性病的诊断、报告与治疗

性病的诊断疫情报告与治疗一、梅毒二、淋病三、其他性病梅 毒2012年全国性病报告疫情状况梅毒：448

620例，较2011年增长4.41%一期与二期梅毒：181

050例，增长0.33%三期梅毒：3461例，增长9.49%隐性梅毒：251

632例，增长8.11%。隐性梅毒对全部梅毒增长的贡献率为99.6%胎传梅毒：12

477例，下降6.15%居全国甲乙类传染病发病排序第3位淋病：95

263例，较2011年下降6.67%居全国甲乙类传染病发病排序第6位全国梅毒与淋病报告发病趋势105015202530351991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012淋病全部梅毒一期与二期梅毒发病率1/10万6A类场所：卡拉OK酒吧、舞厅、茶吧、星级宾馆B类场所：发廊、按摩房、美容房、洗头房、足疗房、路边酒店等C类场所：站街女、出租屋、工棚女不同场所FSW危险性不同数据来源：十一五重大专项《防治性病对预防艾滋病作用的研究》分类梅毒感染HIV感染调查人数%调查人数%A类场所21793.421830.05B类场所28085.627970.18C类场所129512.813021.08合 计62826.362820.32趋势

2P<0.001P<0.0017MSM档次/类型与梅毒感染率梅毒螺旋体小而纤细的螺旋状微生物长5～20μm，粗细<0.2μm有6-12个规则的螺旋运动缓慢而有规律梅毒螺旋体的特征人是梅毒螺旋体的唯一自然宿主梅毒螺旋体不能在体外培养繁殖最适生存温度是37℃，离开人体很快死亡煮沸、干燥、肥皂水以及一般的消毒剂如双氧水、酒精等很容易将其杀灭致病机理梅毒螺旋体

→

破损的皮肤及粘膜2～4周潜伏期

→

局部大量繁殖硬下疳

→

经1～2月

→

自行消失附近淋巴结

→

血液播散全身组织和器官

→

二期梅毒三期梅毒

→

心血管、神经等损害致病机理抗心磷脂抗体：一期梅毒早期呈阴性，到后期呈阳性；二期、三期梅毒时呈阳性抗螺旋体抗体：比心磷脂抗体出现早，最初为IgM抗体，其后为IgG及IgA类抗体。持续存在终身抗体无保护免疫力，不足以防止感染和阻止病情进展晚期梅毒不再感染，可能与机体已产生细胞免疫有关传染途径性接触主要的传染途径。传播效率：30%半数感染量（ID50）：约50条螺旋体未经治疗的患者在感染后的1年内最具有传染性随着病期的延长，传染性越来越小到感染后4年，通过性接触一般无传染性传染途径性接触潜伏梅毒：体内有梅毒螺旋体，可不时播散到血液中输血：可发生输血性梅毒性传播：较少发生潜伏梅毒孕妇仍可通过胎盘感染传染途径胎 传在妊娠任何阶段，梅毒螺旋体均可通过胎盘传染未经治疗者，

虽已无性传播（

病期>2年），但妊娠时仍可传染给胎儿，病期越长，传染性越小早期梅毒的母亲发生流产、死产、胎儿先天性梅毒或新生儿死亡率高于晚期梅毒的母亲未经治疗的梅毒对妊娠结果的影响妊娠结果早期梅毒%晚期梅毒%所有梅毒%死产251222新生儿死亡14912先天梅毒儿41233非梅毒儿207733传染途径其 他少数发生，直接接触如接吻、哺乳等间接接触有传染性损害病人的日常用品，如衣服、毛巾、剃刀及烟嘴医务人员在接触病人或含有螺旋体的标本偶尔输血（早期梅毒患者作为供血者）我们报告3例儿童间接接触感染病例梅毒的分期后天梅毒 一期二期潜伏神经三期潜伏先天梅毒早期晚期未经治疗梅毒的病程一、二期梅毒未经治疗15%树胶肿性梅毒10%神经梅毒10%心血管梅毒65%无明显临床表现（潜伏梅毒）未经治疗梅毒的发展感染后年数11020304050晚期良性梅毒心血管梅毒神经梅毒先天梅毒一期梅毒的两大主要表现硬下疳腹股沟淋巴结肿大一期梅毒潜伏期：2-4周表现：－硬下疳－腹股沟淋巴结肿大硬下疳发生部位男性：包皮、冠状沟、系带、龟头MSM：肛门部、直肠女性：大小阴唇、子宫颈上生殖器以外部位（<2%）：口腔、唇硬下疳的特点触诊时有软骨样硬度无疼痛与压痛（无继发感染时）损害数目通常仅一个损害表面清洁不经治疗可在3～8周内自然消失，不留痕迹或留有轻度萎缩性瘢痕不典型硬下疳多个溃疡、深溃疡、自觉疼痛、境界不清、包皮龟头弥漫性红肿渗液等如以符合无痛、溃疡、基底清洁这3条标准来判断梅毒损害，其敏感性为31％，特异性98％浸润性（硬性）溃疡是最为特异的单一指征，发生于47％～92％的患者腹股沟肿大淋巴结的特点如手指头大小，较硬，散在不融合无疼痛及压痛表面皮肤无红肿热不化脓穿刺液中含有梅毒螺旋体二期梅毒梅毒螺旋体由局部经淋巴结进入血液，在人体内大量播散后而出现全身表现一般发生在感染后8～12周或硬下疳出现后6～8周二期梅毒皮肤损害

