支气管哮喘急性发作的治疗

支气管哮喘急性发作的治疗

定义

主要治疗目的和治疗措施

主要缓解药物及其临床地位支气管哮喘急性发作的治疗主要内容：哮喘急性发作的定义

哮喘急性发作是指喘息、气促、胸闷、咳嗽或这些症状的不同组合突然发生或在慢性迁延反复的基础上突然加剧，常表现为进行性加重的过程，伴有呼气流量降低（FEV1

，PEF)。重者出现低氧血症和CO2潴留。2006年GINA

定义主要治疗目的和治疗措施

主要缓解药物及其临床地位支气管哮喘急性发作的治疗主要内容：治疗目的：

尽快缓解气流受限和低氧血症，从而缓解症状

制定长期的治疗方案防止再次发生急性发作支气管哮喘急性发作的治疗“Strictlyavoided”哮喘患者的粘液栓塞EdwardC.KlattMD,UniversityofUtah

定义

主要治疗目的和治疗措施主要缓解药物及其临床地位支气管哮喘急性发作的治疗主要内容：

哮喘急性发作的缓解药物

吸入型速效β2-激动剂

全身用和/或吸入糖皮质激素

抗胆碱能药物

茶碱

静脉用或雾化吸入硫酸镁

Eur

RespirJ,2008;32:1096-1110；2015GINASABAsarehighlyeffectiveforthequickreliefofasthmasymptoms.

AllchildrenwhoexperiencewheezingepisodesshouldbeprovidedwithinhaledSABAforreliefofsymptoms.Double-blindplacebo-controlledstudieshavedemonstratedsignificantbronchodilatoryeffectsandprotectiveeffectsagainstbronchoconstrictoragentsininfantsandpreschoolchildrentreatedwithrapidlyactinginhaledb2-agonist.Thus,infantspossessfunctionalb2-receptorsfrombirth,andstimulationofthesereceptorscanproducethesameeffectsasinolderchildren.ERS:学龄前儿童喘息定义、评估和治疗循证报告2015GINA（≤5y儿童）SABA是缓解哮喘急性发作的一线用药首选高剂量、短间隔雾化吸入速效

2激动剂。高剂量:沙丁胺醇：2.5-5mg/次。

特布他林：

2.5-5mg/次。短间隔：严重发作可每20min一次，甚至持续雾化

(沙丁胺醇：0.3mg/kg/h，2.5-15mg/h)。定量气雾剂（MDI）+贮雾罐

轻度发作：2-4Puff/次，q3–4h。

严重发作：4-10Puff/次,第一小时可以每20min一次。哮喘急性发作的药物治疗高剂量、短间隔雾化吸入速效

2激动剂哮喘急性发作的处理定量气雾剂（MDI）+贮雾罐（spacer)首选高剂量、短间隔雾化吸入速效

2激动剂。高剂量:沙丁胺醇：2.5-5mg/次。

特布他林：

2.5-5mg/次。短间隔：严重发作可每20min一次，甚至持续雾化

(沙丁胺醇：0.3mg/kg/h，2.5-15mg/h)。定量气雾剂（MDI）+贮雾罐

轻度发作：2-4Puff/次，q3–4h。

严重发作：4-10Puff/次,第一小时可以每20min一次。哮喘急性发作的药物治疗哮喘急性发作治疗药物

吸入型速效β2-激动剂全身用和/或吸入糖皮质激素

抗胆碱能药物

茶碱

静脉用或雾化吸入硫酸镁

糖皮质激素是目前最有效的抗气道炎症药物糖皮质激素结构细胞。。。。。炎症细胞嗜酸性细胞Ｔ-淋巴细胞肥大细胞巨唑细胞

树突状细胞上皮细胞内皮细胞气道平滑肌腺体

细胞因子介质

渗漏

２受体

腺体分泌

数量（凋亡）

细胞因子

数量

细胞因子

数量Systemiccorticosteroidsshouldbeutilizedintheallbutthemildestexacerbations2014GINAHPA抑制剂量生物

t1/2血浆t1/2肌萎缩食欲

水钠

作用等效

剂量抗炎

效价制剂20-308-121.5+++++201氢化可的松7.512-263.0+++045甲泼尼龙7.512-262.75+++++54泼尼松龙7.512-362.7+++++52.7泼尼松1-1.536-545.0++++++00.7530地塞米松全身用糖皮质激素的选择不推荐选用地塞米松2014GINA糖皮质激素用量Anoralglucocorticosteroiddoseof1mg/kgdailyisadequatefortreatmentofexacerbationsinchildren(Prednisonloneorequivalent)

2010GINA:2012BTS：Prednisonlone：<2y:10mg;2-5y:20mg;>5y:30mgAdoseofequivalenttoPrednisonlone

1-2mg/kgdaily.

