抗菌药物临床应用指导原则(指南)在合理用药中的价值

“抗菌药物临床应用指导原那么〞

在指导临床合理用药中的价值复旦大学附属中山医院胡必杰1/31/20251Dr.HUBijie?抗菌药物临床应用指导原那么?前言……..?指导原那么?对感染性疾病中最重要的细菌性感染的抗菌治疗原那么、抗菌药物治疗及预防应用指征以及合理给药方案的制订原那么进行阐述，并列出常用抗菌药物的适应证及本卷须知，各种常见细菌性感染的病原治疗，以期到达提高我国感染性疾病的抗菌治疗水平，减缓细菌耐药性的开展，降低医药费用的目的。1/31/20252Dr.HUBijie如何发挥

“抗菌药物临床应用指导原那么〞

在指导临床合理用药中的作用1/31/20253Dr.HUBijie抗菌药物的临床应用抗菌药物的应用目的预防，治疗抗菌药物的品种选择目标性和经验性抗菌药物的使用方法局部与全身〔口服，肌注，静脉〕单用与联合疗程特殊人群中的应用抗菌治疗的策略序贯治疗，逐步升级与降阶梯治疗，轮换用药1/31/20254Dr.HUBijie抗感染治疗选择是

临床上最困难的用药决策要不要进行抗感染治疗？〔是感染性疾病吗〕用那一类抗感染药物？〔是细菌、真菌或其他病原体感染〕用哪一种抗菌药物？〔是什么细菌引起的感染〕细菌对所选药物敏感吗？〔近期当地耐药性监测结果如何〕用药剂量足够吗？每天一次还是分次给药？〔药物PK/PD〕静脉用药还是口服治疗？〔药物的生物利用度〕药物能到达感染部位如肺脓肿内部吗？〔药物的组织浓度〕药物作用够强大吗？〔杀菌或抑菌，要联合用药吗〕病人的身体状况能承受这种药物吗？〔肝肾功能等副作用〕没有更廉价但效果仍良好的药物？〔药物经济学分析〕用1周就停药感染会复发吗？〔用药疗程问题〕会引起二重感染吗？〔对正常菌群的影响〕会出现耐药菌吗？〔防细菌耐药突变浓度〕…………1/31/20255Dr.HUBijie在中国临床有供货的抗菌药物

超过100种！1/31/20256Dr.HUBijie临床医师在感染领域

已陷入有史以来最严重的困境在传统的感染病尚未完全控制的同时，新的感染病和病原体仍在不断涌现在抗感染化疗药物不断增加的同时，许多微生物对化疗药的耐药现象在迅速加剧感染-微生物-抗生素的学科开展和知识爆炸程度不亚于其他医学专业，但临床缺乏足够认识药物选择错误导致药费增加、治疗失败的现象屡屡发生1/31/20257Dr.HUBijie细菌耐药防治策略建立医院处方委员，对一定时期内医院用药方针作出决策提高病原学诊断水平，改善临床用药的针对性和选择性有限药敏报告（实验室报告药敏从简单药物开始，仅报告1～2种，限制临床用药的随意性和不适当使用高新品种）制定抗菌药物治疗指南停用高耐药抗生素或定期“开放”高新抗生素为决策和管理部门提供咨询抗生素处方附加申请表（包括病原学诊断和选药指征）48h医嘱自动停止（48h后是否继续或更改由上级医师根据病原学诊断和临床重新评价后决定）研究和开发新药，包括新型抗生素和非抗生素抗感染药物临床医师分级处方权开展耐药性监测，与临床密切结合，为临床服务并指导临床对非医学领域的抗生素及其应用进行管理普及和强化抗菌药物学及其相关教育管理学术和教育1/31/20258Dr.HUBijie社区呼吸道感染

