内镜室职责管理制度流程

目录

第二部分科室管理制度

内镜室感染制度......................................错误!未定义书签。

医院感染在职教育制度及培训制度......................................6

内镜室消毒隔离制度..................................................8

内镜室消毒灭菌监测制度..............................错误!未定义书签。

职业暴露防护制度....................................错误!未定义书签。

内镜室职业安全防护管理制度..........................错误!未定义书签。

内镜室查对制度......................................................9

患者身份识别制度....................................错误!未定义书签。

内镜室交接班制度...................................................17

内镜室病理标本管理制度..............................错误!未定义书签。

内镜室报告管理制度.................................................19

内镜室预约检查制度..................................错误!未定义书签。

内镜室库房管理制度..................................错误!未定义书签。

仪器设备管理及使用、维护登记制度....................错误!未定义书签。

...................................................错误!未定义书签。

19

第三部分工作职责

内镜室护理人员管理.................................................19

内镜室护士绩效考核分配方案.........................................28

内镜室排班原则及注意事项...........................................29

..................................................................................................................................................30

...................................................错误!未定义书签。

..................................................................................................................................................32

第四部分流程及应急预案

内镜室医生职责......................................错误!未定义书签。

检查室护士工作职责..................................错误!未定义书签。

清洗消毒班人员职责..................................错误!未定义书签。

复苏室护士工作职责..................................错误!未定义书签。

预约室护士工作职责..................................错误!未定义书签。

中心医院内镜室预防和控制医院感染工作流程..........错误!未定义书签。

内镜及内镜附件清洗与消毒流程.......................错误!未定义书签.