75%～80%粘膜损害30%全身淋巴结肿大

50%～60%关节炎、关节痛、骨膜炎肝炎肾小球肾炎、肾病综合征虹膜睫状体炎、脉络膜视网膜炎神经系统病变脱发<10%二期梅毒皮疹斑疹（玫瑰疹）、斑丘疹、丘疹、丘疹鳞屑性梅毒疹、毛囊疹、雅司样疹、脓疱疹、蛎壳状疹、溃疡疹多分布于躯干和四肢皮损颜色呈“生火腿”或铜红色掌跖皮损为暗红色或淡褐色环状脱屑性斑疹，具有特征性二期梅毒扁平湿疣好发于肛门周围，外生殖器等皮肤互相摩擦和潮湿的部位由扁平湿丘疹融合而形成，稍高出皮面界限清楚，表面糜烂梅毒性脱发主要发生于颞颥部及后枕部小而分散的斑片状脱发，呈虫蚀状二期梅毒粘膜斑分布于唇及颊的内

侧面，舌、咽、扁桃体、

喉部，

或生殖器部位二期梅毒粘膜斑粘膜红肿，有浅糜烂，圆型、扁平或稍高起，上覆灰白色渗出物，边缘有一暗红色晕，无疼痛需要与二期梅毒鉴别的疾病玫瑰糠疹花斑癣全身性疥疮点滴状银屑病固定性药疹多形性红斑慢性苔藓样糠疹二期骨损害骨膜炎、关节炎、骨炎、骨髓炎、滑囊炎及腱鞘炎多发生于四肢的长骨和大关节一般无自觉症状，少数可出现疼痛（约12％）晚上和休息时疼痛较重，白天及活动时较轻抗梅治疗有速效二期眼梅毒虹膜炎虹膜睫状体炎脉络膜炎视神经炎视网膜炎二期神经梅毒无症状性神经梅毒（8%•40%的病人）无临床症状脑脊液白细胞数增多，蛋白量增加脑脊液VDRL试验+，可检出梅毒螺旋体脑膜炎脑血管梅毒脑膜血管梅毒二期复发梅毒约25%未经治疗的患者可发生复发复发也可见于治疗不足、免疫力降低的患者复发的时间在感染后1～2年内表现：原有下疳部位出现新的下疳，皮肤粘膜、眼、骨及内脏损害复发二期复发疹：与二期梅毒疹相似，但皮疹数目较少，分布较局限，群集现象更为明显，破坏性较大血清复发更多见，可无其它系统复发三期梅毒（晚期梅毒）约30%～40%未经治疗的梅毒患者可发生各种活动性晚期梅毒包括树胶肿性梅毒，心血管梅毒，神经梅毒三期皮肤粘膜梅毒有树胶肿性浸润所致的硬结数目少，常局限于一处，分布不对称炎症现象及主观症状轻微三期皮肤粘膜梅毒可形成溃疡，常中心愈合，四周蔓延损害可呈环形、多环形、马蹄形或肾形破坏性大，愈后有瘢痕萎缩，边缘色素沉着抗梅治疗愈合较快近关节结节发生于髋、肘、膝及骶等大关节附近为皮下结节，坚硬，其上皮肤无炎症压迫时稍有痛感，无其他自觉症状骨关节梅毒骨膜炎

－

侵犯长骨，疼痛较轻，病程较慢骨树胶肿性骨炎

－侵犯扁骨，如颅骨，形成死骨及皮肤溃疡硬化性骨炎

－

关节强直、固定或功能丧失眼梅毒虹膜睫状体炎视网膜炎间质性角膜炎失明晚期心血管梅毒单纯主动脉炎主动脉瓣闭锁不全主动脉瘤神经梅毒的分类组

别类型受侵组织及临床表现比例(%)Ⅰ无症状神经梅毒脑脊液有异常变化，无神经症状与体征31Ⅱ脑膜血管梅毒脑膜：①弥漫性：颅内压增高及颅神经麻痹。②灶性（树胶肿性）：颅内压增高，灶性症状与体征6脑血管：灶性脑部症状与体征，急性发病14脊髓、脑膜与血管：感觉异常、四肢肌肉萎缩、感觉丧失Ⅲ脑实质梅毒神经元及轴索变性：麻痹性痴呆、脊髓痨、视神经萎缩49国内报告的神经梅毒男女比20:713:317:2平均年龄393944临床表现单纯梅毒性脑膜炎8智能下降9 精神异常5 行走不稳4 肢体抖动5 偏瘫2 癫痫发作2 视力下降1痴呆11 阿-罗瞳孔7共济失调7 深感觉障碍4 肌力下降4脊髓痨2脑膜血管梅毒6间质型神经梅毒4麻痹性痴呆5麻痹性痴呆l3脊髓树胶样肿4大脑树胶样肿2梅毒性硬脊膜炎2治疗先地塞米松5～10mg／d，iv，2d，以后每日用青霉素G

1800～2000万U，分为

4次

iv，14

d；接着苄星青霉素240万U/周

，共使用3次l5例用水剂青霉素(1800～2400万U／日)分次给药，疗程l4～2l

d，2例用罗氏芬治疗2g／日，疗程l4～2ld，治疗同时加用泼尼松5mg，tid。1例因青霉素过敏拒绝治疗失访，1例用多西环素治疗，失访预后治愈18例，好转7例，死亡2例l7例患者病情出现不同程度改善，血清RPR滴度呈现不同程度下降先天梅毒（胎传梅毒）胎儿在母体内通过血源途径感染所致不发生硬下疳，常有较严重的内脏损害<