经验性治疗VS目标(病原学)治疗1/31/20259Dr.HUBijie社区获得性肺炎病原菌门诊病人 40~50%病原体不明肺炎链球菌9～20％，所有痰培养的病人肺炎支原体13～37％，所有血清学的病人肺炎衣原体17%嗜肺军团菌0.7～13%住院但不入ICU肺炎链球菌20～60％流感嗜血杆菌3~10%金黄色葡萄球菌、GNB肠杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、病毒＜10%入ICU肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、嗜肺军团菌金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、假单胞菌1/31/202510Dr.HUBijie哪些CAP需要病原学检查？积累当地的病原学流行病学资料需要住院的中度病情的肺炎需要住ICU的重症肺炎必须做诊断有疑难或抗菌治疗反响不佳是否感染：肺栓塞、血管炎、过敏性肺炎是否耐药菌感染：绿脓杆菌，MRSA，PRSP……是否特殊病原感染：结核，真菌，PCP，肺吸虫…1/31/202511Dr.HUBijie应该建立什么样的经验性用药？经验性用药不是凭个人意志随意制订的用药方案良好的经验性用药应该建立在以往类似感染的病原学诊断、耐药性监测、目标性治疗或具有良好效果的经验性治疗根底上的用药方案“抗菌药物应用指南〞可以标准经验性用药1/31/202512Dr.HUBijie指导文件该如何称呼？抗菌药物临床应用指南抗菌药物标准治疗指南抗菌药物使用标准抗菌药物临床合理应用指导方案抗菌药物应用原那么抗菌药物临床应用指导原那么须强制执行的程度差异：指南，标准，方法，原那么。。。1/31/202513Dr.HUBijie1/31/202514Dr.HUBijie指导原那么VS应用指南由于我国地广人多，不同地区不同级别医院所面对的病种、病人的病情、抗菌药物供给和用药习惯等都有很大的差异，要求这些医院都用统一的“指南〞来指导临床用药是不现实的，也是不合理的如果只有原那么而没有细那么〔“指南〞〕，即对某种感染性疾病的常见病原体的判读、具体抗菌治疗的给药方案、剂量、疗程、不同人群的给药方法等，那么很难有效发挥指导临床用药的作用

不同地区、不同医院应根据各自的情况、根据自己医院所收治的病人的病种和病情，制定实施细那么

抗菌药物临床应用指导原那么实施细那么 ＝抗菌药物临床应用指南1/31/202515Dr.HUBijie应该制订怎样的

抗菌药物应用指南？1/31/202516Dr.HUBijie抗菌药物应用指南的类型总体原那么与大纲专门领域或疾病的具体细那么全国性、省市级、医院层面1/31/202517Dr.HUBijie合理地使用抗生素原那么〔医院感染管理标准〕1/31/202518Dr.HUBijie抗菌药物治疗性应用的根本原那么一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订〔一〕品种选择：〔二〕给药剂量：〔三〕给药途径：〔四〕给药次数：〔五〕疗程：〔六〕抗菌药物的联合应用要有明确指征：1/31/202519Dr.HUBijie抗菌药物联合应用指征病因未明的严重感染单一抗菌药物难以控制的混合感染单一抗菌药物不能控制的严重感染联合用药可显著增加抗菌作用(顽固感染)感染部位抗菌药物不易渗入(化脓性脑膜炎)较长期用药细菌易产生耐药1/31/202520Dr.HUBijie内科领域抗菌药物的预防应用已感染但尚处在潜伏期，以图阻止其发生防止原有感染的复发〔如风湿热〕预防潜伏感染激活再治疗高危人群与易感病原体密切接触后免疫抑制患者时机性感染1/31/202521Dr.HUBijie1/31/202522Dr.HUBijie1/31/202523Dr.HUBijie外科预防用抗菌药物的选择1/31/202524Dr.HUBijie给药方法1/31/202525Dr.HUBijie好的“抗菌药物用药指南〞特征科学性根据循证医学原理编写，流行病学、耐药性监测和随机对照临床试验结果等针对性有具体条款、细那么，可操作性及时更新根据耐药性变化、药物供货和最新证据等1/31/202526Dr.HUBijie外科抗生素预防性应用全国临床应用指南1/31/202527Dr.HUBijie1/31/202528Dr.HUBijie1/31/202529Dr.HUBijie抗生素应该在皮肤切开前半小时或麻醉诱导开始时Thetimingofprophylacticadministrationofantibioticsandtheriskofsurgical-woundinfectionClassenDC,etal.NEJM1992;326(5):281~2862847例选择性清洁或清洁污染切口