软式内镜清洗和消毒（灭菌）标准操作规程...............错误!未定义书签。

内镜清洗剂选择标准操作规程.........................错误!未定义书签。

医疗锐器和血液体液职业暴露后处理流程...............错误!未定义书签。

职业暴露处理流程...................................错误!未定义书签。

内镜室高频电刀操作规程.............................错误!未定义书签。

内镜主机操作流程...................................................40

胃镜检查治疗流程...................................错误!未定义书签。

结肠镜检查治疗流程.................................错误!未定义书签。

13C检测操作流程...................................................41

内镜室标本送检流程..................................................1

消化内镜室护士岗位工作流程.........................错误!未定义书签。

ATP生物检测仪流程.................................错误!未定义书签。

护理不良事件报告流程...............................错误!未定义书签。

除颤仪操作流程......................................................3

患者发生坠床、跌倒的应急程序........................................4

标本遗失的应急程序..................................................6

检查中中心吸引发生故障时的应急程序..................................7

检查患者发生呼吸心跳骤停的应急程序.................错误!未定义书签。

发生火灾时的应急预案与流程..........................................9

内镜室停水和突然停水的应急预案.....................................10

内镜室停电或突然停电时的应急预案与流程.............................11

中心医院内镜治疗室医院感染管理

质量评价标准

项目内容分值扣分标准

1、内镜室有医院感染管理的各项规章制度及操作规程。成立科内医院

一项不合要求

一、质量控制感染管理领导小组，职责明确；每月对科内院感质量进行督导检查，5

扣1分

分析及整改反馈有记录。

1、布局合理，诊疗室与清洗消毒室分开，标识明确。诊疗室有诊疗

床、主机（含显示器）、吸引器、治疗车，其功能完好。每个诊疗单位一项不合要求

5

使用面积不少于20平方米。内镜数量、活检钳数量与接诊病人数相适扣1分

二、布局应。

2、不同系统（呼吸、消化）软式内镜的诊疗工作应当分室进行，其清

一项不合要求

洗消毒工作应当分槽进行；灭菌内镜的诊疗环境应达到非洁净手术室5

扣1分

标准，并按其要求管理。

1、清洗消毒室有通风设施，保证通风良好；配有储镜柜；配有专用流

动水清洗消毒槽、负压吸引器、超声清洗机、高压水枪、高压气枪、

一项不合要求

低纤维且质地柔软的擦拭布、垫巾、计时器、测漏仪器；与所采用的5

扣1分

消毒、灭菌方法相适应的必备的消毒、灭菌器械；50ml注射器、内镜

专用刷子等消耗品。

2、不同系统（呼吸、消化）内镜的清洗消毒设备应当分开，标识明确。

三、设施、设备一项不合要求

使用合格的清洗消毒剂、多酶洗液、2%碱性戊二醛或0.5—0.6%邻苯5

扣1分

二甲醛。

一项不合要求

3、防护用品齐全：工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等。5

扣1分

4、配备非手触式水龙头开关的洗手设施、洗手液及干手设施。洗手液、一项不合要求

5

速干手消毒剂和/或纸巾应有一定的消耗量，科室每季度统计。扣1分

1、内镜操作结束后立即用含清洁液的湿巾或湿纱布（一次性）去除镜

表面污物，反复送气送水至少10秒，反复抽吸清洗液直至其流入吸引

四、内镜清洗消管，盖好防水盖，专人亲自送至清洗消毒室。

毒

一条不合要求

30

扣2分

1

造及保养知识、清洗剂、消毒剂及清洗消毒设备的使用方法、标准预

防与职业防护原则及办法、医院感染预防与控制相关知识等，并有记

录；从事内镜诊疗和清洗消毒工作的医务人员必须经过相关的医院感

染管理知识的培训与考核，严格遵循标准预防的原则。科内组织相关

知识的培训，有记录，每半年组织一次考试，有考试卷子，院感科抽

考

七、手卫生处置中心医院医务人员手卫生评价标准、洗手操作考核评分标准10

八、医疗废物管

医疗废物督导检查记录表10

理

注：：此检查表总分100分，低于80分为不合格的。每次检查后反馈存在的问题

予以整改。

3

工

作

制

度

4

内镜室感染管理制度

一、设病人候诊区、诊疗室、清洗消毒室、内镜储藏室。清洗消毒室应保持

良好的通风。

二、上消化道、下消化道内镜的诊疗工作应当分室进行，清洗消毒设备应当

分开。

三、保持各区的清洁。诊疗室、清洗消毒室操作结束后严格终末消毒。

四、从事内镜诊疗和内镜清洗消毒的工作人员，应当具备内镜清洗消毒方面

的知识，接受相关的医院感染知识培训，严格遵守有关规章制度。

五、工作人员清洗和消毒内镜时，应穿戴必要的防护用品，包括工作服、防

渗透围裙、口罩、帽子、手套、防护面屏或眼罩等。

六、凡穿破粘膜的内镜附件，一次性的附件一次性使用，非一次附件必须灭

菌；胃镜、肠镜，必须符合《软式内镜清洗消毒技术规范》的要求。

七、每日诊疗工作开始前，必须对当日拟使用的消毒内镜进行再次消毒，终

末漂洗、干燥后，方可用于病人诊疗。

八、使用后的内镜及附件应按照《软式内镜清洗消毒技术操作规范》的有关

规范要求消毒或灭菌。

九、内镜室应当做好内镜清洗消毒的登记工作。

十、每日诊疗工作结束，对内镜室环境、物表、仪器设备、空气进行消毒并

做好登记。

十二、每日监测使用中的消毒剂的有效浓度，记录保存，低于有效浓度应立

即更换。消毒剂使用的时间不得超过产品说明规定的使用期限。

5

医院感染在职教育制度及培训制度

一、专职管理人员的培训：

每年选派专职医院感染管理人员参加省级以上的医院感染短期学习（每年每

人＞15学时，并将主要学习内容向分管领导汇报和在院周会上向中层干部和医院

感染管理委员会委员传达。培训内容：相关法律法规及规范；专业知识及进展等。

二、兼职监控员的培训：

由专职管理人员承担，每年对兼职监控护士、监控医师进行1次培训（3个

学时），培训内容：监测采样方法和诊断标准，以及当年新颁布的医院感染法规、

规范和医院感染新进展等基础知识。

三、新上岗人员的培训：

新进入医院的人员，均需参加由人力资源处组织的上岗前培训，医院感染基

础知识学习时间半天（4学时）。培训面达到100%。培训内容：医院感染相关法

律法规及规范；耐药菌感染预防与控制；职业安全防护；医院感染爆发事件；无

菌操作等。

四、其他医院职工的培训：

由医院感染管理科、科教科、护理部等共同组织，按人员专业、层次的不同,

举办不同形式、不同内容的讲座或学习班，每年2~3期；每年与全院医师培训同

步进行医院感染基础知识的培训I,要求参加人员达到在岗人员的90%。培训内容:

医院感染相关法律法规及规范、相关知识及进展（特别是耐药菌管理）等。

五、其他进修、实习人员的培训：

由科教科、护理部组织不定期业务学习，医院感染科专职人员主讲医院感染

管理基础知识。

六、卫生保洁员的培训：

由医院感染管理科负责对后勤负责保洁工作及保洁管理人员进行培训I,一年

1・2次。培训内容：预防和控制医院感染的基础卫生学和消毒隔离常识、职业安

全防护（包括利器伤处理、洗手等）、重点部门感染管理要求、医疗废物管理要

求等。由后勤处保洁管理人员负责组织新进的卫生保洁人员的培训。

6

内镜室消毒隔离制度

一、内镜室设病人候诊区、诊疗室、清洗消毒室、内镜储藏室。清洗消毒室

应保持良好的通风，保持各区的清洁。诊疗室设空气消毒机，诊疗室、清洗消毒

室操作结束后严格进行终末消毒。

二、上、下消化道内镜检查分室进行，不同部位内镜的清洗、消毒设备应当

分开。

三、从事内镜诊疗时，医护人员应戴好口罩和帽子，防止呼吸道疾病的感染。

在内镜清洗消毒时，应当具备内镜清洗消毒方面的知识，接受相关的医院感染知

识培训，严格遵守有关规章制度。

四、工作人员清洗和消毒内镜时，应穿戴必要的防护用品，包括工作服、防

渗透围裙、口罩、帽子、手套、防护眼罩或面屏等。

五、每日诊疗工作开始前，必须对当日拟使用的消毒内镜进行再次消毒、冲

洗、干燥后，方可用于病人诊疗。

六、使用后的内镜及附件应按照《软式内镜清洗消毒技术规范》进行消毒或

灭菌。

七、消毒后的内镜，储存前先干燥处理，再悬挂保存于镜柜内。储柜内表面

应光滑、无缝隙、便于清洗，每周清洗消毒一次。

八、每日诊疗结束后必须对吸引瓶、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行清洗消毒。

对注水注气瓶，无菌罐进行灭菌。每日诊疗及清洗消毒工作结束后，应对环境进

行清洁和消毒处理。

九、每位患者检查前，操作者必须更换清洁手套，上消化道内镜实行一人一

口垫一治疗巾，下消化道内镜实行一人一治疗巾，防止交叉感染。

十、每日监测使用中的消毒剂的有效浓度，记录保存，低于有效浓度应立即

更换。

7

内镜室消毒灭菌监测制度

一、内镜的清洗消毒应与内镜的诊疗工作分工进行，分设单独的清洗消

毒室和内镜诊疗室，清洗消毒室应当保证通风良好。

二、所有软式内镜每次使用后应进行彻底清洗和高水平消毒或灭菌

三、内镜及附件的清洗、消毒或灭菌必须遵照以下原则：

1、凡进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、破损粘膜的软式内镜及附

件应进行灭菌。

2、与完整粘膜相接触，而不进入人体无菌组织、器官，也不接触破损皮肤、

破损粘膜的软式内镜及附属物品应进行高水平消毒。

3、与完整皮肤接触而不与粘膜接触的用品宜低水平消毒。

4、内镜使用后宜每次清洗前测漏，条件不允许时应在每日诊疗结束后清洗

消毒前进行测漏一次并记录。

5、医疗机构使用的消毒剂、消毒器械或者其它消毒设备，必须符合《消毒

管理办法》的规定。

四、用于内镜消毒的消毒液应每天使用前监测其浓度，并保留监测试纸，做

好登记。

五、每周定期对清洗后的内镜进行检查，采用目测法及ATP生物荧光测定法

进行内镜清洗效果监测，并做好监测记录。

六、每季度应对内镜、活检钳、物表，工作人员手指、科内空气等进行环境

微生物监测，细菌菌落数必须达标，不得检出致病微生物。

七、空气消毒机每半年检测一次，做好记录，不合格时立即检修，做好日常的维

护保养。

8

职业暴露防护制度

为维护医务人员的职业安全，有效预防医务人员在工作中发生职业暴露感

染，特制定本制度。

1、医务人员预防职业暴露的防护措施应遵照标准预防原则，对所有病人的

血液、体液及被血液、体液污染的物质均视为具有传染性的病源物质，接触这些

物质时，必须采取防护措施。

2、医务人员接触病源物质时，应当戴手套、口罩，必要时戴防护眼镜，穿

具有防渗透性能的隔离衣或围裙。如果医务人员手部皮肤破损接触上述病源物质

时必须戴双层手套。

3、医务人员必须选择光线充足的环境进行各类操作，以防被锐器刺伤或划

伤。

4、使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒内。禁止回套针帽或

用手直接接触使用后的锐器等。

5、医务人员发生职业暴露后必须彻底清洗受伤的皮肤、粘膜，如有伤口尽

量在流水下从伤口旁端挤出损伤处的血液，对受伤部位做好消毒包扎工作，并立

即报告院感科，由院感科组织相关部门对其暴露的级别和暴露源的病毒载量水平

进行评估和确定，根据暴露级别和暴露源病毒载量水平对发生职业暴露的医务人

员实施预防性用药方案。

6、医务人员发生职业暴露后，相关部门必须做好随访和咨询。在暴露后的

第4周、第8周、第12周和6个月进行抗体检测，对服用药物的毒性进行监控

和处理，观察和记录感染的早期症状等。

9

内镜室职业安全防护管理制度

一、内镜室医务人员应遵循标准预防的原则：认定病人的血液、体液、分泌

物、排泄物均具有传染性，须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触

非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取防护措施C

二、进行诊疗与操作时应按防护级别要求：戴防护口罩、穿工作服、防护服

或隔离衣、鞋套，戴手套、工作帽、眼罩或防护面屏。操作前后规范洗手或手消

毒。科室应配备充足的防护用品

三、严格遵守操作规程，遵守消毒隔离制度，严防违规操作。

四、在进行清洗消毒工作时工作人员应注意自我防护，防止因操作不当可能