2岁为早期先天梅毒，>

2岁为晚期先天梅毒案例1 孕妇梅毒多次流产及新生儿死亡吴某,女,31岁,农民1998年结婚,

婚后当年怀孕5个多月流产1999年12月早产生一男婴,

20天后男婴死亡2001年怀孕5个多月流产2003年怀孕2个多月流产2005年怀孕1个多月再次流产2007年随其丈夫到A市打工,

现怀孕3个月到市妇幼保健院检查初诊为梅毒,

转市皮肤病医院确诊为隐性梅毒，其丈夫也是梅毒患者，同时接受青霉素治疗案例2 先天梅毒，8岁时确诊患者李××，女，8岁，因母亲查出梅毒后来院检查。8年前（1999年）其母在家中生下她，产前没有做过检查。患儿现TRUST1:64，TPPA（＋），HIV（－），诊断“晚期胎传梅毒”。治疗后现随访中．其母33岁，农民，2007年10月在怀第2胎孕7个月时到妇幼保健院做产前检查，梅毒血清学初筛试验阳性，转诊到市皮肤病医院进一步检查，结果TRUST

1:4，TPPA（＋），HIV（－），其后在市妇幼保健院做了人工流产，过去没有接受过梅毒检测和治疗。治疗后现随访中．其父30岁，农民，曾吸毒，一年前从劳教所出来，TRUST（－），TPPA（＋），HIV（－）。推测李某首先感染梅毒，再传给妻子，其女儿为胎传梅毒感染者。早期先天梅毒粘膜损害梅毒性鼻炎：鼻分泌物，哺乳困难喉炎：声音嘶哑口腔粘膜斑早期先天梅毒

皮肤损害好发于面（口及鼻周围）、尿布区及掌跖部水疱-大疱（

梅毒性天疱疮）：掌跖部斑丘疹及鳞屑性丘疹：掌跖、外生殖器、臀部早期先天梅毒皮肤损害扁平湿疣：潮湿部位（特别是肛门部）腔口周围放射状瘢痕皮肤干皱如老人样头发、睫毛及眉毛脱落早期先天梅毒骨损害贫血及血小板减少神经梅毒（10%）肝脾肿大黄疸梅毒性肾病综合征眼梅毒：脉络膜视网膜炎32例早期先天梅毒的临床表现出现时间临床表现实验室检 查治疗转归出生-16%1月内-25%3月内-35%皮肤黏膜疹-83%主要--掌跖铜红色斑疹口周肛周皲裂鼻腔脓血涕其他—脓疱，外阴血疱包皮水肿四肢假瘫

4血小板下降

1全身表现发热，淋巴结肿大，贫血肝脾肿大，肾病综合征黄疸，肺炎等感染TPPA均阳性RPR1:1-1:256水剂青霉素G

5万U，qd，im，2d以后水剂青霉素G

5万U/kg，每8h

1次，iv，14d全部临床治愈，血清学痊愈22，血清学有效5，仍在随访

5许静等.

中国艾滋病性病

2007，13(2):148-150晚期先天梅毒畸 形前额圆凸佩刀胫郝秦生齿桑椹齿（Moon齿）马鞍鼻腔口周围放射状皲裂瘢痕胸锁骨关节骨质肥厚活动损害神经梅毒间质性角膜炎耳聋肝脾肿大鼻及腭树胶肿骨关节损害皮肤粘膜损害郝秦生齿潜伏梅毒（隐性梅毒）无临床症状，梅毒血清反应阳性，无其他可引起梅毒血清反应阳性的疾病存在，脑脊液正常可能是病人虽未经治疗但感染轻，或抵抗力强，或治疗剂量不足引起病期在2年以内，为早期潜伏，病期在2年以上，为晚期潜伏梅毒潜伏梅毒（隐性梅毒）体内仍存在梅毒螺旋体，特别是脾与淋巴结具有传染性：20%可一次或多次发生二期复发损害如不治疗，部分病人可发生晚期损害诊断要慎重，因为神经梅毒可以无症状或症状很轻，心血管梅毒单靠物理检查很难发现梅毒的实验室诊断暗视野显微镜检查梅毒血清学试验组织病理学梅毒血清学试验非梅毒螺旋体抗原血清学试验VDRL RPR TRUST梅毒螺旋体抗原血清学试验TPPA ELISA RT FTA-ABS暗视野显微镜检查标本采集部位：一期或二期梅毒的皮肤或粘膜损害淋巴结穿刺液暗视野显微镜检查结果解释阴性结果不能排除梅毒，可能是：

螺旋体数量不足

已用过抗生素或某些外用药

损害接近自然消退RPR/TRUST原 理梅毒螺旋体感染后，破坏人体组织，释放抗原性心磷脂，刺激机体产生反应素134256RPR/TRUST临床意义可用于疗效观察、判定复发及再感染适用于普查、婚检、产前检查及其它健康体检RPR/TRUST临床意义可能有生物学假阳性(滴度常<1:8）:

急性发热性传染病(如风疹、麻疹、水痘、传单、病毒性肝炎、活动性肺结核、丝虫病、疟疾、鼠咬热、回归热及钩体病等

)，妊娠，吸毒，胶原性疾病（SLE，类风关）TPPA结果TPPA结果TPPA临床意义敏感性和特异性高，是梅毒的确证试验。对未经治疗的梅毒的敏感性：一期76％，二期100％，潜伏97％，晚期94％。特异性99％TPPA临床意义一般不会阴转，因此不作为疗效观察指标。但部分早期梅毒经有效治疗可阴转梅毒螺旋体酶联免疫吸附试验原理：用经纯化及超声裂解处理的梅毒螺旋体为抗原，或重组抗原包被固相，检测特异性梅毒螺旋体抗体敏感性可达95%~98%，临床应用前应参考试剂评价结果及与TPPA对照快速试验（RT）-免疫层析法在试纸条上包被螺旋体特异性抗原成份，如47kD、15kD抗原，利用免疫渗滤技术，将试纸条插入待测血清，观察血清与特定抗原成份的反应可在10分钟之内得到结果，快速、方便是特异性螺旋体实验根据试剂评测结果用于临床诊断梅毒血清学试验的敏感性和特异性试验早期敏感性(%)二期 潜伏期晚期特异性(%)FTA-ABS98(93-100)1001009699TPPA82(69-90)1001009499RPR86(81-100)10080(53-100)73(36-96)98VDRL80(74-87)10071(71-100)71(37-94)98测定螺旋体IgM抗体的血清学试验梅毒最早产生IgM抗体IgM不能通过胎盘屏障、血脑屏障新生儿血测到IgM抗体

→

先天感染脑脊液测到IgM抗体

→

活动性神经梅毒测定螺旋体IgM抗体血清学试验检测IgM抗体更有利于作出以下判断：①先天梅毒②早期梅毒③神经梅毒④再感染已有多种技术用于IgM抗体测定，包括免疫荧光、血球吸附、ELISA及免疫印迹试验等前带现象（prozonephenomenon）前带现象：非螺旋体抗原试验出现弱阳性、不典型或阴性的结果，而临床上又像二期梅毒，将此血清稀释后再做试验，则可阳性原因：血清中抗心磷脂抗体量过多，抑制了阳性反应发生情况：发生于1%～2%二期梅毒梅毒血清学试验的结果解释RPR/TRUST＋，

TPPA/ELISA－RPR假阳性RPR/TRUST＋，

TPPA/ELISA＋现症梅毒,

部分晚期梅毒RPR/TRUST－，

TPPA/ELISA＋极早期梅毒,

以往感染过梅毒，早期梅毒治疗后，部分晚期梅毒RPR/TRUST－，

TPPA/ELISA－排除梅毒感染,

极早期梅毒(尚无任何抗体产生),

极晚期梅毒,

HIV/AIDS患者合并梅毒感染脑脊液检查白细胞计数：正常＜3×106/L（3/mm3），有炎症或神经梅毒≥10×106/L（10/mm3）蛋白质测定：总蛋白量正常10～40mg/100mL，神经梅毒时可稍升高，或高达100～200mg/100mL抗心磷脂抗体试验：VDRL/RPR试验阳性，敏感性不高，但特异性高，如阳性，具有诊断价值梅毒螺旋体抗体试验：FTA-ABS及(或)TPPA试验阳性，敏感性高，特异性差，结果阴性可除外神经梅毒梅毒诊断标准梅毒诊断原则病史临床表现实验室检测结果三者结合起来综合判断梅毒分期与分类一期梅毒二期梅毒三期梅毒隐性梅毒胎传梅毒一期梅毒的诊断标准确诊病例－实验室诊断病例病史：性接触史/性伴感染史临床表现：硬下疳、腹股沟淋巴结肿大实验室检查硬下疳皮损：TP暗视野检查阳性；或RPR/TRUST阳性，TPPA/TP-ELISA阳性疑似病例－疑似病例病史：性接触史/性伴感染史临床表现：硬下疳、

腹股沟淋巴结肿大实验室检查RPR/TRUST阳性，未做TPPA/TP-ELISA，未做TP暗视野检查诊断要点：硬下疳二期梅毒的诊断标准确诊病例－实验室诊断病例病史：性接触史/性伴感染史临床表现：病期2年内，多形性皮损，也可出现其它损害（关节、眼、内脏等）实验室检查皮损如扁平湿疣、湿丘疹等：TP暗视野检查阳性；或RPR/TRUST阳性，和TPPA/TP-ELISA阳性疑似病例－疑似病例病史：性接触史/性伴感染史临床表现：病期2年内，多形性皮损，也可出现其它损害（关节、眼、内脏等）实验室检查RPR/TRUST阳性，未做TPPA/TP-ELISA诊断要点：多形皮损三期梅毒的诊断标准确诊病例－实验室诊断病例病史：性接触史/性伴感染史临床表现：病期2年以上，皮肤粘膜损害：结节梅毒疹、树胶肿，上腭、鼻中隔等穿孔性损害；骨、眼损害，其它内脏损害。神经梅毒、心血管梅毒实验室检查RPR/TRUST阳性；和TPPA/TP-ELISA阳性；或脑脊液检查：WBC、蛋白量异常，VDRL或FTA-ABS阳性；或三期梅毒组织病理变化。疑似病例－疑似病例病史：性接触史/性伴感染史临床表现：病期2年以上，皮肤粘膜损害：结节梅毒疹、树胶肿等；骨、眼损害，其它内脏损害。神经梅毒、心血管梅毒实验室检查RPR/TRUST阳性，未做TPPA/TP-ELISA隐性梅毒的诊断标准确诊病例－实验室诊断病例病史：性接触史/性伴感染史无梅毒诊断与治疗史临床表现：无任何梅毒症状与体征实验室检查RPR/TRUST阳性；和TPPA/TP-ELISA阳性；和脑脊液检查(WBC、蛋白量)无异常疑似病例－疑似病例病史：性接触史/性伴感染史无梅毒诊断与治疗史临床表现：无任何梅毒症状与体征实验室检查：RPR/TRUST阳性，未做TPPA/TP-ELISA胎传梅毒的诊断标准确诊病例－实验室诊断病例病史：生母为梅毒患者或感染者临床表现：早期胎传梅毒，类似于二期梅毒表现；晚期胎传梅毒，类似于三期梅毒的表现。或无症状。实验室检查皮损或胎盘检查：TP暗视野检查阳性；或RPR/TRUST阳性，抗体滴度等于或高于生母4倍(2个稀释度)；和TPPA/TP-ELISA阳性；或19S－IgM阳性；或对婴儿随访18个月，仍为TPPA阳性疑似病例－疑似病例病史：生母为梅毒患者或感染者临床表现：早期胎传梅毒，类似于二期梅毒表现；晚期胎传梅毒，类似于三期梅毒的表现。或无症状。实验室检查RPR/TRUST阳性，抗体滴度等于或高于生母4倍(2个稀释度)。未做TPPA/TP-ELISA应取婴儿静脉血，而非脐带血检测梅毒疫情报告标准纳入标准：必须同时符合符合国家诊断标准首诊病例：本次发病，在本门诊就诊前没有被诊断过。本次诊断为新诊断，包括2种情况：－－新发病病例－－新发现病例：以前没有发现过性病病例报告标准

