《社会保险法》医疗生育保险相关内容

《社会保险法》

医疗生育保险相关内容

内容提要

一、《社会保险法》医疗保险立法背景二、《社会保险法》医疗保险的主要内容三、医疗保险当前存在的问题四、《社会保险法》生育保险的主要内容一、《社会保险法》医疗保险立法背景

(一)我国基本医疗保险制度的发展

(二)医疗保险改革取得的成绩

(三)医疗保险特点(四)我国城镇基本医疗保险制度的基本框架和主要政策(一)我国基本医疗保险制度的发展第一阶段：公费、劳保医疗制度第二阶段：探索建立社会共济的医疗保险制度公费医疗制度公费医疗制度是根据1952年政务院发布的《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示》建立起来的。明确规定国家对享受人员的医疗费用由各级人民政府领导的卫生机构，按照各单位编制人数比例分配，统收统支，不能分给个人。门诊、住院所需的费用由医疗费拨付，住院的膳食费、就医的路费由个人负担。公费医疗制度是我国对享受对象实行的一种免费医疗保障制度。由于公费医疗的经费主要来源于各级财政，因此，这项制度实质上是国家或政府保险型的保险制度。劳保医疗制度劳保医疗制度是根据1951年政务院颁布的《劳动保险条例》及1953年劳动部公布试行的《劳动保险条例实施细则修正草案》等相关法规、政策建立和发展起来的。其适应范围主要是全民所有制产业和部门的职工及其供养的直系亲属。集体所有制企业参照执行。职工因病或非因工负伤的医疗费用由企业负担，贵重药费、住院的膳食费及就医路费由个人负担。劳保医疗制度是我国五十年代初建立起来的另一种福利型医疗社会保险，它是我国劳动保险制度的有机组成部分，是对企业职工实行免费、对职工家属实行半费的一种企业医疗保险制度。第二阶段：

探索建立社会共济的医疗保险制度

1994年以前，以控制费用为中心，对公费、劳保医疗制度进行改革完善。1994年之后，改革试点：1、1994年国家体改、财政、劳动、卫生等部门共同制定《关于职工医疗制度改革的试点意见》，经国务院批准，在江苏省镇江市、江西省九江市进行了试点。2、1996年国务院办公厅转发了国家体改委等四部委《关于职工医疗保障制度改革扩大试点的意见》，在58个城市进行了扩大试点(含我省淮北、芜湖、铜陵三市)。3、1998年国务院44号文件，全面推进城镇职工基本医疗保险制度改革。

4、根据国务院《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发〔2007〕20号)和省政府《关于开展城镇居民基本医疗保险工作的意见》(皖政〔2007〕85号)，实施城镇居民基本医疗保险，建立全民医保体系。

改革历程回顾94年之前1994年1996年1998年“两江”试点扩大试点自发改革

出台《决定》公费医疗劳保医疗新型农村合作医疗2003年开始试点2008年全国推开城镇居民基本医疗保险2007年开始试点2009年全国推开医疗救助2003年建立农村医疗救助制度2005年建立城市医疗救助制度(二)医疗保险改革取得的成绩“三从三到”1.制度从无到有2.覆盖面从小到大3.保障水平从低到高多层次医疗保障体系公务员补助商业保险企业补充保险特殊人群城镇职工基本医疗保险城镇居民基本医疗保险新型农村合作医疗城乡社会医疗救助体系补充

主体

托底

1.制度从无到有2.覆盖面从小到大图1、2000-2010年全国城镇基本医疗保险参保情况图2、2000-20010年安徽省城镇基本医疗保险参保情况3.保障水平从低到高从住院——门诊从大病——常见病封顶线的提高基金给付水平的提高给付范围的扩大(药品、诊疗范围等)(三)医疗保险特点覆盖范围的广泛性更强调公平和共济(机会公平)待遇支付方式为实物补偿(医药服务)涉及医疗服务提供方，管理难度更大基金以收定支，年度预算收支平衡人员就医的流动性更大，对服务的要求更高(四)我国城镇基本医疗保险制度的