1/31/202530Dr.HUBijie证据级别1/31/202531Dr.HUBijie1/31/202532Dr.HUBijie干预措施定义，入选与剔除论文标准最后入选：28篇9478例病人总计：单次比屡次的OR为1.12(0.89,1.42;P=0.33)Beta-lactam(21)：OR=1.10(0.90,1.33)非beta-lactam(7)：OR=0.65(0.34,1.23),P=0.13妇产科(10,N=1480)：OR=1.14(0.62,2.09)其他科(19)：OR=1.03(0.82,1.28).P=0.75盲法评价(15)：OR=1.24(0.95,1.63)非盲评价(13)：OR=0.91(0.71,1.17).P=0.10多剂>24h(16)：OR=1.03(0.77,1.36)多剂<24h(12)：OR=1.03(0.76,1.40).P=0.951/31/202533Dr.HUBijie1/31/202534Dr.HUBijiePreventionofendocarditis:

Cardiacconditionsandantimicrobialprophylaxis

RecommendedNotrecommendedpreviousendocarditisprostheticvalvesmostcongenitalheartdiseaseallacquiredvalvularheartdiseasehypertrophic

cardiomyopathymitralvalveprolapsewithvalvularregurgitationsurgicallyconstructedsystemic-pulmonaryshunts,orconduitsisolatedsecundumatrialseptaldefectpreviouscoronaryarterybypassgraftsurgerypacemakersandimplanteddefibrillatorsmitralvalveprolapse

without

valvularregurgitationpreviousKawasakidiseasewithout

valvulardysfunctionpreviousrheumaticfeverwithout

valvulardysfunctioncompletesurgicalordeviceclosureofatrial

septaldefect,ventricularseptaldefectorpatentductus

arteriosus(>6monthsafterrepair)physiological,functionalorinnocentmurmurs1/31/202535Dr.HUBijieDentalproceduresandantibioticprophylaxis

ProphylaxisrecommendedNotrecommendedSeeDentalproceduresandupperrespiratoryinterventionsforantibioticregimens.Anyprocedurethatcausesbleedingfromthegingiva,mucosaorboneincluding:dentalextractionssurgicaldrainageofdentalabscessmaxillaryormandibular

osteotomiessurgicalrepairorfixationofafracturedjawdentalimplantandre-implantationofavulsedteethperiodontalproceduresincludingprobing,scaling,rootplaningandsurgeryendodonticsurgeryandinstrumentationbeyondrootapexplacementoforthodonticbands(butnotbrackets)intraligamentarylocalanaestheticinjectionsnaturalsheddingofprimarydeciduousteethdentalexamination,otherthanperiodontalprobinglocalanaestheticinjections(apartfromintraligamentary)intracanal

endodontictreatmentrestorativedentaltreatment(operativeorprosthetic)rubber-damplacementplacement/removalofprostheticororthodonticappliancestakingofimpressionsfluoridetreatmenttakingofintraoralradiographsorthodonticapplianceadjustmentbrushing,flossing1/31/202536Dr.HUBijieOtherproceduresandantibioticprophylaxis

ProphylaxisrecommendedNotrecommendedRespiratorytract(seeDentalproceduresandupperrespiratoryinterventionsforantibioticregimens)tonsillectomy/adenoidectomyrigidbronchoscopysurgeryinvolvingbronchialmucosaflexiblebronchoscopy+/-biopsyendotracheal