≠

诊断标准梅毒疫情报告标准排除标准：有下列情形之一者均不报告不符合诊断标准诊断未得到明确在本次发病或病程内，已诊断过已治愈的病例复诊、复发随访复查：年度内、跨年度入住院、术前、孕产妇、健康体检、外展服务、哨点监测、血站献血员、检疫等的梅毒血清筛查阳性者。（须转诊或会诊，以明确诊断）常见问题梅毒分期须准确一期梅毒：硬下疳二期梅毒：多形皮疹三期梅毒：结节溃疡性皮疹，神经梅毒，心血管梅毒潜伏梅毒：血清双阳，无症状，既往无诊断胎传梅毒：母亲有梅毒史，符合胎传梅毒的血清学标准，年龄有限制2011年全国报告：一期梅毒113647例二期梅毒66813例三期梅毒3161例隐性梅毒232762例胎传梅毒13294例报卡错填：填写《传染病报告卡》时，将隐性梅毒（或其它类型的梅毒）填写为一期梅毒过度诊断与过度报告：术前、入住院病人、孕产妇等梅毒血清检测阳性就报告为梅毒，未进行转诊或会诊过度诊断与过度报告：孕产妇梅毒血清检测阳性，所生婴儿只要梅毒血清检测阳性，均报告为胎传梅毒，未进行转诊或会诊潜伏梅毒：RPR滴度不一定

>1:8潜伏梅毒：无条件可不一定做CSF检查既往无梅毒诊断史者，无梅毒治疗史者，发现RPR/TPPA双阳应该报病梅毒没有临床诊断病例梅毒治疗指南性传播疾病诊疗指南2007年中国CDC性病控制中心组织专家制定2012-2013年组织全国专家重新修订，拟以中国CDC性病控制中心、中国医师协会皮肤科医师分会、中华医学会皮肤性病学分会的名义共同发布治疗原则及时治疗，及早治疗规则而足量的治疗。早期梅毒未经治疗者，25%有严重损害发生，而接受不适当治疗者则为35%～40%，比未经治疗者结果更差治疗后随访足够的时间早期梅毒（包括一期、二期及病期在2年以内的潜伏梅毒）（美欧为<1年）美国CDC2010 我国CDC

2013推荐方案苄星青霉素G

240万U，单剂肌注。对青霉素过敏者多西环素100mg，每日2次，连服14

d；或4次，连服14

d推荐方案普鲁卡因青霉素G 80万U/d，肌内注射，每日1次，连续15d；或苄星青霉素G

240万U，分为二侧臀部肌内注射，每周1次，共1～2次。替代方案头孢曲松0.5-1g

,每日1次，肌内注射或盐酸四环素500mg，每日

静脉给药，连续10

d对青霉素过敏者多西环素100mg，每日2次,

连服15

d；或盐酸四环素500mg，每日4次,

连服15

d晚期梅毒（三期皮肤、粘膜、骨骼梅毒，晚期潜伏梅毒或不能确定病期的潜伏梅毒）及二期复发梅毒（美欧为≥1年）美国CDC

2010 我国CDC

2013苄星青霉素G

240万U，分为二侧臀部肌内注射，每周1次，共3次。对青霉素过敏者连服28

d；或盐酸四环素500mg，每日4次，连服28d推荐方案普鲁卡因青霉素G

80万U/d，肌内注射，每日1次，连续20

d为1疗程，也可考虑给多西环素100mg，每日2次， 第二疗程，疗程间停药2周；或苄星青霉素G

240万U，分为二侧臀部肌内注射，每周1次，共3次。对青霉素过敏者多西环素100mg，每日2次，连服30

d；或盐酸四环素500mg，每日4次，连服30

d神经梅毒美国CDC

2010我国CDC

2013推荐方案水剂青霉素G，1

800～2

400万u静脉滴注（300万～400万U，每4h1次），连续10～14d替代方案日1次，肌内注射，同时口服丙磺舒，每次0.5g，每日4次，共10～14d。周240万U，肌内注射，共3次推荐方案水剂青霉素G，1

