颅脑创伤的影像学诊断及其解剖学基础

颅脑创伤的影像学诊断及其解剖学基础2025/2/11一、概述颅脑创伤是外界暴力作用于颅脑引起的一系列病理和生理改变，病变的发生与外界暴力和颅脑的解剖、组织特点密切相关致伤因素—外界暴力致伤机制：直接暴力：1）加速性损伤；2）减速性损伤；3）挤压性损伤间接暴力：1）挥鞭样损伤；2）颅脊联合伤；3）胸部挤压伤病变发生同时与颅脑的解剖区域密切相关2025/2/121）由外而内，先头皮、颅骨、颅内脑外间隙、脑组织分层次观察。2）分析技巧：画圆圈法

或“抽丝剥笋”法，两侧对比分析。头颅CT、MRI图像分析方法：二、颅脑CT、MRI断层解剖学2025/2/13颅脑MRI图像分析技巧：敏感序列优先

分清扫描选用的MRI序列，从反映病变最敏感的序列着手：FLAIR、STIR或T2WI（f/s）。常规序列：FLAIR→T1WI→T2WI→DWI：CVD→SAG或CORO：占位性病变：病变空间关系MRI阅片技巧：

观察内容：①

脑有无病变②病变性质（结合平扫及增强多序列分析）③

鼻窦、乳突、鼻咽有无异常2025/2/1头皮的CT、MRI解剖头皮由皮肤、皮下组织（脂肪）、肌肉组成。头皮的CT解剖：皮肤呈线状较高密度。皮下组织呈低密度，清晰。腱膜和肌肉呈软组织密度，厚度均匀。以部位命名头皮软组织。2025/2/15头皮的MRI解剖：皮肤及皮下脂肪层不能区分，呈椭圆形环状短T1长T2信号，厚薄较均匀。腱膜和肌肉呈等T1短T2信号，T2WI不易与骨区分，T1WI容易区分，不同部位厚薄有别，但两侧对称。以部位命名头皮软组织。2025/2/16颅骨的CT、MRI解剖颅骨由颅盖骨和颅底骨构成。颅盖骨：额骨（1）、顶骨（2）、枕骨的部分（1）、颞骨的部分（2）。颅底骨：蝶骨（1）、筛骨（1）、枕骨的部分（1）、颞骨的部分（2）。颅骨分三层：外板、内板和板障。2025/2/17颅骨正面观颅骨标本X线片CT3DVR显示2025/2/18颅骨后面观颅骨标本CT3DVR显示2025/2/19颅骨的侧面观颅骨标本CT3DVR显示2025/2/110颅窝的解剖头颅标本CT3DVR显示2025/2/111颅骨的CT解剖：颅盖骨分高密度的外板和内板、较低密度的板障。颅底骨因部位而表现不同颅缝有解剖分布，斜行线状、边缘增白。颅骨区分以颅缝为参照。2025/2/112MSCT三维重组图像后处理中颅骨的显示方式：颅骨骨折MIP常用的显示视图，联合应用可最大限度检出骨折2025/2/113颅骨的MRI解剖：致密的颅骨呈低信号，含骨髓的颅骨呈较高信号。含气腔的骨呈无信号区。依解剖部位区分颅骨，不能识别和应用颅缝来区分颅骨。2025/2/114颅内脑外间隙CT、MRI解剖颅内脑外间隙指颅骨内板下脑组织外的间隙。颅内脑外间隙有：硬膜外间隙：硬脑膜和颅骨内板间的密闭区，二者紧密结合，正常为密闭状态，外伤后可积血。

正常时CT、MRI不能显示，病变后多表现为梭形改变。2025/2/115硬膜下间隙：硬脑膜和蛛网膜间的潜在间隙，由疏松的结缔组织、小血管、淋巴及神经组成。2025/2/116蛛网膜下腔：蛛网膜和软脑膜间的腔隙，由蛛网膜小梁支撑，有脑表面血管结构，蛛网膜下腔伸入脑沟内。充满脑脊液。