intubation

tympanostomytubeinsertionGenitourinarytract(seeGenitourinaryandgastrointestinalproceduresforantibioticregimens)prostaticsurgery,transrectalprostaticbiopsy;urethraldilatation,cystoscopyvaginaldeliveryinpresenceofinfectionorprolongedlabourcircumcision(ritual,especiallyinAborigines)surgicalproceduresinthepresenceofinfection(egurethralcatheterisation,uterinedilatationandcurettage,therapeuticabortion,sterilisationprocedures,insertionorremovalofintrauterinecontraceptivedevice)vaginalhysterectomyvaginaldeliverycaesareansection(seeObstetricandgynaecologicalsurgeryforinformationonsurgicalprophylaxisforcaesareansection)surgicalproceduresintheabsenceofinfection(egurethralcatheterisation,uterinedilatationandcurettage,therapeuticabortion,sterilisationprocedures,insertionorremovalofintrauterinecontraceptivedevice)Gastrointestinaltract(seeGenitourinaryandgastrointestinalproceduresforantibioticregimens)sclerotherapyforoesophagealvaricesendoscopicretrogradecholangiographybiliarytractsurgerysurgicaloperationsinvolvingtheintestinalmucosaexceptfor

endoscopy(includingcolonoscopy),biopsyandpercutaneous

endoscopic

gastrostomytransoesophagealechocardiographyendoscopy+/-biopsy,includingcolonoscopypercutaneous

endoscopic

gastrostomyOtherprocedures1/31/202537Dr.HUBijie

Standardtreatmentguidelines

标准治疗方案(STG)

•

Step1-Identifyworkinggroup•

Step2-DevelopanoverallplanfordevelopingandimplementingSTG•

Step3-IdentifythediseasesforwhichSTGsareneeded•

Step4-Determinetheappropriatetreatment•

Step5–DeterminewhatinformationshouldbeincludedintheSTGs•

Step6-DrafttheSTGsforcommentsandpilottest•

Step7-Implement:publish,launch,disseminate,trainandsupervise Step8-Update

1/31/202538Dr.HUBijie急性支气管炎的抗生素治疗背景：对初级保健机构最常见的急性支气管炎的抗生素治疗尚有争议。大多数临床医生不顾专家的劝告仍然使用抗生素处方。目的：急性支气管炎患者可能很少显示细菌感染证据。如果抗生素有效可缩短病程；如果无效,那么抗生素耐药危险性可能增加。本评价的目的在于评估临床诊断急性支气管炎患者应用抗生素的效果。检索策略：我们检索了Medline，Embase，文章所列的参考文献和作者收集至1996年止的文献，1989年至1996年的科技情报检索数据库。纳入标准：比较任何抗生素与抚慰剂治疗急性支气管炎的随机对照试验。资料收集和分析：至少两名评价员提取资料并评估试验的质量。1/31/202539Dr.HUBijie主要结果：8项研究共包括750名患者，年龄8-65岁以上，包括吸烟和非吸烟者。试验质量不一。对结果测量变异进行了评估。在许多情况下,只报道了两组间有统计学显著性差异的结果。总之，抗生素使用组效果略胜于抚慰剂组,随访中少有报道感觉不适〔OR：0.42；95%CI:0.22至0.82〕，内科医生评估无明显改善〔OR:0.43；95%CI:0.23至0.79〕，或有异常的肺部结果〔OR:0.33，95%CI:0.13至0.86〕，较快重返工作或恢复日常活动〔加权均数差：早0.7天，95%CI:0.2至1.3〕。抗生素治疗的患者报告更多的副作用〔OR：1.64：95%CI:1.05至2.57〕如:恶心，呕吐，头痛，皮疹或阴道炎。评价者结论：抗生素治疗急性支气管炎有少许治疗效果，副作用危险相对小。由于发表的研究倾向于报道那些仅仅是有统计学意义的结果数据,所以本分析对抗生素的效果可能估计过高。1/31/202540Dr.HUBijie新加坡成人抗生素使用指南〔2000.1〕

新加坡卫生署新加坡医学研究学会

新加坡医学会内科分会1/31/202541Dr.HUBijie1/31/202542Dr.HUBijie1/31/202543Dr.HUBijie社区获得性呼吸道感染