Maximum:<2y:20mg;2-5y:30mg;6-11y:40mg;>12y:50mg2014GINA:全身用糖皮质激素的疗程A3-to-5-daycourseinchildrenisusuallyconsideredappropriate(EvidenceB)2010GINA:吸入糖皮质激素在哮喘急性发作中的地位(2014GINA)雾化吸入布地奈德高剂量的定义：1~2mg/次引起气道粘膜血管收缩减轻气道粘膜水肿减少气道黏液分泌

快速平喘作用完成3次雾化后1h**雾化吸入高剂量BUD对儿童中重度哮喘急性发作的疗效陈爱欢,等.中华结核和呼吸杂志,2012,35(4):269-274.Randomized,double-blind,Placebocontrolled;n40,5-15y,moderatetosevere,emergencyvisit吸入激素组:nebulizedsalbuterol(0.15mg/kg/dose)+ipratropinebrimide(250μg)+

nebulized

BUD(1mg/dose),3dosesat30minintervals常规治疗组:nebulizedsalbuterol(0.15mg/kg/dose)+ipratropinebrimide(250μg)+normalsaline

完成3次雾化后2hFEV1%改善（％）完全缓解率SCS使用率住院率完成3次起始雾化后2h**雾化吸入高剂量BUD对儿童中重度哮喘急性发作的疗效陈爱欢,等.中华结核和呼吸杂志,2012,35(4):269-274.完全缓解:症状体征消失，FEV1%≥75%高剂量、短间隔雾化吸入BUD

（急诊室治疗）具有快速平喘作用非危及生命急性发作可替代全身用激素先于喘息发作的早期呼吸道疾病征象TattersfieldAE,etal。AmJRESPIRCRITCAREMED,1999:160:594-599.喘息/哮喘急性发作的“机会窗”（平均约5天）

MaintenanceandIntermittentInhaledCorticosteroidsinWheezingToddlersMISTstudy12～53月龄儿童,过去一年≥4次喘息发作，API(+)过去1年至少有1次发作需要应用全身激素或需急诊或住院者长期规律使用ICS

vs间断足剂量ICS“抢先治疗”对患儿父母进行调查指导，使其识别先于喘息发作呼吸道先兆征象，当出现先兆征象时即启动7天疗程的足剂量布地奈德治疗ZeigerRS,etal,NewEnglJMed,2011;365(21):1990-20001No.ofprednisolonecoursesNo.oftreatmentforRTINumber/subject/yearZeigerRS,etal,NewEnglJMed,2011;365(21):1990-20001Randomized,double-blindstudy,52w12-53m,≥4wheezingepisodes,modifiedAPI(+)Maintenance:BUD0.5mg,qn;Intermittent:BUD1mg,bid,7dMaintenanceandIntermittentInhaledCorticosteroidsinWheezingToddlersMISTstudyZeigerRS,etal,NewEnglJMed,2011;365(21):1990-20001Randomized,double-blindstudy,52w12-53m,≥4wheezingepisodes,modifiedAPI(+)Maintenance:BUD0.5mg,qn;Intermittent:BUD1mg,bid,7dMaintenanceandIntermittentInhaledCorticosteroidsinWheezingToddlersMISTstudyMaintenanceandIntermittentInhaledCorticosteroidsinWheezingToddlersMISTstudy

API阳性的反复喘息儿童，间断足量雾化BUD“抢先治疗”，能有效减少急性发作和急诊次数，减少全身激素使用。

间断足量ICS“抢先治疗”疗效与长期规律吸入ICS相当。ChallengetheMISTstudy:

排除标准：过去1年>6疗程口服激素或>2次因喘息住院

主要观察喘息发作次数，没有观察气道炎症指标和长期肺功能

没有设“Dailylow-dose＋intermittenthigh-doseBUD”组目前推荐理想方法：Dailylow-doseICSIntermittenthigh-doseICS+主要结论：权宜之计：间断足剂量ICS“抢先治疗”哮喘急性发作治疗药物

吸入型速效β2-激动剂

全身用和/或吸入糖皮质激素抗胆碱能药物

茶碱

静脉用或雾化吸入硫酸镁抗胆碱能药物临床地位不推荐单独使用常与β2受体激动剂同时应用用于中-重度哮喘急性发作

异丙托溴胺（溴化异丙托品，爱喘乐）：

0.025%雾化溶液1～2ml/次

常用药物：可必特（2.5ml）:异丙托溴胺500μg，沙丁氨醇2.5mg(n=120，5-17y，重度)(+:p<0.05,*:p<0.01)哮喘急性发作治疗药物

吸入型速效β2-激动剂

全身用和/或吸入糖皮质激素

抗胆碱能药物茶碱

静脉用或雾化吸入硫酸镁茶碱在哮喘急性发作中的临床地位Bronchodilatoreffectislessthanthatofβ2-agonists(1/1000)Associatedwithpotentiallyfatalsideeffects2014GINA:2014GINAAminimalroleinthemanagementofacuteasthma2010GINA:茶碱的“治疗窗”窄血药浓度（mg/ml）

生理效应

5—10

轻度平喘与抗炎

10—20

最佳平喘浓度

20—30

轻度中毒症状：烦躁、失眠、不安、肌痉挛

>30

严重中毒症状：心律紊乱、抽搐

Bronchodilatoreffectislessthanthatofβ2-agonists(1/1000)Associatedwithpotentiallyfatalsideeffects哮喘急性发作治疗药物

吸入型速效β2-激动剂

全身用和/或吸入糖皮质激素

抗胆碱能药物

茶碱静脉用或雾化吸入硫酸镁

非常规用药

适用人群:*治疗前FEV1≤30％正常预计值

*对起始治疗发应不佳

*1小时初始治疗后FEV1仍<60%正常预计值（儿童）

常用剂量：40-50mg/(kg.d)(最大剂量≤2g/d)，缓慢静脉滴注（20-60min）,酌情使用1-3d。硫酸镁在哮喘急发中的临床地位2014GINA雾化吸入：6.4%等渗溶液

≥2y(2014GINA):150mg(约2.5ml)，第1h可重复3次

成人研究：6ml/次（约385mg）,第1h每20min1次

x3次（每次吸入沙丁胺醇后)或代替生理盐水与沙丁胺醇同时吸入）

(50%硫酸镁1ml+注射用水6ml;25%硫酸镁1ml+注射用水3ml)

定义主要治疗目的和治疗措施

主要缓解药物及其临床地位支气管哮喘急性发作的治疗主要内容：

吸入型速效β2-激动剂

全身用和/或吸入糖皮质激素

抗胆碱能药物茶碱

静脉用或雾化吸入硫酸镁

谢谢！布地奈德混悬液（1mg/次）＋β2RA＋M受体阻滞剂联合吸入，病情需要可每20min一次，连续3次。初步控制后可调至间隔6~8h用药，2~3d后逐渐过渡至间隔8~12h用药，并建议继续维持该剂量治疗至少3~5d（在门急诊）或5~7d（在住院部），然后进入长期控制治疗。雾化吸入高剂量BUD治疗儿童哮喘急性发作轻度发作中-重度发作布地奈德混悬液（1mg/次）＋β2RA＋M受体阻滞剂联合吸入作为起始治疗。按改善情况，可在4h或6h后重复给药，直到症状缓解。临床儿科杂志，2014，32（6）：504-511糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识哮喘急性发作严重程度评估（6岁或以上）-----------------------------------------------------------------------------------

轻-中度发作重度发作危及生命发作------------------------------------------------------------------------------------*神智改变无烦躁不安意识模糊、昏迷或“沉寂胸”*说话方式连续成句或短句呈单字状*呼吸频率增加>30/min*辅助呼吸肌无有参与呼吸*脉搏

100-120bpm>120bpm*血氧饱和度

90-95%<90%*PEF