2025/2/117

蛛网膜下腔：蛛网膜与软脑膜间腔，容纳脑脊液。脑池：鞍上池、环池、四叠体池、枕大池、桥前池、大脑大静脉池等。脑沟：中央沟、外侧裂沟、矩状沟、扣带沟等。2025/2/118血管周围间隙（V－R间隙）：蛛网膜下腔内的血管的脑皮质穿支周围有软脑膜及脑脊液构成。VR间隙多分布于脑凸面和脑底面。CT不能显示，MRI呈皮质内的点状长T1长T2信号，FLAIR呈低信号。应与缺血灶区分。2025/2/119脑的CT、MRI解剖脑的解剖：实质与间隙脑实质：大脑、小脑、脑干、间脑及脑深部结构。脑室系统：侧脑室、三脑室及四脑室。2025/2/120CT：皮质密度略高于髓质，分界清楚。大脑深部的灰质核团密度与皮质相近。

皮质CT值：32-40HU

髓质CT值：28-32HUMRI:灰白质表现类似于断层解剖。2025/2/121正常CT增强脑组织增强后轻度强化，CT值增加约2HU。血管强化均匀，显示清晰垂体和松果体均匀明显强化2025/2/122颅脑MRI信号特点：组织类型T2WIPD/FLAIRT1WI脑皮质灰色（等T2信号）灰色（等T2信号）灰色（等T1信号）脑髓质略黑色（稍短T2信号）略黑色（稍短T2信号）白色（稍高T1信号）脑脊液白色（长T2高信号）黑色（短T2低信号）黑色（长T1低信号）脂肪组织白色（长T2高信号）白色（长T2高信号）白色（短T1高信号）颅骨黑色（短T2低信号）黑色（短T2低信号）黑色（长T1低信号）2025/2/123脑断层解剖：脑实质：大脑、小脑、间脑、脑干及边缘系统组成。2025/2/1241）大脑大脑表面分叶，深部为白质和灰质结构分叶：额、颞、顶、枕和岛叶。分叶标志：中央沟、顶枕沟和外侧裂沟。2025/2/1252025/2/126考考你脑的分叶？2025/2/1272）小脑：位于后颅窝、天幕下，分左右两侧小脑半球、蚓部、齿状核、小脑扁桃体等。2025/2/1282025/2/1293）间脑：丘脑、松果体、下丘脑、视束、漏斗、垂体及乳头体。三正常影像学表现2025/2/130垂体的解剖：垂体由腺垂体和神经垂体组成。正常垂体高度与内分泌状态有关，成人小于8mm。腺垂体与脑实质信号相似，垂体后叶呈短T1高信号。2025/2/1314）脑干：包括中脑（四叠体、导水管周围灰质、红核、黑质、大脑脚）、脑桥、延髓2025/2/132脑深部结构：1）基底节：尾状核头、体部，壳核及苍白球组成。2）脑白质：半卵圆中心、内囊、胼胝体等。2025/2/133大脑影像学解剖定位常用术语大脑表面分叶：额、顶、枕、颞叶及岛叶深部分区：基底节区、半卵圆中心区、侧脑室旁区、胼胝体区等丘脑不属于基底节区2025/2/134脑的断层解剖标准注释2025/2/1352025/2/136脑室系统和蛛网膜下腔：1）脑室系统：侧脑室（额角、体部、枕角、三角区和颞角）、三脑室（孟氏孔）、四脑室、脉络丛等。2025/2/1372025/2/138三、颅脑创伤的CT、MRI诊断2025/2/139重庆医科大学附属第一医院颅脑外伤图像观察、报告书写内容及顺序1）头皮软组织：血肿？肿胀？2）颅骨：骨折？3）