的常见病原体肺炎链球菌流感嗜血杆菌卡他莫拉菌军团菌肺炎衣原体肺炎支原体病毒金葡菌革兰阴性杆菌1/31/202544Dr.HUBijieUniversityofPennsylvaniaMedicalCenterGuidelinesforAntibioticUsePULMONARYINFECTIONS

ClinicalSettingEmpiricTreatmentLikelyPathogensDefinitiveTreatmentDosageRegimenDurationCommunityAcquiredPneumoniaWithoutcomorbidity1and<60yearsofageazithromycinpluspenicillinGS.pneumoniaepenicillinG2,31.5muIVq4hr7-14days4

Mycoplasmaspp.orLegionellaspp.azithromycin500mgIVq24hr(changetoPOwithin48hr)5daysChlamydiapneumoniaedoxycycline100mgq12hr10-14days4Withcomorbidity1,multilobarinvolvement,>60yearsofageorgramnegativebacillionsputumGramstainlevofloxacin5asaboveasaboveasabove10-14days4

H.influenzaeTMP/SMX8-10mg/kg/dTMP,IVin3-4divideddosesLegionellaspp.azithromycin500mgIVq24hr(changetoPOwithin48hr)5daysTransplantrecipient(oncyclosporinAortacrolimus)levofloxacin5S.pneumoniaepenicillinG2,3600,000muIVq6hr14-21days4

H.influenzaelevofloxacin500mgq24hr10-14days4Mycoplasmaspp.ChlamydiapneumoniaeLegionellaspp.1/31/202545Dr.HUBijieAspirationPneumoniaOutpatientacquiredpenicillinG+metronidazoleoralflorapenicillinG+10-12muIVqdayin4divideddoses10-14days1

metronidazole500mgIV/POq12hourNosocomial(includesnursinghome)ampicillin/sulbactam+gentamicinoralfloraampicillin/sulbactam1.5gmIVq6hour10-14days

gentamicinseeTableVI

EnterobacteriaceaeTMP/SMX+8-10mg/kg/dTMPIVin3-4divideddosesmetronidazole500mgIV/POq12hourP.aeruginosapiperacillin+3gmIVq6hourgentamicinseeTableVIS.aureusnafcillin2or2gmIVq4-6hour

cefazolin2500mgIVq8hourA.baumaniireviewsusceptibilitydata1/31/202546Dr.HUBijieCommunity-AcquiredPneumonia

〔CAP〕的有关诊治指南加拿大感染性疾病学会和胸科学会CIDS和CTS1993,2000CandianGuidelinesfortheInitialManagementofCAP美国胸科学会ATS1993,2001GuidelinesformanagementofAdultswithCAP美国感染性疾病学会IDSA1998,2000,2003PracticeGuidelinesfortheManagementofCAPinAdults美国AmericanHealthConsultants:ASCAPPanel2002CAPYear2002AntibioticSelectionandManagementupdate英国胸科学会BTS1993,2001〔A〕,2002〔C〕GuidelinesforManagementofCAPinAdultsGuidelinesforManagementofCAPinChildhood1/31/202547Dr.HUBijie美国医院感染控制开展历史1.BeginningExplorations〔1960s〕2.EraofExpansion〔1970s〕3.ReactionandResponse〔1980s〕4.RegulationsandGuidelines〔1990s〕5.InterventionalEpidemiology〔2000andbeyond〕1/31/202548Dr.HUBijie2001年成人CAP诊治指南美国胸科协会