800～2

400万u静脉滴注（300万～400万U，每4h1次），连续10～14d。继以苄星青霉素G，每周240万U，肌内注射，普鲁卡因青霉素G，240万U/d，每

共3次。或普鲁卡因青霉素G，240万U/d，分次肌内注射，同时口服丙磺舒，每次0.5g，每日4次，共10～14d。必上述疗法可接以苄星青霉素G，每 要时，继以苄星青霉素G，每周240万U，肌内注射，共3次。替代方案头孢曲松，每日2g，肌内注射或静脉注射，连续10～14天。妊娠期梅毒美国CDC

2010我国CDC

2013素疗法。青霉素过敏素治疗。采用相应病期的青霉

推荐方案采用相应病期的青霉素疗法。者建议脱敏后以青霉

替代方案对青霉素过敏者，用红霉素治疗（禁用四环素）。服法及剂量与非妊娠病人相同，但其所生婴儿应该用青霉素再治疗，因红霉素不能通过胎盘上述方案在妊娠最初3个月内，应用一疗程；妊娠末3个月应用一疗程。心血管梅毒为避免发生严重的吉海反应而使病情加重或死亡，应在青霉素治疗前1日口服泼尼松10mg，每日2次，共3日。预先用小剂量青霉素作准备性治疗：水剂结晶青霉素G

第1日10万u，1次肌注；第2日10万u，肌注，共2次；第3日20万u，肌注，共2次；自第4日起按下列方案治疗：普鲁卡因青霉素G

80万u，肌注，每日1次，连续15天；2周后予同样疗程。心血管梅毒对青霉素过敏者四环素500mg，口服，每日4次，共30天；或多西环素100mg，口服，每日2次，共30天先天梅毒（中国CDC，2013）早期先天梅毒（2岁以内）脑脊液异常者水剂青霉素G，10万U～15万U/(kg•d)

，出生后7天以内的新生儿，以每次5万U/kg，静脉注射每12小时1次；出生7天以后的婴儿每8小时1次，直至总疗程10～14d。或普鲁卡因青霉素G，5万U/(kg•d)，肌注，每日1次，疗程10～14d。脑脊液正常者苄星青霉素G，5万U/kg，1次注射。如无条件检查脑脊液者，可按脑脊液异常者治疗。先天梅毒（中国CDC，2013）晚期先天梅毒（2岁以上）推荐方案普鲁卡因青霉素G，每日5万U/kg，肌内注射，连续10

d为1疗程（对较大儿童的青霉素用量，不应超过成人同期患者的治疗量）。对青霉素过敏者红霉素，每日7.5～12.5mg/kg，分4次口服，连服30d儿童的梅毒预防性治疗方案苄星青霉素G，5万U/kg，1次注射（分两侧臀肌）青霉素类种 类峰浓度（肌注后）作用时间药 效血脑屏障穿透性苄青霉素15～30mint1/2=30

min短效好苄星青霉素240min4周内可在血中检测到长效差普鲁卡因青霉素60~240min在血中可维持有效浓度12～24

h中效中青霉素类梅毒螺旋体的生命周期：30～33小时晚期梅毒的螺旋体生命周期更长只有繁殖期螺旋体才对青霉素敏感，故要求长效青霉素青霉素治疗梅毒血浆浓度要>0.03U

/mL，持续>

2周过分加大剂量没有必要，但要求一定疗程青霉素类研究发现普鲁卡因青霉素和苄星青霉素的复治率相似，均为5％～10％苄星青霉素由于对CSF的穿透性差、梅毒螺旋体在CSF中持续存在，而导致治疗失败与普鲁卡因青霉素相比，应用苄星青霉素更常见到在孕妇、免疫正常者及合并HIV感染者中的治疗失败头孢曲松头孢曲松治疗早期梅毒有效，与普鲁卡因青霉素相当头孢曲松125mg～1g，疗程从7天～10天不等，均获满意疗效美国CDC

2010年性病治疗指南认为头孢曲松1g，肌注，每日1次，共10-14天治疗早期梅毒有效，但最佳疗程和剂量未定头孢曲松头孢曲松对CSF的穿透性较好，因此可能降低治疗失败率，减少神经梅毒发生的危险性但研究也发现23％的合并HIV感染的潜伏梅毒或无症状神经梅毒使用头孢曲松治疗无效头孢曲松可能只能作为替代治疗，对其疗效和用法还需进一步研究四环素类四环素对梅毒螺旋体的制动能力比青霉素小1000倍四环素3g/d共10天vs苄星青霉素240万单剂，治疗早期梅毒，12个月随访时的复治率四环素为9.2％，而青霉素为3％～5％对多西环素的研究很少，但由于其依从性更好，疗效与四环素相似，因而也被作为替代用药大环内酯类红霉素的治疗失败率高于青霉素，对血脑屏障和胎盘的穿透性差。梅毒螺旋体对大环内酯类的耐药性国内已经较为普遍（南京、上海的报告>90%）梅毒治疗的注意事项疗效取决于：选用的药物、剂量、疗程、梅毒病期，以及机体的免疫力早期梅毒青霉素治疗疗效好RPR一般在3-6个月下降4倍以上，说明治疗有效RPR常在12-24个月内阴转,