颅内脑外区：血肿、积液、蛛网膜下腔出血？4）

脑组织：表面和深部结构，两侧对称比较观察。5）

脑室系统：移位、消失？6）

中线结构：移位？7）鼻窦及乳突区域：积液？2025/2/1颅脑外伤的类型：

1、原发性颅脑损伤头皮血肿颅骨骨折颅内脑外病变：位于颅骨内板下脑实质外的病变1)急性硬膜外血肿2)急性硬膜下血肿、亚急性或慢性硬膜下血肿3)硬膜下积液4)蛛网膜下腔出血外伤性脑病变：脑挫伤脑挫裂伤脑内血肿弥漫性轴索损伤头皮颅骨硬膜硬膜下间隙蛛网膜下腔脑2025/2/1头皮血肿：是头皮下或帽腱膜下的出血，CT表现为头皮软组织增厚，密度增高，CT值约50-90HU。是CT图片分析第一眼就应看出的。是颅脑外伤中最轻的损伤头皮血肿是CT报告需要提及的（一）头皮软组织：头皮血肿、软组织肿胀2025/2/1头皮软组织肿胀：头皮增厚，脂肪层水肿，密度较高但明显低于出血，CT值小于50HU2025/2/143（二）颅骨骨折颅骨骨折为颅骨的连续性中断，以线型骨折最多见。骨折处伴随头皮血肿或窦腔、中耳、乳突气房积血。凹陷性骨折需要报告凹陷程度2025/2/1重庆医科大学附属第一医院多层螺旋CT（ＭultisliceCT,MSCT）的临床应用提高了骨折的检出率常规头颅轴位图像骨窗显示易漏检骨折。MSCT头颅常规轴位骨窗与三维重组比较，常规骨窗检出60.9%患者的骨折（53/87,n=500）,检出40.9%骨折条数（86/210,n=500）。2025/2/1重庆医科大学附属第一医院MSCT能检出颅缝分离（成人颅缝宽度>2mm）,检出率为4.2%（21/500）。颅缝分离为轻型颅骨骨折头颅轴位骨窗不能诊断颅缝分离2025/2/1重庆医科大学附属第一医院MSCT三维重组图像后处理中MIP检出骨折最敏感颅骨骨折MIP常用的显示视图，联合应用可最大限度检出骨折2025/2/1重庆医科大学附属第一医院直接暴力作用于头部，血肿发生于受伤同侧脑膜、板障血管损伤，出血积聚于硬膜外间隙CT特点：①颅骨内板下梭形高密度影（50－90HU）②多有骨折，应仔细观察（三）颅内脑外病变—急性硬膜外血肿2025/2/1重庆医科大学附属第一医院正常急性硬膜外血肿2025/2/1重庆医科大学附属第一医院脑部对冲伤，血肿多发生于受伤的对侧桥静脉或静脉窦损伤，出血积聚于硬膜下腔CT特点：急性期：颅骨内板下方新月形高密度影（50－90HU）2、硬膜下血肿2025/2/1重庆医科大学附属第一医院急性（0-7天）：高密度（60-90HU）亚急性（7-22天）：等、稍低密度（20-40HU）慢性（>22天）：低密度（0-20HU）反复出血呈混杂密度；外伤史可能不明确2025/2/1重庆医科大学附属第一医院常伴脑挫裂伤或脑内血肿，占位效应较明显硬膜外和硬膜下血肿可合并存在，统称为颅内脑外血肿2025/2/1重庆医科大学附属第一医院3、急性硬膜下积液外伤致蛛网膜撕裂，脑脊液流入硬膜下间隙CT特点：颅骨内板下新月形低密度，CT值0-20HU，邻近脑回移位2025/2/1重庆医科大学附属第一医院硬膜下积液与脑萎缩蛛网膜下腔增宽的鉴别：脑回有无受压移位（有无占位效应）硬膜下积液脑萎缩2025/2/1重庆医科大学附属第一医院4、蛛网膜下腔出血创伤致软脑膜血管破裂，出血与脑脊液混合，积聚于蛛网膜下腔；常合并脑挫裂伤CT、MRI特点：脑沟、脑池为高密度或FLAIR为高信号2025/2/1关于脑震荡的影像诊断脑震荡是一临床诊断，是仅有脑功能异常而没有脑结构及病理改变影像学不作脑震荡的诊断没有脑病理改变的在体观察应选择MRI检查脑震荡不能依据CT脑结构正常作出2025/2/156重庆医科大学附属第一医院“挫”通“锉”，改变发生于表层脑挫伤为脑组织水肿，静脉淤血，无明显出血灶脑裂伤为脑回、脑膜或血管断裂，组织出血。出血和水肿同时存在为脑挫裂伤（三）外伤性脑病变1、急性脑挫裂伤2025/2/1重庆医科大学附属第一医院CT特点：①脑挫伤少见，表现为脑回的低密度灶②脑挫裂伤表现为脑皮质及皮质下区（脑表层）的片状高、低混杂密度影2025/2/1重庆医科大学附属第一医院脑挫裂伤的出血呈边缘不清的斑片状高密度，当出现边缘清楚、团块、结节状高密度时应诊断合并脑内血肿右侧颞枕叶脑挫裂伤左颞叶脑挫裂伤左颞枕叶脑挫裂伤伴脑内血肿形成2025/2/1重庆医科大学附属第一医院2、脑内血肿脑内血肿：创伤后脑内血管断裂出血，形成脑组织内出血积聚CT特点：脑内深部类圆形或不规则形均匀高密度影，轮廓清楚，周围低密度水肿带。依血肿大小及水肿情况可有程度不等的占位表现。2025/2/1重庆医科大学附属第一医院旋转加速和减速暴力致轴索剪切损伤、出血，脑细胞坏死和水肿CT、MRI特点：病灶小（<15mm）且位置深，灰白质交界区、白质内高密度灶伴水肿或有磁敏感信号病灶常见部位：额颞叶皮质下、半卵圆中心白质、丘脑、脑干3、弥漫性轴索损伤2025/2/12、继发性颅脑损伤继发于原发性脑损伤后，以脑肿胀、颅内压增高及脑疝常见。1、脑疝综合征2、脑水肿、脑肿胀3、血管损伤4、脑死亡2025/2/1621）脑疝综合征颅缝、囟门闭合后，脑组织、脑脊液、血液在颅腔内共存，脑血容积、灌注及脑脊液存在一个微弱的平衡。常见大脑镰下疝、小脑幕下疝、小脑扁桃体疝等2025/2/16310%-20%中至重度脑损伤出现创伤性脑水肿，弥漫性脑肿胀，24-48h内脑实质密度降低，脑沟消失脑水肿和脑肿胀的病理改变分别为细胸外液和细胞内液增多，两者常同时存在，临床难以区分，通称为脑水肿。2025/2/1642）脑水肿、脑肿胀脑水肿：脑组织液体含量增多引起的脑容积增大和重量增加，脑沟、脑室受压CT表现：脑水肿：以白质密度降低为主，沿白质纤维束扩展脑肿胀：弥漫脑密度降低，以脑体积增大，脑沟消失为特点2025/2/165MRI表现：脑水肿在T1WI呈低信号，T2WI呈高信号有占位效应在：脑室、脑沟受压，中线结构移位2025/2/1663、血管损伤原发性血管损伤：血管裂伤、夹层、血栓、假性动脉瘤、动静脉瘘继发于血管损伤：动脉闭塞的脑梗2025/2/1674、颅内积气颅骨内窦腔骨折，或开放性骨折，气体进入蛛网膜下腔或脑室系统2025/2/1684）脑死亡颅内压升高大于颅内动脉内压，脑功能不可逆停止PETCT2025/2/169脑软化（encephalomalacia）