I组：无耐药肺炎链球菌〔DRSP〕、革兰阴性肠道细菌和铜绿假单胞菌感染危险因素，无心肺疾病的门诊病人II组：有心肺疾病和/或上述三类细菌感染危险因素的门诊病人IIIA组：轻中度住院病人，有心肺疾病和/或上述三类细菌感染的危险因素IIIB组：轻中度住院病人，无心肺疾病，无上述三类细菌感染的危险因素ⅣA组：重度住院病人，无铜绿假单胞菌感染危险因素ⅣB组：重度住院病人，有铜绿假单胞菌感染危险因素1/31/202549Dr.HUBijieI组：门诊病人，无心肺疾病史，无修正因子常见病原 治疗肺炎链球菌 新一代大环内酯类肺炎支原体 阿奇霉素或克拉霉素肺炎衣原体〔单独或混合〕 或流感嗜血杆菌 多西环素呼吸道病毒 其他病原体军团菌结核杆菌地方性真菌备注：(1)除外HIV感染可能的病人；(2)50～90％病原体不能检出；(3)红霉素对流感嗜血杆菌作用差，而新一代大环内酯类的耐受性好；(4)许多肺炎链球菌对四环素类耐药；(*)病死率<1～5％1/31/202550Dr.HUBijieII组：门诊病人，有心肺疾病〔充血性心衰或COPD〕，和/或其他修正因子〔DRSP或GNB的危险因素〕常见病原 治疗肺炎链球菌〔包括DRSP〕 肺炎支原体 肺炎衣原体混合感染(细菌+不典型病原,V)流感嗜血杆菌 肠道革兰阴性杆菌呼吸道病毒 其他病原体卡他莫拉菌、军团菌 吸入〔厌氧菌〕、结核杆菌、地方性真菌备注：(1)除外HIV感染可能的病人；(2)50～90％病原体不能检出；(3)抗菌治疗无特别的次序；(4)阿莫西林1gq8h；同时加多西环素或新一代大环内酯类以覆盖流感杆菌；(*)病死率<5%。应该住院而在门诊治疗病死率可达20%1/31/202551Dr.HUBijieIIIa组：住院病人，未入ICU，伴有心肺疾病，和/或其他修正因子〔包括住护理院〕常见病原 治疗肺炎链球菌〔包括DRSP〕 流感嗜血杆菌肺炎支原体 肺炎衣原体混合感染(细菌+不典型病原)肠道革兰阴性杆菌吸入〔厌氧菌〕病毒军团菌 其他：结核杆菌、地方性真菌、卡氏肺孢子虫1/31/202552Dr.HUBijieIIIb组：住院病人，未入ICU，无心肺疾病和其他修正因子常见病原 治疗肺炎链球菌 流感嗜血杆菌肺炎支原体 肺炎衣原体混合感染(细菌+不典型)病毒军团菌 其他 结核杆菌、地方性真菌、卡氏肺孢子虫1/31/202553Dr.HUBijieIVa组：ICU病人，无绿脓杆菌危险因素常见病原 治疗肺炎链球菌〔包括DRSP〕 军团菌 肠道革兰阴性杆菌金黄色葡萄球菌流感嗜血杆菌肺炎支原体 呼吸道病毒其他：肺炎衣原体、结核杆菌、地方性真菌备注：(1)除外HIV感染可能的病人；(2)1/3～1/2病原体不能检出；(3)抗菌治疗无特别的次序；(4)抗假单胞菌的药物不作常规使用〔如果无此项危险因素〕；(*)病死率可达50%1/31/202554Dr.HUBijieIVb组：ICU病人，有绿脓杆菌危险因素常见病原 治疗绿脓杆菌肺炎链球菌(包括DRSP)军团菌 肠道革兰阴性杆菌金黄色葡萄球菌流感嗜血杆菌肺炎支原体 呼吸道病毒其他 肺炎衣原体、结核杆菌、地方性真菌1/31/202555Dr.HUBijieTheepidemiologyofCAPamonghospitalizedadults

PorathA,SchlaefferF,LiebermanD.

JInfect1997Jan;34(1):41-8；Thorax1996Feb;51(2):179-84%病例：346。男占53%，平均年龄49.3+/-19.5〔17-94〕；方法：1年。血和胸水pleuralfluid培养，特异血清试验确定病原结果：80.6%找到病原，133〔38.4％〕为超过1种的病原体6214835101562019211/31/202556Dr.HUBijie美国近十年军团菌病死率大幅度下降1980～1998年CDC监测6757例军团菌病总体病死率为20%，1980年为34%，而1998年仅为11.5%〔P<0.001〕院内感染病死率平均28%，由早期的46%降至目前的14%〔P<0.0001〕；社区感染病死率平均14%，由26%降至10%〔P=0.05〕。1/31/202557Dr.HUBijie社区获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)