造成的人身伤害。

五、安全使用锐器，处理锐利器械和用具时应采取有效的防护措施，以避免

可能对人体的刺、割等伤害。

六、处置医疗废物时应严格按医疗废物分类、处置工作流程和要求，在分类

收集医疗废物过程中严格安全防护，衣帽整洁，接触血液、体液和被污染的医疗

废物前戴手套；处置医疗废物后应认真洗手，必要时手消毒C

七、不慎发生锐器伤等职业暴露时应立即按规定进行紧急处理，并及时汇报

感染管理科并填写职业暴露登记表在院感科存档，必要时由医务处组织专家进行

评估，酌情进行预防和治疗。

八、应定期对职业安全防护进行培训（含标准预防、职业暴露后的应急处理）

10

内镜室查对制度

1、预约分诊时，认真核对患者姓名、性别、检查项目。门诊患者以反问方

式和就诊卡号核对、住院患者以反问方式和腕带核对、所需文件资料与物品（病

历、影像资料、特殊用药）等。

2、患者进入检查室后，医生护士再次核对患者姓名、性别、年龄、检查项

目、门诊患者就诊卡号或住院患者腕带，无误后方可诊疗。

3、麻醉检查、微创手术患者应核对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法和麻

醉用药。必须经医生、护士、麻醉师三方确认无误后方可执行。

4、检查或手术取下的活检标本，应由医生与护士双核对，并填写病理申请

单姓名、年龄、活检部位、数量。

5、诊疗中如遇危重抢救，医师根据病情下达口头医嘱，护士必须重复2

遍，得到医师确认后方可执行。

6、检查结束后再次核对患者姓名、性别、门诊患者诊疗卡号或住院患者住

院号，发放检查报告单，详细告知诊疗后注意事项。

11

内镜室交接班制度

一般工作交接制度

1、提前15分钟进行晨间交班，交班内容：拟当日检查人数、治疗人数、

特殊患者、特殊治疗、仪器设备性能、前一日完成检查人数、治疗人数、活检人

数。

2、每周末工作结束后，护士进行轮班制交班，交班内容：仪器设备性能、

胃肠镜检查信息系统、备用药品登记本、特殊治疗登记本、病理活检登记本、内

镜专用治疗车、常规物品等。

治疗患者交接制度

术前交接

1、根据消化病区医生前一日送的手术通知单，知晓治疗患者人数及治疗方

式。

2、手术前一日下午内镜室护士携〈消化内镜治疗术前访查表〉到病区对内

镜治疗患者进行术前访查，访查内容包括：术前用药、饮食指导、皮肤及肢体完

整性、术前检查报告、术前相关检验报告、治疗方式等。并与病区护士双签名。

3、根据治疗患者做好检查室、仪器设备及附件用物的准备。

4、手术前患者由病区护士送入检查室，并做好患者交接内容：患者术前准

备是否完善，如术前用药、禁食、肠道清洁度、义齿、饰品等

术后交接

1、手术后内镜室护士与病区护士做好患者交接，交班内容：患者意识、术

中治疗方式、术中用药、静脉通道、各种管道及皮肤情况。

2、全麻气管插管患者及IV级手术患者，需麻醉师评估，复苏后由麻醉师与

护士共同转运到病房，做好护理记录或填写转运交接本并签字。

3、转运过程中保护病人隐私，注意保暖。保障患者安全，避免跌倒、坠床

意外发生。

12

内镜室病理标本管理制度

1、内镜室医生完成活检后，报告单上须注明活检部位、活检数量，并与护

士核对。

2、内镜室医生完成检查：认真填写病理申请单，门诊患者由门诊医师详细

填写病理申请单。

3、内镜室护士将活检标本离体后应在30分钟内放入10%福尔马林溶液中固

定，并贴上标签，注明患者姓名、活检部位，活检数量、同一部位的病检严格按

不同分段标注清楚。并与医生双核对。

4、内镜室护士将患者姓名、性别、活检部位，活检数量登记在病理标本登

记本上，并与医生再次核对后双签名。

5、内镜护士与医生将活脸标本瓶、病理申请单信息核对一致后给患者或家

属查看并签字。

6、患者取下的活检标本用10%福尔马林溶液固定后应定点放置，有效时间

为6-48小时。

7、每日预约班护士收取患者活检标本瓶并与检查班护士核对信息无误后双

签名，并联系临床服务中心送至病理科进行病理分析。

13

内镜室病理标本交接制度

1、内镜医师完成活检后，报告单上须注明活检部位，并与护士核对活检部

位，活检数量。

2、内镜医师完成检查，认真填写病理申请单，或将报告单交给患者后由门

诊医师详细填写病理申请单。

3、内镜室护士将活检标本放入福尔马林溶液中固定，并贴上标签，注明活

检部位，活检数量。

4、内镜室护士登记活检患者姓名、性别、活检部位，活检数量告知患者或

家属后，要求患者或家属签字。

5、内镜护士将活检标本及病理申请单保存、并与临床服务中心联系送至病

理科检查。

14

内镜室报告管理制度

1、内镜检查前核对患者姓名、性别、内镜登记等情况C

2、内镜医师完成内镜检查后，再次核对患者姓名、年龄、性别、图像采集

等情况。

3、报告单上注明内镜检查类型，如胃镜诊疗报告单、无痛胃镜诊疗报告单、

肠镜诊疗报告单、无痛肠镜诊疗报告单。

4、内镜操作医师必须及时完成报告，报告单必须注明活检部位，活检数量,

内镜治疗情况等情况；原则上检查完成后十分钟内完成报告，特殊情况下可于

第二天补发给患者。

5、内镜诊疗报告单上须注明检查后注意事项。

6、内镜诊疗报告单必须永久保存，原则上不允许补发诊疗报告单，特殊情

况下补发报告单须报医务科批准。

15

内镜室预约检查制度

1、接诊人员应热情服务，主动关心患者，耐心解释，减轻患者疑虑，做好

宣教指导工作，以取得配合。

2、根据诊疗项目预约就诊时间，发放预约单，将患者就诊时间分时段分配,

减少患者候诊时间。

3、预约时，应检查申请单填写是否完整、正确，查看心电图检查结果，充