脑萎缩（brainatrophy）

脑穿通畸形囊肿（porencephaliccyst）：软化灶与脑室或蛛网膜下腔相通脑积水（hydrocephalus）四、脑外伤后遗症2025/2/1701、脑软化继发于脑挫裂伤和脑内血肿，也可见于外伤性脑梗塞后。

CT和MR表现：

脑软化区域呈水样密度或信号，邻近脑室扩大，脑沟加深，呈萎缩改变9d53d117d730d2025/2/1712、脑萎缩局限性脑萎缩一侧脑萎缩弥漫性脑萎缩

CT和MR见局限、一侧或双侧脑沟、脑裂加宽，脑室扩大。2025/2/1723、脑穿通畸形囊肿由于颅内血肿、脑挫裂伤后脑组织坏死、吸收而形成，常与侧脑室相通。

CT和MR表现境界清楚的低密度（或脑脊液样信号）区，相应区脑室扩大，并与病变相通。2025/2/1734、脑积水：交通性脑积水：全部脑室扩大；脑沟正常或消失。阻塞性脑积水：阻塞部以上脑室扩大。2025/2/174五、颅脑创伤影像学检查技术1、CT检查：广泛临床应用，代替平片成为颅脑创伤的首选影像检查技术适应症：颅脑创伤各阶段检查，尤其是急性期CT技术：层厚：5mm范围：枕大孔至头顶软组织窗技术：脑窗、骨窗、硬膜下窗：在PACS上增加脑窗窗宽至150-200HU定位像观察：异物、颈椎有无异常、颌面部创伤根据临床情况变化随访CT检查2025/2/175硬膜下窗有利于硬膜下血肿的观察脑窗：WL45HUWW90HU硬膜下窗：WL45HUWW160HU2025/2/176根据临床情况变化随访CT检查

2011.08.082011.08.182011.08.212011.08.232025/2/177定位像观察：异物、颈椎有无异常、颌面部创伤

2025/2/178重庆医科大学附属第一医院MRI作为CT检查的补充，可提供更多的信息MRI对近颅底病变、微小病