但TPPA一般不会阴转文献报道治疗失败率0-15％吉海反应多发生于早期梅毒青霉素治疗后。一期梅毒发生率为50％，二期梅毒为75％。晚期梅毒发生率较低，但危害性更大，胎传梅毒多发生于生后6个月内的梅毒儿。吉海反应可导致孕妇的早产和胎儿窘迫，但不应就此而不治疗或推迟治疗吉海反应发生机理：不明。可能是因为梅毒螺旋体被杀灭，释放出大量异性蛋白及内毒素，引起机体的变态反应表现：在给药后的4小时发生，8小时达高峰，24小时结束。前驱症状有全身不适，体温升高，头痛，寒战，外周血管收缩伴血压升高，心动过速，恶心，呕吐，肌肉及关节酸痛,继之出现外周血管舒张和血压下降，原有梅毒损害加剧吉海反应处理：休息，对症处理，予阿司匹林及安定，必要时住院治疗预防：在疗前1天予泼尼松20mg，分2次服，连服3天疗后观察及判愈在治疗后的3，6，12，18，24（亦可延至36个月）时作临床和血清学随访，3-6个月时RPR抗体滴度应有4倍以上的下降，说明治疗有效疗后观察及判愈通常一期梅毒在1年内，二期梅毒在2年内，血清可阴转第一次罹患者比再感染者更易阴转病程短、起初的滴度低者，更易阴转淋 病淋病防治中有哪些问题需要解决？哪些问题最为关键？促进HIV的传播对抗生素耐药的增加无症状感染产生并发症/女童的感染/新生儿感染女性患者不易确诊迁延不愈的病例合并感染…………病原体-淋病奈瑟菌1879年：奈瑟（Albert

Neisser）首先在淋病患者的脓性分泌物涂片中发现1882年：首次体外培养成功病原体-淋球菌大小约0.6µm

-0.8µm淋球菌为革兰阴性双球菌,不能运动，无荚膜、无鞭毛、无芽孢通常成对生长，两菌接触面平坦淋球菌感染疾病谱无症状感染 宫颈、咽部、直肠、尿道有症状感染前庭大腺炎、宫颈炎结膜炎、咽炎直肠炎尿道炎外阴阴道炎局部合并症前庭大腺脓肿附睾炎、前列腺炎淋巴管炎阴茎水肿、尿道周围脓肿输卵管炎（盆腔炎）系统性合并症播散性淋球菌感染—关节炎、腱鞘炎—皮炎—心内膜炎—脑膜炎无症状淋球菌感染约10%男性和50%女性感染后表现无症状，尤其是直肠和咽部淋球菌感染无症状携带者在传播淋球菌感染中起重要作用男性淋菌性尿道炎潜伏期：3～5天主要症状：尿道分泌物和尿痛，全身症状尿道分泌物－粘液性、粘液脓性、脓性25%患者－稀薄、量少、类似非淋体检：尿道口潮红、水肿，脓性分泌物，腹股沟淋巴结肿大男性淋菌性尿道炎未经治疗的患者，在数周后症状可自行缓解消失，95%患者在6个月内症状完全消失少数发生并发症少数患者可成为无症状带菌者淋球菌性尿道旁腺炎合并症附睾炎前列腺炎精囊炎后尿道炎淋菌性宫颈炎主要症状：阴道分泌物增多或异常，脓性，血性月经间隔期有异常阴道出血，月经过多体检：宫颈充血、水肿、触痛、触及时易出血宫颈口有黄色脓性分泌物尿道口潮红，有压痛及少量脓性分泌物合并症盆腔炎症性疾病（PID）子宫内膜炎急性输卵管炎、输卵管卵巢脓肿盆腔脓肿腹膜炎等输卵管炎反复发作可导致输卵管狭窄或闭塞，引起异位妊娠或不育前庭大腺脓肿单侧腺体肿大、疼痛，触痛明显腺口开口处有脓性分泌物流出淋菌性外阴阴道炎原因与患病亲属密切接触性虐待主要症状外阴灼痛、尿痛、黄色脓性阴道分泌物可累及肛门和直肠等，出现局部刺激症状体检外阴潮红肿胀，阴道口有脓性分泌物淋菌性眼炎成人淋菌性结膜炎：罕见，常因自身接种而感染新生儿淋菌性结膜炎：经患淋病母亲的产道分娩而感染潜伏期：2～3天临床表现：眼结膜充血、水肿，有大量脓性分泌物淋菌性咽炎患者有口-生殖器接触者症状通常轻微，咽部疼痛、充血和分泌物约90%以上的咽部感染者无症状淋菌性直肠炎常见于MSM35%～50%的淋菌性宫颈炎患者→直肠感染，因宫颈分泌物污染肛周所致症状：通常无症状，或轻微的肛门瘙痒和烧灼，无痛性粘液脓性分泌物体检：肛管直肠粘膜出血水肿，脓性分泌物播散性淋球菌感染极少见临床表现关节炎-皮炎综合征，关节疼痛和坏死性脓疱疹发热、寒战、全身不适极少数发生淋菌性心内膜炎、脑膜炎淋病的实验室诊断分泌物涂片镜检淋球菌培养检测淋球菌核酸：PCR女性宫颈分泌物涂片涂片检查对有急性尿道炎症状的男性病人有诊断价值对女性病人则诊断意义不大不推荐用于直肠和咽部标本的检查培养24小时后的淋球菌菌落淋球菌培养适合所有临床标本淋球菌的检测推荐用于对女性病人的诊断推荐用于判愈试验敏感性和特异性高可获得活菌用于药敏试验缺点：耗时长，需一定的实验室条件，标本中要求为活菌聚合酶链反应在试剂及实验条件均理想的条件下：敏感性