分评估、排除禁忌证，电子胃镜符合条件者应当日检查，电子肠镜检查者预约时

间不超过三天。

4、详细指导患者落实检查前各项准备工作。急诊或特殊病例应优先检查。

5、患者进入检查间时，应认真核对患者姓名、性别、检查项目、住院患者

住院号或门诊患者检查申请单号及就诊卡号，无误后方可开始检查。

16

内镜室库房管理制度

一、库房专人管理，负责物品的申领、保管和供应工作。物品申领应做到量

出为入，尽量节约。

二、根据物品用途和使用频率，对物品进行分类、定量管理，减少物品积压

和浪费。

三、科室内各类物品建帐登记，定期清点，登记签名。做到帐物清楚和相符。

四、库房内各类物品标识醒目、定位摆放、整齐有序、收发方便。定期清扫,

保持清洁干燥。

五、各类物品妥善保管，做好防腐烂、防发霉、防虫蛀、防盗窃、防损坏工

作。

六、清洁、无菌物品应分开放置，严禁混放。无菌物品按有效期、批号放置,

并按有效期先后顺序取用。

七、一次性无菌物品存放时，离地20-25cm,离顶50cm,离墙5cm。

八、做好库房安全管理，随时上锁，严禁无关人员进入库房。严禁烟火，严

禁存放易燃、易爆物品，严禁堆放私人物品。

17

仪器设备管理及使用、维护登记制度

一、仪器设备管理制度

1.科室建立仪器设备档案（原始的使用说明书及有关资料；原始操作使用

方法的依据；操作程序；重要仪器记录使用中情况；记录每周检查情况；记录维

修维护情况），同类仪器进行编号管理。

2.指定专人负责管理，进行仪器设备的日常保存和维护，做好防寒、防热、

防潮、防尘、防火“五防”工作，每周填写仪器维护保养登记本。

3.各种仪器设备须制订详细的操作及维护保养规程，每台仪器设备应挂操

作流程及维护保养规程标识牌。

4.负责人每周检查仪器没备的性能，挂好标识牌，性能良好者挂“设备正

常”标识，如出现故障，挂“故障维修”标识，及时与维修人员联系维修，并记

录维修情况。

5.仪器设备定期进行检测，贴上检测合格标识，包括检测日期及检测责任

人，科室并做好检测登记；检测不合格的仪器要送检、维修、检测合格方可继续

使用。

6.科室组织对仪器设备操作的培训及考核，人人熟练掌握。

7.操作者必须遵守操作规程，并进行每日维护保养。新进或进修人员在未

掌握使用方法之前，不得独立操作仪器，以免造成仪器损坏C

8.未经科室批准，仪器不得外借。有计划地做好仪器设备更新工作。

二、仪器设备使用、维护制度

1.严格按照仪器设备操作规程使用，以免损坏仪器或影响检查结果及治疗

效果。

2.使用过程中，加强巡视和视察，按要求记录数据。

3.发现仪器设备异常情况，及时更换新仪器，并观察仪器运行情况。异常

仪器及时维修处理。

4.停止使用仪器设备前，应做好病情评估。

5.按仪器的使用说明落实备用电池充电，保证储备电源的应急使用。

6.仪器设备使用后，按程序关机，做好仪器的清洁、消毒及保养工作，盖

好防尘罩，悬挂“设备正常”标识，并做好相关登记。

18

护

理

人

员

管

理

19

内镜室护理人员管理

一、岗位设置管理

内镜室岗位设置是根据实际工作任务而设定，它是人力资源的基础与核

心，是建立科学绩效与新酬管理体系的必要条件。根据《中国消化内镜诊疗中心

安全运行指南》1202106指南】明确指出：检查中医生与护士比例：1：1；治

疗中医生与护士比例：2：1;复苏室护士与患者比例1：6；清洗消毒工作人员数

量与内镜室工作量相匹配。

二、内镜室护士分层管理办法

为充分发挥护理人力资源管理效能，实现护理人员能级对应，提高护士人

员综合素质及能力，调动工作积极性，根据医院护理部护士分层方案，结合科室

实际情况制定此方案。、

一、分层依据

根据护理人员的临床工作年限/入科年限、职称、学历、工作能力进行分层,

将护理人员分为“NO、Nl、N2、N3、N4”五级。

二、任职资格及能力要求

（一）N4级护士任职资格及能力要求

任职资格：本科；4年以上主管护师或副主任护师，并获得专科（专业）护

士培训且N4晋级考核合格。临床工作经验10年/入科年限10年及以上。

能力要求：

一、护理管理质量

1、协助护士长做好科室每月的护理质量与安全管理，负责并落实科室一级质控

管理工作。

2、协助护士长做好本专科护理常规及操作规范的修订与完善。

3、负责科室的质量改善项目，能熟练应用护理质量管理工具。

4、参与科室人力资源管理。

二、专业能力

1、负责内镜m级、iv级手术，复杂大手术，疑难危重患者的护理工作。

2、开展专科新技术、新项目。

3、参与本专科的全省或全国学术会议21次/年。

4、掌握相关卫生法律法规、行业标准和规章制度。

三、教学科研

1、了解本专业国内护理学科的发展动态，引导护士开展新业务、新技术，积极

撰写论文，每年至少完成个工作总结1篇。

20

2、参加并主持院级、科级业务学习、教学查房。

3、按照科室带教要求，参与新入科护士、实习生、进修生带教。

（二）N3级护士任职资格及能力要求

任职资格：本科；5年以上护师或广3年主管护师、省级以上专科（专业）

护士，N3晋级考核合格。参与科室竞聘产生的责任组长、护理组长。临床工作

经验8年/入科6年及以上。

能力要求：

一、护理管理质量

1、协助护士长做好科室每月的护理质量与安全管理，负责并落实科室一级质控

管理工作。

2、参与本专科护理常规及操作规范的修订与完善。

3、参与科室的质量改善项目，能熟练应用护理质量管理工具。

4、参与科室人力资源管理。

二、专业能力

1、负责内镜n【级、iv级手术，复杂大手术，疑难危重患者的护理工作。

2、开展专科新技术新项目。

3、参与本专科的全省或全国学术会议》1次/年。

4、掌握相关卫生法律法规、行业标准和规章制度。