基本框架和主要政策城镇职工基本医疗保险城镇居民基本医疗保险职工医保政策的主要内容

①覆盖范围

②统筹层次③属地管理

④基本医疗保险费的缴纳

⑤基本医疗保险统筹基金和个人帐户

⑥统筹基金和个人帐户的支付范围

⑦统筹基金起付标准、最高支付限额

⑧基本医疗保险基金管理和监督机制

⑨加强医疗服务管理

⑩有关人员医疗待遇

我省城镇职工基本医疗保险基本情况我省职工医保自2000年全面启动实施以来，紧紧围绕目标任务，抓参保扩面、抓体系建设、抓政策完善、抓基础管理，医疗保险制度改革取得积极成效。对保障参保人员的基本医疗需求，遏制医疗费用的快速上涨，起到了积极的作用。目前，全省17个市及县(市)级统筹地区全部启动实施了城镇职工基本医疗保险制度。新制度已覆盖到城镇各类用人单位、困难企业、灵活就业人员、进城务工人员。截止到2010年底，全省城镇职工基本医疗保险参保人数达到598.5万人。城镇职工基本医疗保险取得的成就一是以基本医疗保险为主体，公务员医疗补助、大额医疗补助和企业补充医疗保险以及社会医疗救助等多层次医疗保障制度体系基本健全。二是医疗费用分担机制的确立，定点医疗机构、定点零售药店竞争机制的引入，促进了人们就医观念、就医方式和费用意识的转变，在传统体制下医疗资源浪费、医疗费用过快增长的势头得到了有效遏制。三是统一了机关、事业、企业单位职工的基本医疗保险制度，为社会公平奠定了制度基础。四是初步形成了较为行之有效的医疗保险管理服务体系，保障了参保人员的基本医疗需求，实现了基金收支平衡、略有结余的预期目标。居民医保政策的主要内容

①试点原则

②参保范围

③筹资水平

④财政补助

⑤医疗保险管理服务城镇居民基本医疗保险基本情况

(兜底的医疗保险制度)

2006年，马鞍山市按省厅安排开展了试点，得到了国家劳动保障部领导的充分肯定。2007年，省委、省政府将之列为2007年重点解决的十二项民生工程之一。自2008年起，所有市、县全部进入了国家城镇居民基本医疗试点范围。截止2010年底，全省所有市、县全部启动实施，参加城镇居民基本医疗保险的人数达到930.89万人，走在全国前列，实现了历史性突破。至此，以城镇职工医保、城镇居民医保为框架的多层次医疗保障体系基本建立，城镇所有人群均可按照不同的制度享受待遇，实现了城镇医疗保险“全覆盖”。城镇居民基本医疗保险的成就主要体现在“三个到位”：一是制度覆盖到位。将未纳入城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围内的学生、少年儿童和其他非从业城镇居民，全部纳入城镇居民医疗保障范围。二是启动实施到位。全省所有市、县(区)全面启动城镇居民医疗保险制度，连年参保率达90%以上。已提前实现国家要求覆盖率要达到90%以上的目标任务。三是财政补助到位。2007-2011年，各级财政补助标准逐年提高，省财政厅与原劳动保障厅联合下发省级资金补助办法。每年，各级财政均对补助资金进行预算安排，并按照要求，全部足额拨付到位。

《社会保险法》第三章基本医疗保险，本章共10条

二、《社会保险法》医疗保险的主要内容《社会保险法》关于医疗保险框架的规定第二十三条：职工应当参加职工基本医疗保险。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险。第四十八条：失业人员在领取失业保险金期间，参加职工基本医疗保险，享受基本医疗保险待遇。第二十四条：国家建立和完善新型农村合作医疗制度。第二十五条：国家建立和完善城镇居民基本医疗保险制度。解读明确了基本医疗保险制度框架明确了医疗保障主要模式覆盖全体公民，为城乡统筹留下空间未涉及多层次保障体系医疗保险筹资职工医保：用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费(第23条)居民医保：个人缴费和政府补贴相结合。享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴费部分，由政府给予补贴。(第25条)基金超支：县级以上人民政府在社会保险基金出现支付不足时，给予补贴。(第65条)

解读明确了用人单位、个人、政府三方权利义务关系强化了政府责任(补助、兜底)基本医疗保险待遇第二十六条职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。退休人员医疗保险第二十七条参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇；未达到国家规定年限的，可以缴费至国家规定年限。基本医疗保险支付范围第二十八条

可支付的范围：符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。第三十条

不予支付范围：

(一)应当从工伤保险基金中支付的；

(二)应当由第三人负担的；

(三)应当由公共卫生负担的；

(四)在境外就医的。解读授权政府制订，适应变化确定三个目录给付范围明确不予支付范围(第三人、公卫、工伤、境外)医疗保险服务直接结算

第二十九条第一款参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。异地就医管理

第二十九条第二款

社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。先行支付，代位求偿第三十条第二款：医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。解读最大的问题，最大的要求——管理服务加强监管，保护参保人权益方便群众，减少跑腿和垫支要解决管理服务能力问题关于异地就医问题主要诉求：异地就医自付比例高，负担重。报销不便，垫付负担重。解决步骤：逐步提高统筹层次省内异地就医联网结算跨省就医协作机制医疗保险关系转移接续第三十二条个人跨统筹地区就业的，其基本医疗保险关系随本人转移，缴费年限累计计算。解读难点：医疗保险缴费年限异地退休城乡三种制度统筹医疗保险管理1.基金管理

