4）中间段与两端的连接方式决定导丝的综合性能，如Cordis和Boston的导丝为一根整体轴心设计，其操控性和通过性优于ACS和Medtronic的多点焊接的导丝；3.近端推送段设计目前多采用0.0135~0.0140英寸金属材料，材料不同，推送杆的硬度也不同。Boston的PT系列的该部分易变性，推送力差。4.导引导丝性能（1）导丝的调节能力即扭控性，指操作者旋转导丝近端，导丝远端随之扭动的能力，其反映导丝尖端的操控性，主要取决于导丝尖端和中心钢丝结构。（2）导丝的柔软性主要取决于导丝的直径、尖端结构以及连接段变细长短；（3）导丝的推送力即导丝通过病变的能力，取决于导丝中心钢丝硬度及中间细段方式，中心钢丝越粗、变细段越平缓、成锥形，其推送性越强。柔软、推送力差的导丝操作较安全，因导丝头运动容易受阻，不易穿孔，因此在操作导丝时切忌快速用力推送导丝，尤其在做完全闭塞或高度狭窄病变时，应耐心]轻柔转动导丝尖端，寻找真腔。（4）导丝的支持力导丝体部的硬度，与中心钢丝直径、材料有关。（二）导丝的选择1）不同系列导丝的性能以及使用范围详情。常用导丝的性能对照名称外接长度cm不透长度mm尖端硬度调节力支持力ACSHiTorqueFloppyII软中弱Traversa软强中Balance有175，30030，30软强中Intermediate中强中Standard硬强强ExtraSport软强很强CordisStablizerSupersoft软强中Soft有中强强Plus180，30030，25中强很强WizdomSupersoft软强弱Soft无中强中Shinobi硬强强BSCChoICEFloppy软中弱Intermediate中强中Standard硬强中ChoICEPTFloppy软中弱Intermediate无182.30030中中Standard硬中ExtraSport35软很强PTGraphixFloppy软Intermediate30中Standard硬TrooperFloppy软中Intermediate中强Standard硬强在了解不同导丝的结构、性能后，我们巳清醒地认识到完美的导终是不存在的，因为灵活性的增加就会降低调节力，尖端支持力的增加就会减少灵活性。因此在选择导丝时不仅要考虑它的调节力、可视性、灵活性以及对前向装置的支持力等综合性能．也应依据病历特点选择某一性能更突出的导丝。尽管较大的导丝（0.016英寸～0.018英寸）增加了可操纵性．可以使得扭曲的冠脉段变得较直。而且提供了更好的支持力，但它们大部分已经被特殊的0．014英寸的导丝所替代。导丝头要么是制作成J型，要么是直的且需要塑形，由于不同的血管直径、病变部优特点决定了导丝尖端的塑形。因此目前J形尖端导丝已基本被淘汰。大部分导丝有短的（2～3cm）或长的（25－40cm）不透射线的头。尽管它们操作起来没有不同但都有各自不同的优缺点。长的不透射线的头在导引导管及靶血管中都能见得到、然而导丝的这种不透射线性经常影响管腔形态细节的正确评价，如管腔内充盈缺损或夹层。尤其是在小血管中．而且如果这种不透射线性导丝存在，大部分的数字QCA不能计算管腔直径．由于这些限制，不建议使用带有长的不透射线性的头的导丝．导引导丝的许多传统长度为180～195cm。当交换整支球囊时（OTW球囊），需长度交换导丝有270cm，300cm，400cm或延展导丝。表16-6Hi-Torque系列（Guidant）名称特征使用范围Hi-Torque系列FloppyII柔软不锈钢轴心柔软缠绕头端通用，轻度支持力FloppyExtraSupport支持力较好的不锈钢轴心软头通用，中度支持力Hi-Torque系列BalancedMiddleWeight柔软缠绕头端操纵性，稳定性能较好的镍制轴心，中等支持，亲水涂层通用，中等支持BalancedheavyWeight柔软缠绕头端，操纵性、稳定性能较好的镍制轴心．加强轨迹支持，亲水涂层提供轨迹支持Hi-Torque系列Traverse软的轴心至尖端的设计，寻迹性好的过度区亲水涂层扭曲成分叉锐角Intermediate轴心至尖端的设计，柔软不锈钢轴心，中软缠绕头端边支保护Standard轴心至尖端的设计、柔软不锈钢轴心，标准缠绕头端支架，近期闭塞ExtraSupport轴心至尖端的设计，超支持的不锈钢轴心提供超支持Hi-Torque系列AllStar轴心至尖端的设计，超支持的不锈钢轴心，超滑特福龙外套轨迹支持好IronMan极超支持的不锈钢轴心，软头超轨迹支持Hi-TorqueCrossItXT系列100，200，300，400独一无二的锥形尖端，亲水涂层，增加尖端的通过性闭塞病变表16-7ChoICE、PT、Tropper系列（BostonScientificScimed）ChoICE系列Floppy中段亲水涂层，多聚酯外套、缠绕螺旋柔软尖端通