三、教学科研

1、了解本专业国内护理学科的发展动态，引导护士开展新业务、新技术，积极

撰写论文，每年至少完成个工作总结1篇。

2、参加并主持院级、科室业务学习、教学查房。

3、按照科室带教要求，参与新护士、实习生、进修生带教。

（三）N2级护士任职资格及能力要求

任职资格：本科；3年以上主管护师，N2级考核合格；4年及以上护士或

1~5年护师，N2考核合格。临床工作经验5年/入科3年及以上。

能力要求：

一、护理质量管理

1、在上级护士指导下，参与科室一级质控管理工作。

2、在上级护士指导下，参与质量改进及不良事件讨论的能力。

二、专业能力

1、负责内镜III级手术护理配合，专科和基础知识扎实，能胜任内镜室各个

班次轮转，能熟练掌握急救知识与技能。

2、主持承担科级护理查房，教学大查房。

3、承担院级培训、查房。

4、按照科室带教要求，参与实习生带教。

（四）N1级护士任职资格及能力要求

任职资格：1、大专学历，取得执业证，上一年度考核合格，独立倒班第三

年；

2、全日制本科学历取得执业证，经考核合格，独立倒班；

能力要求：

一、护理质量管理

1、在上级护士指导下，参与科室病区管理工作。

2、在上级护士指导下，参与质量改进及不良事件讨论的能力。

21

二、专业能力

1、负责内镜常规检查配合，能胜任预约分诊、内镜清洗消毒工作；专业和

基础知识扎实，能熟练掌握急救知识与技能。

2、参与科内护理查房，教学大查房。

3、掌握相关卫生法律法规、行业标准和规章制度。

（五）NO级护士任职资格及能力要求

任职资格：有护士学历毕业证，但未取得护士执业证，或虽取得护士执业

资格证，但不能独立倒班的护士。

专业能力

1、在上级指导下参与内熨预约分诊、内镜清洗消毒工作；专业和基础知识

扎实，能熟练掌握急救知识与技能。

2、参与科内护理查房，教学大查房。

3、掌握相关卫生法律法规、行业标准和规章制度。

22

内镜室护士绩效考核分配方案

一.指导思想：

科室成本核算不变，护理人员在科室奖金分配总比例不变，以护理单元为单

位进行三级分配，实行按劳分配、多劳多得、同工同酬，以发挥奖勤罚懒，

奖优罚劣

二.分配原则：

效率优先、兼顾公平，多目标考核，重在激励

三.考核方法：

1.参照护理部绩效考核方案，护理工作量表、内镜室奖惩制度等.

2.护士考核合格能获得当月全额绩效，护士考核分数为优秀（95分以上）,

合格（85-95分），不合格（＜85分），考核分数不合格按每低1分扣100

7Lo

3.工作量考核：护士根据检查病人数计算工作量，具体计算方法见《内镜

室工作量统计表》。

4.工作质量考核依据护理部每年下发的《护理质量考核标准》进行扣分，

工作表现及护理安全依据《中心医院护士月质量考核》进行奖罚。计分

形式采用百分比计分。

5.非正常工作时段，急诊及ERCP清洗班出诊/次50元奖励。

四.分配方案：

1.绩效层级系数对应：

N1级：1、系数0.9：大专学历，取得执业证，上一年度考核合格，独立倒

班第三年；全日制本科学历取得执业证，经考核合格，独立倒

2、系数0.5-0.7：大专学历，取得执业证，上一年度考核合格，

独立倒班第二年。

3、系数0.3-0.5：大专学历，取得执业证，独立倒班护士第一年。

N2级；系数1.0T.05N3级；系数LIT.15N4级；系数1.2T.3。

2.分配方案:护士月总绩效二护士档案工资+护士岗位系数绩效（人均绩效的60%*

23

岗位系数*出勤天数）+护士工作量绩效（人均绩效40%=20%技术难度+80%的工作量）

+岗位质量奖罚部分（工作质量+满意度+业务素质］

五.发生II级以上不良事件22例或全年测评不合格者降级使用，II级以上不

良事件未对科室造成严重后果，对责任人扣除质量分3分，对引起纠纷、

对科室造成较大影响，对责任人按照医院相关规定进行处理。

六.N3级岗位聘用方案：

1.报名：符合资质标准者，采取自主自愿报名的方式报名。不符合资质标准

但实际工作能力强、具有很强的岗位胜任能力，并能协助护士长参与科室管理、

质量控制、临床带教、护理培训的护士可破格报名（允许破格一项，但不能全部

破格）。

2.考核方案：年度考核30%+护理部方案70%（理论考试30%+竞聘演讲30%

+民主测评40%）。

24

内镜室排班原则及注意事项

排班原则：

1、满足病人需求，保证护理质量。

2、公平、公正，尽量满足护理人员的特殊需求。

3、节约人力，弹性排班，紧急情况适当调整。

排班需求：

1、护理人员每周必须完成医院规定的工作时数。每周休息时间为L5天。

2、抢救、工作量突然增加等特殊情况下应实行弹性排班。

3、急诊班护士不得随意补休或请假。如有特殊情况，护士长酌情处理。急

诊班应保持24小时通讯畅通，随叫随到。

4、护士如有特殊情况需调班，应及时向护士长请示，由护士长按相应的年

资给予合理的调整，护士要求休息，需在排班本上注明，护士长根据工作量及工

作情况酌情调休。

5、任何人不得擅自更改班次，如需换班，需找一个能力相当或更高能力且

自愿换班的护士。须经护士长同意。

6、节假日须安排备班人员，备班人员应随叫随到，不得外出或请假。

7、合理安排护士休假，科室人员紧张时不得安排休假，以免影响工作。

排班说明：

1、消毒班相对进行人员固定（NO、N1护士）

2、内镜室护士必须能胜任各个班次轮班及急诊班或外出出诊（Nl、N2、

N3护士）

3、"△〃为8AM—9Am,协助预约班肠镜给药及预约。

4、“ERCP〃协助肝胆外科进行十二指肠镜的清洗消毒工作，所有护士进行每

周轮转，急诊班由能胜任内镜室轮班护士承担.