>

培养，特异性98～100％优点：敏感性高，快速，无需活菌缺点：易于污染，实验室条件要求高淋病的诊断依据1. 流行病学史① 有不安全性行为，或② 多性伴史，或③ 性伴感染史，或④ 新生儿的母亲有淋病史淋病的诊断依据2. 临床表现① 无合并症淋病----男性尿道炎；女性尿道炎、宫颈炎；女童外阴阴道炎② 有合并症淋病----男性附睾炎、睾丸炎、前列腺炎等；女性盆腔炎、前庭大腺炎③ 泌尿生殖器外的淋病----眼结膜炎；咽炎；直肠炎；播散性淋病淋病的诊断依据3. 实验室检查① 男性尿道分泌物涂片查到细胞内革兰阴性双球菌，或② 临床标本淋球菌培养阳性确诊病例同时符合疑似病例和3（实验室检查）中任1项同疑似病例时符合1（流行病学史）和2（临床表现）中任1项淋病－病例定义治 疗宫颈、尿道及直肠的无并发症淋球菌感染美国CDC2010 我国

2007推荐方案头孢曲松250mg，单剂肌注；或头孢克肟400mg，顿服；或其他注射头孢菌素方案替代方案其他头孢菌素方案大观霉素2g，肌注，单次推荐方案头孢曲松250mg，单剂肌注；或大观霉素2g（宫颈炎4g），单剂肌注；或头孢噻肟1g，单剂肌注替代方案头孢克肟400mg，顿服；或其他第三代头孢菌素类，如已证明其疗效较好，亦可选作替代药物。咽部淋球菌感染美国CDC

2010我国

2007头孢曲松250mg，单剂肌注头孢曲松250mg，单剂肌注；或头孢噻肟1g，单剂肌注注意：大观霉素对淋球菌性咽炎的疗效较差（<50%）淋球菌性结膜炎美国CDC2010我国

2007成人头孢曲松1g，单剂肌注新生儿头孢曲松20-50mg/kg，单剂静脉注射或肌注，剂量不超过125mg成人头孢曲松1g，单剂肌注；或大观霉素2g，单剂肌注新生儿头孢曲松25-50mg/kg（总量不超过125

mg

），单剂静脉或肌注;

或大观霉素40mg/kg，单剂肌注注意：除药物治疗外，同时用生理盐水冲洗眼部，每小时1次淋菌性附睾炎头孢曲松250mg，肌注，每日1次，连续10天；或大观霉素2g，肌注，每日1次，连续10天淋菌性盆腔炎头孢曲松250mg，肌注，每日1次，连续10天或大观霉素2g，肌注，每日1次，连续10天加甲硝唑400mg，口服，每日2次，连续14天加多西环素100mg,

口服，每日2次，连续14天儿童淋病头孢曲松125mg，一次肌注；或大观霉素40mg/kg，一次肌注（最大剂量为2g）妊娠和哺乳期淋病头孢曲松250mg，一次肌注；或大观霉素4g

，一次肌注推荐对成人淋病患者常规进行衣原体筛查或同时加用治疗衣原体的药物随访与判愈治疗后应进行随访和判愈临床痊愈指临床症状和体征全部消失病原学痊愈指治疗结束4～7天后淋球菌培养阴性其他性病生殖道沙眼衣原体感染病原学革兰阴性、专性细胞内寄生的微生物有15个血清型，D-K型引起泌尿生殖道感染男性感染尿道炎沙眼衣原体感染的并发症附睾炎前列腺炎Reiter病女性感染宫颈炎尿道炎盆腔炎新生儿感染分娩时传播新生儿眼炎新生儿肺炎实验室诊断显微镜检查 涂片姬姆萨染色、碘染色或帕氏染色直接镜检可发现沙眼衣原体包涵体。只适用于新生儿眼结膜刮片的检查培养法 沙眼衣原体细胞培养阳性抗原检测 ELISA、DFA或免疫扩散试验检测沙眼衣原体抗原阳性抗体检测血清抗体水平升高（＞1：64），见于沙眼衣原体性附睾炎、输卵管炎。新生儿衣原体肺炎中沙眼衣原体IgM抗体滴度升高核酸扩增试验 PCR等检测沙眼衣原体核酸阳性确诊病例同时符合流行病学史和临床表现和实验室检查（抗原/核酸/培养阳性）生殖道沙眼衣原体感染－病例定义病原携带者符合实验室检查且无症状成人沙眼衣原体感染的治疗美国CDC

2010中国CDC

2007推荐方案阿奇霉素1g，顿服，或多西环素

100mg

，每日2次，共7

d。替代方案红霉素碱

500mg

，每日4次，共7

d，或琥乙红霉素800mg，每日4次，共7

d，或氧氟沙星

300mg

，每日2次，共7

d，或左氧氟沙星500mg，每日1次，共7

d推荐方案阿奇霉素1g，顿服，或多西环素100mg，bid，共7

d。替代方案米诺环素100mg，bid，共10d，或红霉素碱500mg，qid，共7

d，或四环素500mg，qid，共10d，或罗红霉素150mg，bid，共10

d，或克拉霉素250mg，bid，共10

d，或氧氟沙星300mg，bid，共7

d，或左氧氟沙星500mg，qd，共7

d，或司帕沙星200mg，qd，共10d。尖锐湿疣病原学人类乳头瘤病毒－HPV是最小的DNA病毒有100多种亚型，不同型别的致病性不同病毒只能在人体存活病毒不能在体外组织培养、细胞培养和实验动物中生长临床类型典型尖锐湿疣丘疹状疣扁平状疣亚临床感染实验室检查通过Pap涂片发现宫颈鳞状上显微镜检查皮内的损害病理学检查符合尖锐湿疣的病理学征象免疫组织化学法检测标本HPV抗抗原检测原阳性核酸扩增试验 聚合酶链反应法等检测可疑损害标本中HPV核酸阳性临床诊断病例符合流行病学史和临