用型，扭曲血管Intermediate中段亲水涂层，多聚酯外套，缠绕螺旋中软尖端加强推进力Standard中段亲水涂层，多聚酯外套，缠绕螺旋柔软尖端完全闭塞病变ExtraSupport中段亲水涂层，多聚酯外套，缠绕螺旋尖端，超轨迹支持力为植入支架提供较强支持Luge中段亲水涂层，多聚酯外套，缠绕螺旋尖端，中等支持植入支架PT系列ChoICEPT高通过性的尼龙尖端，改善远段推送力的亲水涂层多聚酯外套，35cm可视段通用型，严重扭曲和狭窄病变PTGraphic高通过性的尼龙尖端，改善远段推送力亲水涂层多聚酯外套，增强的轨迹支持力植入支架，严重扭曲和狭窄病变ChoICEPTExtraSupport高通过性的尼龙尖端，改善远段推送力的亲水涂层多聚酯外套．超轨迹支持力为植入支架提供超支持Trooper系列Floppy硅油涂层、完全螺旋缠绕一体轴心的柔软导丝增加扭控性、通过性通用型Intermediate硅油涂层，完全螺旋缠绕的中软导丝加强推送力Standard硅油涂层、完全螺旋缠绕的中软导丝慢性完全闭塞病变ExtraSupport硅油涂层、完全螺旋缠绕的柔软导丝，超支持力为植入支架提供超支持Patriot硅油涂层、完全螺旋缠绕一体轴心中等支持导丝，增加扭控性、通过性植入支架2）依据病变选择导引导丝（详见表16-9）。表16-8Wizdom、Stabilizer、ATW、Shinobi系列（Cordis）名称特征适用范围Wizdom系列SuperSoft微弱支持、较强的通过、柔软尖端一根轴芯、超滑PTFE涂层外套导丝植入支架的高水准支持、扭曲血管soft微弱支持较强的通过、中软尖端一根轴芯超滑PTFE涂层外套导丝加强支持力ST微弱支持、较短的远段过度区、一根轴芯、超滑PTFE涂层外套导丝简单病变，植入支架Stabilizer系列supersoft一根轴心的操纵性好长而宽锥形渐变区，中等支持力超滑PTFE涂层外套通用型，扭曲血管soft一用轴心操控性好长而宽锥形渐变区，中等支持力，超滑PTFE涂层外套，中硬尖端增加支持近期闭塞病变MarkerwireSTABIILIZER系列，距离尖端4.5cm是远段标记，每15mm一个，共6个测量病变长度Plus扭送杆加强支持力扭曲血管植入支架XS更超支持力扭曲血管植入支架ATW系列AllTrackWire一根轴心的操纵性好、柔软长而宽锥形渐变区、中等支持力。超滑PTFE涂层外套，柔软尖端通用型，植入支架SHINOBI系列Shinobi一根轴心的较好操纵性，超滑PTFE外套延展至坚硬的尼龙尖端不能通过的病变，慢性完全闭塞Plus超支持力，余同上慢性完全闭塞，超支持16-9依据病变选择导丝病变类型建议选择导丝名称（按优递减排序）一般简单病变BMW，ATW，Luge，WizdomSoft，WizdomSupersoft扭曲病变不使扭曲血管变形（不阻碍血流）ChoICEPTFloppy，Wizdomsupersoft，Luge，FloppyII使扭曲血管变形（以利植入支架）Stablizersupersoft，ATW，Extrasupport钙化扭曲病变Stablizersupersoft，Luge，ATW，ChoICEPTFloppy完全闭塞病变短、直病变(<2cm)闭塞时间<3个月Stablizersoft，HiTorqueIntermediate闭塞时间>3个月HiTorqueStandard，Shinobi，CrossIT，Conquest，Miracle病变>2cm闭塞时间>1个月PTGraphixIntermediate，CrossNT，CrossIT，Conquest，Miracle急性心肌梗死闭塞Supersoft，BMW，ATW，Luge，Traverse边支保护（禁用多聚酯包裹导丝）Traverse，Trooper开口病变（左主干、右冠脉）Stablizer，ATW，Luge，Extrasupport，BHW二级血管Stablizersupersoft，Wizdomsoft，BMW，Traverse，Trooper（三）导丝的进展在传统的冠脉介人治疗导丝的基础上，目前应用的导丝主要为了其实用性方面，针对不同的病变情况使导丝的某些特点更加突出，从方便性方面考虑．使一些导丝结合不同的特性．兼顾多种特性。现已经基本统一应用直径为0．014英寸。在统一直径的基础上，更便于多种厂家不同类型球囊的通用性。更重要的是使0.014英寸导丝更加能充分体现导引导丝的3个主要特点:调节能力、通过能力和传送力、为了体现这些主要特性．目前导丝的改进主要体现在：1.综合性能的改善。即调节能力、通过能力和支持力更有效的结合，传统的ACS导丝以其导丝鲜明而著称；如果需要较好的调节能力，常选择较软的导丝，如Floppy，尤其在高度弯曲的血管内。Travers（ACS）的出现使调节能力更强、转动自如；如果需要较好的通