5、节假口期间值班及备班实行轮班制，按节假日上周的检查班顺序进行轮

25

班，消毒班由消毒班人员进行轮班。节假日期间的急诊班及ERCP班由备

班负责。

6、为护士长不在科室时，对科内工作实行全面管理。

工

作

职

责

26

内镜室医生职责

1、在科主任的领导下，完成内镜室日常的诊断、治疗及所分配的其它工作。

2、与护士一起，组织实施有关内镜室的管理规定与制度。

3、负责对下级医生和进修医生的指导与带教。

4、负责内镜检查与治疗的质量控制；严格执行诊疗的各项规程、规章制度。

5、制定符合实际的培训计划及业务学习计划，不断提高自身的业务水平。

6、交代有关的医疗建议，解答患者询问。

7、密切联系临床，加强信息反馈，做好内镜诊疗与临床、手术、病理的追

踪随访。

8、爱惜仪器，正确使用仪器，落实仪器的保养与维护。

9、每年必须完成消化专业继续教育I类学分5分以上。

27

检查室护士工作职责

1、每日诊疗前，检查主机、内镜、电刀及各种附件，处于完好备用状态，保

证内镜检查和治疗的顺利工作。

2、引领患者入检查室，态度和蔼，规范用语，严格执行查对制度和技术操作

规范。

3、做好患者术前准备工作，协助患者摆好体位，并做好心理护理，解除患者

紧张情绪，保护患者隐私及保暖。

4、在检查过程中严密观察病情变化，如有异常及时告知医生，必要时需停止

检查，并配合医生做好对症处理。

5、配合医生完成各种内镜下的各种检查和治疗工作，协助插镜、取活检、息

肉切除、止血等。

6、及时收取病理标本，固定放置，与医生核对无误后，将患者信息填写在《病

理活检登记本》上。

7、检查或治疗后，告知患者及家属术后注意事项，对年老体弱及特殊检查患

者扶入座位或者交其家属。

8、检查完毕后，做好床旁预处理，将内镜放入转运车内送入消毒室，一次性

附件按医疗分类处理。

9、做好检查患者的收费工作，严格按收费标准执行。

10、每日诊疗工作结束后，及时补齐检查室常规物品，并对物表、地面、空气

进行清洁消毒。

28

清洗消毒班人员职责

1、内镜清洗操作人员应严格按照《软式内镜清洗技术规范》要求执行。操

作时应穿防渗透工作服，戴橡胶手套、帽子，防护镜或面罩，穿橡胶鞋。做好个

人自身防护。

2、每日对内镜清洗消毒液进行监测，登记。如检测不合格应及时更换。每

日在诊疗工作开始前，必须对使用的消毒内镜进行再次消毒，干燥。

3、严格按照内镜清洗流程：测漏-清洗一漂洗-消毒-末洗-干燥的程序洗消

内镜，消毒浸泡时间按产品说明书规定并做好内镜清洗消毒登记。

4、上消化道内镜应与下消化道内镜分开区域进行清洗消毒。做好内镜附件

清洗、灭菌、保养工作。

5、每日诊疗工作结束后，做好内镜的终末消毒及清洗槽的清洗，消毒。对

吸引瓶、非一次性口圈、使用化学消毒剂进行消毒，注水注气瓶、无菌罐须进行

灭菌。

6、负责清洗消毒室的清洁卫生、空气消毒等工作。

29

复苏室护士工作职责

1、做好复苏室的准备工作，检查急救设备、急救仪器、药品，使之处于备

用状态。

2、微笑服务，规范用语，按呼叫系统顺序引领麻醉检查患者到准备区，做

好麻醉前心理护理，缓解患者紧张情绪。

3、严格执行查对制度，再次核查患者身份、检查项目及相关检查结果，对

检查相关资料缺项或异常及时报告医生及麻醉师。

4、对于胃镜检查患者，须询问有无禁食、禁水，并指导患者口服咽部麻醉

剂，肠镜检查患者须询问肠道清洁情况，并指导其更换好检查裤。

5、安置患者在检查床上，协助摆放正确体位，建立静脉通道，给与保暖，

保护隐私。

6、严密观察麻醉患者的生命体征变化，如有异常及时报告医生，并配合医

生做好对症处理。

7、对麻醉患者及家属进行健康宣教，并告知其注意事项，保障患者安全，

防范跌倒、坠床等意外事件发生。

8、每日工作结束后，做好物品、检查床的整理清点工作，负责环境清洁卫

生，空气消毒工作。

30

预约室护士工作职责

1、微笑服务，做到有问必答，耐心解释。

2、负责患者预约工作，根据诊疗原则、将病人信息准确无误输入排号系统；

如有急诊患者应优先排号。根据预约工作量及时与检查室沟通，合理安排检查室。

3、为患者提供检查前后的相关注意事项及健康指导。

4、严密观察就诊患者一般情况及生命体征变化，对有异常情况及时处理，必

要时通知医生共同处理。对结肠镜准备患者严密监测患者肠道准备情况，效果欠

佳时告知医生给予处置。

5、负责收取病理标本，与检查室护士核对无误后，将病理标本及病理申请单

保存、并与临床服务中心联系送至病理科检查。

6、负责碳十三呼气试验的检查工作，及时发放报告。