(中华医学会呼吸病学分会，1998)1/31/202558Dr.HUBijieCommunity-AcquiredPneumonia

〔CAP〕的有关诊治指南加拿大感染性疾病学会和胸科学会CIDS和CTS1993,2000CandianGuidelinesfortheInitialManagementofCAP美国胸科学会ATS1993,2001GuidelinesformanagementofAdultswithCAP美国感染性疾病学会IDSA1998,2000PracticeGuidelinesfortheManagementofCAPinAdults美国AmericanHealthConsultants:ASCAPPanel2002CAPYear2002AntibioticSelectionandManagementupdate英国胸科学会BTS1993,2001〔A〕,2002〔C〕GuidelinesforManagementofCAPinAdultsGuidelinesforManagementofCAPinChildhood1/31/202559Dr.HUBijie血流感染病原体检出率％排位80～82(132686)90～96(101821)80～8290～96枸橼酸菌11129肠杆菌6467大肠杆菌13524肺炎杆菌8544其他克雷伯21109奇异变形杆菌21119其他变形杆菌001413粘质沙雷菌3189其他沙雷菌101313肠杆菌科合计3618绿脓杆菌6378金葡菌131612CoNS113131肠球菌7953念珠菌3594其他24181/31/202560Dr.HUBijie医院内肺炎病原早期中期晚期135101520链球菌流感杆菌金葡菌MRSA肠杆菌肺克，大肠绿脓杆菌不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌入院天数1/31/202561Dr.HUBijie国外“指南〞制定和实施步骤编写发布实施评估1/31/202562Dr.HUBijie如何让临床医生接受

抗菌药物应用指南？1/31/202563Dr.HUBijieAntibioticguidelinesandantibioticuseinadultbacterialmeningitisinTheNetherlandsTheconsensus-basedguidelinesweredevelopedbyamultidisciplinarygroupofexpertsinbacterialmeningitis.Patientswereassignedtooneoffourcategories:age16–60years,noriskfactors;age>60years,noriskfactors;age>16yearswithriskfactors;age>16years,recentneurosurgery.Anantibioticregimenwasrecommendedforpatientsineachofthecategories.Theguidelinesweredisseminatedinbookletformandtheauditwasbegun1yearaftertheywereissued.Overall,only87patients(33%)receivedtreatmentthatwasinaccordancewiththeguidelines;theratesofcomplianceforpatientsinthefourgroupsrangedfrom16%to49%.

Reassuringly,althoughadoptionoftheguidelineswaspoor,95%ofpatientsweretreatedwithantibioticstowhichtheirpathogensweresusceptible.Inthecaseofthe87patientswhosetreatmentwasinaccordancewiththeguidelines,98%ofpathogensweresusceptible.vandeBeek,D.etal.(2002)JournalofAntimicrobialChemotherapy

49,661–61/31/202564Dr.HUBijie抗菌药物应用指南的缺陷没有指南适用于所有临床情况指南建议所依据的证据并非均很充分指南很少考虑合并存在的疾病或其他同时进行的治疗指南不能考虑病人的意愿以往的指南编写存在方法学上的缺乏执行指南的理想方法尚无一致的观点编写和执行指南可能花费较大指南剥夺临床医生的自主权，威胁他们的医疗自由一些指南质量存在问题，可影响病人的医疗指南对医疗常规能否有效改变还存在不同研究结果1/31/202565Dr.HUBijie指南的接受率为20%～>90%指南没有有效的散发对指南建议缺乏足够的熟悉对指南的一至多项建议不赞同缺乏对预期良好结果的信心不能克服惯性作用外部障碍：指南、病人或环境等指南缺乏科学性和有效性不能代表重要成员的观点非临床因素：补偿机制，害怕被起诉指南对某些人群不适宜当地领导不支持卫生保健系统存在问题1/31/202566Dr.HUBijie通过多种渠道散发“指南〞publicationinjournals;newsletters;localreportsordocuments;juniordoctors'handbooks;configurationintoabriefandportableformatthatisreadilyaccessibletoclinicians;postersonwardsandinrelevantdepartments;patientliterature;groupeducationalprogrammes;personalvisits.1/31/202567Dr.HUBijie指南编写的本卷须知专家组成有足够的人员〔6–10人〕，至少有人员会进行系统综述某一主题如已有循证指南存在，可减少工作量指南应根据系统综述，文献检索应防范偏倚指南各项建议所依据的证据应分级指南不要太长〔少于20–25页〕指南应指出缺少的证据和需进一步研究的领域指南应该让没有参加编写但系相关领域的权威进行审评指南应该定期〔如每两年〕修订1/31/202568Dr.HUBijie多管齐下促进