第六十四条第三款：基本养老保险基金逐步实行全国统筹，其他社会保险基金逐步实行省级统筹，具体时间、步骤由国务院规定。2.定点医疗机构和结算管理第三十一条社会保险经办机构根据管理服务的需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为。医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。解读通过实行定点医疗机构和定点药店管理，选择医药服务的提供者，引入竞争机制通过制定结算办法，控制基金的支出通过建立社保经办机构和医药机构谈判机制进行管理违规处罚第八十七条社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。第八十八条以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。解读法律第一次明确处罚行政责任和行政程序追回、处罚、取消协议、依法吊销职业资格关于刑事责任三、医疗保险当前存在的问题需要适应医疗保险的快速发展(党中央、各级政府对民生的重视)城乡统筹的要求提高统筹层次的要求制度衔接的要求医药卫生体制改革的要求(医疗服务管理、反欺诈)人员流动性的要求(异地就医)缺少法律规定，需要统一规范

《社会保险法》第六章生育保险部分共4条四、《社会保险法》生育保险的主要内容生育保险的立法背景《劳动法》和504号文件生育保险的主要任务——反对就业歧视，保障妇女公平就业生育保险的主要特点：医疗保障和生育津贴雇主责任保险和生育保障参保范围和筹资第五十三条职工应当参加生育保险，由用人单位按照国家规定缴纳生育保险费，职工不缴纳生育保险费解读：雇主责任授权国家规定生育保险费率生育保险待遇

第五十四条用人单位已经缴纳生育保险费的，其职工享受生育保险待遇；职工未就业配偶按照国家规定享受生育医疗费用待遇。所需资金从生育保险基金中支付。生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴。

第五十五条生育医疗费用包括下列各项：1、生育的医疗费用；2、计划生育的医疗费用；3、法律、法规规定的其他项目费用。第五十六条职工有下列情形之一的，可以按照国家规定享受生育津贴：1、女职工生育享受产假；2、享受计划生育手术休假；3、法律、法规规定的其他情形。生育津贴按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资计发。解读生育和计划生育医疗费用产假和计划生育手术休假关于生育津贴的计发和其他法律法规的协调(劳动法、妇女儿童法、女工条例等)享受资格职工生育和计划生育职工未就业配偶生育医疗费《安徽省职工生育保险暂行规定》的基本框架和主要内容1、覆盖范围2、统筹层次3、基金的筹集和管理4、生育保险待遇5、生育保险的管理服务6、法律责任覆盖范围本省行政区域内的国家机关、社会团体、企业事业单位、民办非企业单位、有雇工的个体工商户及其职(雇)工。统筹层次生育保险基金的统筹层次与基本医疗保险基金的统筹层次保持一致，实行生育保险基金的统一筹集、使用和管理。基金的筹集和管理①基金征缴②生育保险费率

③基金管理基金征缴(1)生育保险基金根据以支定收、收支平衡的原则筹集；(2)用人单位应当如实申报本单位职工工资总额、职工名册，按月足额缴纳生育保险费；(3)用人单位缴纳生育保险费的数额为本单位上一年度职工月平均工资总额乘以本单位的生育保险费的费率之积；(4)职工个人不缴纳生育保险费；(5)生育保险费的征缴按照国务院《社会保险费征缴条例》和《安徽省社会保险费征缴暂行规定》执行。生育保险费率(1)企业的费率在0.8%—1%之间，企业具体费率由各统筹地区人民政府确定；(2)国家机关、全额拨款事业单位的费率在0.4%；(3)其他用人单位可选择上述某一种费率。基金管理一是严格基金支出范围。生育保险基金纳入财政专户，实行收支两条线管理，并明确了支付项目。二是挪用基金构成犯罪的，依法追究刑事责任；尚不构成犯罪的，依法给予行政处分。生育保险待遇生育保险待遇主要有三项：①生育津贴及期限②生育医疗费③计划生育手术费生育津贴及期限

生育津贴，是指对女职工因生育或流产暂时离开工作岗位而中断工资收入时，按照生育保险的法律、法规给予定期支付现金的一项生育保险待遇。女职工生育按月享受生育津贴。月生育津贴标准为本人生育或者流产、引产前12个月的平均缴费工资额。缴费不足12个月的，按实际缴费月的平均缴费工资额计算。生育津贴期限企业女职工在产假期间，享受3个月的生育津贴。实施剖宫产手术的，增加半个月；晚育初产妇，增加1个月；多胞胎生育的，每多生育一个婴儿，增加半个月；产假期申请领取独生子女父母光荣证的，增加1个月。另外，妊娠3—7个月流产、引产的，享受1个半月；3个月以下流产或患子宫外孕的，享受1个月的生育津贴。国家机关、全额拨款事业单位女职工在产假期间不享受生育津贴，工资福利仍由用人单位发放。生育医疗费生育保险医疗费用支付范围按照城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围等有关规定执行。女职工因生育或者终止妊娠所必需的检查费、接生费、手术费、住院费和药费(俗称5费)，全部纳入生育保险基金支付范围，女职工个人不负担。产假期间生育并发症的医疗费用，从生育保险基金中支付。产假