7、维持预约区的秩序，保持地面清洁，物品整洁备用。告知患者及家属安全

意识，防范跌倒等意外情况发生。

31

流

程

32

内镜室预防和控制医院感染工作流程

33

软式内镜清洗和消毒（灭菌）标准操作规程

（一）床旁预处理

1.使用后立即用湿纱布擦去外表面污物，并反复送水送气10s。

2.取下内镜装好防水盖，送清洗消毒室。

（二）测漏

清洗消毒前应进行测漏试验。一般情况下选用湿测；紧急情况下采用干测。

（三）水洗

1.将内镜放入水洗槽，在流动水下彻底冲洗，用纱布擦洗镜身及操作部。

纱布一用一换。

2.取下活检入口阀门、吸引器按钮和送气送水按钮，用清洁毛刷彻底刷洗

活检孔道和导光软管的吸引器管道至少3次，刷洗时应两头见刷毛，并清洗刷头

上的污物。清洗刷一用一消毒。取下的各类阀门、按钮用清水冲洗干净并擦干。

3.安装全管道灌流器、管道插塞、防水帽和吸引器，用吸引器反复抽吸活

检孔道。

4.全管道灌流器接50ml注射器，吸清水注入送气送水管道。

5.用吸引器吸干活检孔道的水分并擦干镜身。

6.非一次性附件如碎石器、网篮、异物钳等使用后，先放入清水中，用小

刷刷洗钳瓣内面和轴节处，清洗后擦干。

（四）酶洗

1.将擦干后的内镜置于酶洗槽中，冲洗送气送水管道，用吸引器将含酶洗

液吸人活检孔道，浸泡2〜5min,操作部用含酶洗液擦拭。含酶洗液一镜一换。

2.擦干后的附件、各类按钮和阀门用含酶洗液浸泡，附件应在超声清洗器

内清洗5〜10min。

（五）次清洗

含酶洗液浸泡后的内镜，用高压水枪冲洗各管道，同时冲洗内镜的外表面，

再用气枪向各管道冲气干燥，用干净布类擦干内镜的外表面,

（六）消毒或灭菌

1.采用消毒剂浸泡消毒或者灭菌时，应将清洗擦干后的内镜置于消毒槽并

全部浸没于消毒液中，各孔道用注射器灌满消毒液。

2.非全浸式内镜的操作部，应用清水擦拭后再用75%乙醇擦拭消毒。

3.消毒灭菌时间参见消毒剂的产品使用说明。

4.非一次性附件应一用一灭菌。首选压力蒸汽灭菌方法，也可用环氧乙烷

34

或者符合卫生行政部门相关规定的其他灭菌方法。

5.相关物品清洗后，弯盘、敷料缸等用压力蒸汽灭菌；注水瓶及连接管根

据材质使用消毒剂浸泡消毒或环氧乙烷灭菌。使用时注水瓶内应注入无菌水，每

日更换。

6.使用消毒机进行清洗消毒之前，应先按照床旁预处理、测漏、水洗、酶

洗、清洗的要求对内镜进行清洗。

（七）终末漂洗

1.清洗消毒人员更换手套将消毒好的内镜取出，并用气枪或注射器吹出各

管腔内的消毒液。

2.将内镜置入冲洗槽，流动水下用纱布清洗内镜的外表面，反复抽吸清水

冲洗各孔道。

3.用化学消毒剂浸泡灭菌的内镜，使用前应用无菌水彻底冲洗。

（八）干燥

擦干内镜外表面，吹干各孔道水分，用75%的乙醇或洁净压缩空气等方法

干燥。

（九）储存

1.灭菌后的内镜及附件应按无菌物品储存。

2.消毒后的内镜悬挂于镜柜或镜房内，弯角固定钮应置于自由位。

3.储柜内表面光滑、无缝隙、便于清洁，每周擦拭清洁消毒1〜2次。

（十）其他

1.吸引瓶、吸引管清洗后用消毒剂浸泡消毒，刷洗干荐，干燥备用。

2.清洗槽、酶洗槽、冲洗槽刷洗后用消毒剂擦拭。

3.消毒槽在更换消毒剂时应彻底刷洗.

35

内镜清洗剂选择标准操作规程

1.应选择液体多酶清洗剂，不宜选择固体多酶清洗剂，液体多酶清洗剂应

符合以下几点。

(1)应有足够的酸含量，酶含量宜在40%以上。

(2)至少应含4种酶(蛋白酶、淀粉酶、脂肪酶、糖酶)，这样才能有效分解内

镜和附件上所有生物污染物(血液、脂肪、蛋白质、糖)。

(3)不应含有毒添加物，如乙二醇。

(4)应透明、易冲洗，无残留。

(5)pH值应为中性或弱碱性。

2.机洗和手洗均应选用低泡多酶清洗剂，但机洗宜优先选择内镜清洗机厂

家推荐使用的酶清洗剂。

3.诊疗量多时宜选择分解速度快、标准浸泡时间短的多防清洗剂。

4.选用多酶清洗剂前应先了解水质状况，水质较硬时宜选择受水质影响较

小的酶清洗剂。

5.应选择有良好性价比的酶清洗剂，清洗效果和价格相同时，应考虑酶清

洗剂分解时间和附加功能(如防锈)、软硬水适应性、水温等。

6.配制中的注意事项：

⑴应根据多酶清洗剂产品说明书选择适宜水温的水配制多酶洗液，温度较低

时应注意保持使用温度，增加酶的活性。

(2)应根据内镜的污染程度和多酶清洗剂产品说明书配置合适浓度的多酶洗

液。若内镜污染较重，可适当增加酶的浓度或延长浸泡时间c

⑶应根据水质情况配置合适浓度的多酶洗液，水硬度越高，酶浓度亦应越高。

36

职业暴露处理流程

一、报告程序

医务人员发生职业暴露，应立