抗菌药物应用指南的贯彻实施1．督查2．专家负责感染病医师3．或计算机认可系统4．广泛宣传教育5．抓重点科室 。。。。。。1/31/202569Dr.HUBijie我国制订“抗菌药物应用指南〞的难点1/31/202570Dr.HUBijie中耳炎(otitismedia)

(一)概况

1．中耳炎是小儿URl使用抗生素的主要指征，但尚未受到国内儿科医生们的普遍重视。

2．区分急性中耳炎(acuteotitismedia，AOM)与渗出性中耳炎(otitismediaeffusion，OME)是合理使用抗生素的关键。OME指中耳内有渗液、持续6周以上，但无急性感染的病症和体征，患儿多为1～3岁。AOM诊断标准是，中耳渗出伴有急性全身或局部病症，如发热、易激惹、头痛、耳痛、呕吐、腹泻等，体检发现耳廓牵拉痛、传导性听力减退，鼓膜充血膨出或紧张呈暗红，或可视标志区消失，鼓膜运动减弱、鼓膜后有黄色脓液或鼓膜穿孔。

3．复发性急性中耳炎(recurrentAOM，RAOM)

指6个月内有≥3次或1年中有≥4次的典型AOM发作。诊断RAOM时仍应强调AOM的诊断标准，以免与持续性OME相混淆。对RAOM患儿要注意各种潜在诱因，如被动吸烟、托幼机构集居儿、过敏性鼻炎和各种颅面畸形包括腭裂、21三体综合征等。

(二)病原学

常见细菌有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌(通常为不定型)、卡他布兰汉球菌，较少见的细菌有葡萄球菌、大肠杆菌、厌氧菌等。病毒和支原体也可能是中耳炎的病原。1/31/202571Dr.HUBijie1/31/202572Dr.HUBijie社区获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)

(中华医学会呼吸病学分会，1998)1/31/202573Dr.HUBijie我国城市成人社区获得性肺炎

病原谱和药敏流调首次在我国举行的大规模CAP病原谱流行病学调查。呼吸病学会立项并组织实施。20个大中型城市36所三级医院参加整个研究需CAP样本数为900例，为期约1年为科学、正确、标准地指导CAP的临床处理，积累我国自己的关于CAP病原体的流行病学和药敏资料，是将来修订CAP指南的重要依据1/31/202574Dr.HUBijie中山医院24南京军区总院7上海六院24深圳市人民医院6江苏省人民医院19湘雅二院6广州呼研所18浙江省人民医院6同济医学院同济医院18北京协和医院5无锡二院18瑞金医院5中国医大附一院18天津医大总医院5中山大学附属三院14北京医院4苏州大学附一院14同济医学院协和医院4江西医学院附一院13安徽医科大学一附院3郑州大学附一院11山大齐鲁医院2浙医二院11四军医大西京医院2中国医大附二院10上二医仁济医院2长海医院10昆医一附院2北大三院8嘉兴一院2广州第一医院8青医附院1宁波二院8浙医一院1湘雅医院7四川大学华西医院0316例社区肺炎分布情况1/31/202575Dr.HUBijie157株CAP别离菌株分布1/31/202576Dr.HUBijie青霉素头孢氨苄克洛丙烯地尼曲松吡肟0.00210