创新思路-预算管理-质量考核-全程控制

1创新思路预算管理质量考核全程控制2目录1改革的思路2改革的方法3改革的成效4改革的特点5下一步思考3目录一、改革的思路4改革的思路

《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》

（人社部发〔2011〕63号）任务目标：1、结合基金收支预算管理加强总额控制

2、建立和完善谈判机制与风险分担机制

3、逐步形成激励与约束并重的支付制度

文件指导5改革的思路数据分析挖掘十年数据，调研分析，比较论证初步方案吉林会议期间请专家指导明确了支付方式与结算办法的区别专家指导初步方案形成出台方案2013年1月，以政府名义下发文件修改方案研究讨论、修改论证、完善方案6目录二、改革的方法7改革的方法文件《南昌市城镇职工医疗保险定点医疗机构住院费用支付管理试行办法的通知》（洪府发〔2013〕5号）

通过预算管理实行的在总量控制下的以病种分值付费为主、按床日付费和按服务项目付费等为辅的复合型住院费用支付管理办法8改革的办法总量控制

预算管理

月预结算

年度决算病种分值付费方式的原则：9改革的办法病种分值

总量控制

年度决算

预算管理10改革的方法：病种分值

病种的确定基准病种及其分值的确定

病种分值的确定上传病种分值的计算月度总分数年度总分数11改革的方法：病种分值－病种的确定

1确定《病种分值表》中的病种从保存十年的数据库里筛选病种：

按照医院上传的病种（出院第一诊断）发生例数汇总排序，将发生例数多且统筹费用占80％的病种确定为《病种分

值表》中的病种，并以ICD-10码规范病种名称。12改革的方法：基准病种及分值的确定基准病种：临床路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术成熟、质量可控且费用稳定的病种基准病种费用：由该病种全市该等级各定点医疗机构近三年均次住院统筹费用确定

基准病种分值：1000（作为参照）

2确定基准病种及分值13改革的方法：病种分值－基准病种及分值的确定2013-2015年基准病种及分值年度病种编码基准病种名称病种分值三级医院平均统筹费用二级医院平均统筹费用一级医院平均统筹费用2013年K80.101胆囊结石伴慢性胆囊炎10007670.003070.001840.002014年K80.101胆囊结石伴慢性胆囊炎10008563.933400.151912.352015年K80.101胆囊结石伴慢性胆囊炎10009222.564105.021861.3514改革的方法：病种分值的确定3确定《病种分值表》中病种的分值

各病种的平均住院统筹费用各病种的分值﹦基准病种分值×

基准病种的平均住院统筹费用

15改革的方法：病种分值－病种分值的确定病种分值表序号编码病种名称手术分值非手术分值1A01.000伤寒04442A01.100副伤寒甲02023A02.000沙门菌肠炎04114C81.900霍奇金病01290……………624T63.001毒蛇咬伤0524625T79.700创伤性皮下气肿5080626T80.202输液后感染0484627T82.703心脏起搏器植入感染82349216改革的方法：病种分值－病种分值的确定例如：1、伤寒的非手术分值伤寒三级医院前三年的平均统筹费用为3405.48元

三级医院基准病种的平均统筹费用为7670元，分值为1000分伤寒的非手术分值＝1000×3405.48÷7670＝4442、霍奇金病的非手术分值霍奇金病三级医院前三年的平均统筹费用为9894.30元

三级医院基准病种的平均统筹费用为7670元，分值为1000分霍奇金病的非手术分值＝1000×9894.30÷7670＝129017改革的方法：病种分值－病种分值的确定

《关于发布我市职工医保“总量控制下的病种分值付费”结算<病种分值表>、基准病种、医院等级系数的通知》

（洪人社发〔2013〕61号）

文件18改革的方法：病种分值－病种分值的确定

《病种分值表》不是固定不变的，需要不断补充和完善。我们每年根据住院病种和费用的变化，提出《病种分值表》的调整方案，由所有定点医疗机构参与，进行投票确定。2013年，确定了627种病种及分值2014年，增加了20个病种，调整了30个病种的分值（共647种）2015年，增加了100个病种，删除了100个病种，调整了50个

病种的分值（共647种）19改革的办法：病种分值－上传病种分值的计算

有对照病种的分值确定：

1、费用正常病例的病种分值：按《病种分值表》中的病种分值确定4上传病种分值的计算病种分值表编码病种名称手术分值非手术分值A01.000伤寒0444A01.100副伤寒甲0202A02.000沙门菌肠炎0411A03.900细菌性痢疾0282A03.901急性细菌性痢疾0258A04.900细菌性肠道感染0597A15.007空洞型肺结核，痰镜检（+）0581A15.509支气管结核，病理（+）0645A16.205结核性支气管扩张30561589A16.207空洞型肺结核086320改革的方法：病种分值－上传病种分值的计算

2、费用异常病例的病种分值确定：

为防止定点医院减少医疗服务量或提供过度的医疗服务，将实

际发生住院统筹费用为该病种同等级定点医疗机构平均住院统筹费

用1.5倍以或80%以下的病例列为费用异常病例

21改革的方法：病种分值－上传病种分值的计算高于150%的病种分值=[（该病例的住院统筹费用

÷上年度该等级定点

医疗机构该病种的平均住院统筹费用）

-1.5+1]×

该病种的分值22改革的方法：病种分值－上传病种分值的计算

例如：参保人在某三级医院住院，出院诊断“冠心病”。该病种在《病种分值表》中的非手术分值为968

分值计算：基准病种平均统筹费用为9222.56元，其分值为1000分该病例平均住院统筹费用为968分÷1000分×9222.56元/分=8927.44元该病例实际上传的统筹费用为19014.2元

19014.2元÷8927.44元

×100%=212.99%＞150%）该病例实际统筹费用高于平均住院统筹费用的150%以上，属于费用异常病例

按上传费用可得分值=19014.2元÷9.22256元/分=2062分

按公式计算可得分值=[（19014.2÷8927.44）-1.5+1]×968分=1578分

少得分值=19014.2元÷9.22256元/分－1578分=484分23改革的方法：病种分值－上传病种分值的计算低于80%的病种分值=该病例的住院统筹费用

÷上年度该等级定点医疗机构

该病种的平均住院统筹费用

×

该病种分值

24改革的方法：病种分值－上传病种分值的计算例如：参保人在某三级医院住院，出院诊断“冠心病”分值计算：该病种在《病种分值表》中的非手术分值为968分

基准病种平均统筹费用为9222.56元，其分值为1000分该病种平均统筹费用为968分÷1000分×9222.56元/分=8927.44元该病例实际上传的统筹费用为3534.95元，（3534.95元÷8927.44元

×100%=39.6%＜80%）该病例实际统筹费用低于平均住院统筹费用80%以下，属于费用异常病例

按上传对应分值=968分

按公式计算可得分值=3534.95元÷8927.44元

×968分=383分少得分值=968分-383分=585分改革的方法：病种分值－上传病种分值的计算

无病种分值对照病例的病种分值确定

比照基准病种费用确定例如：参保人在某三级医院住院，出院诊断“甲状腺癌”

分值计算：基准病种平均统筹费用为9222.56元，其分值为1000分该病例实际上传的统筹费用为5930元

按公式计算可获得分值=5930元

÷9222.56元/分

×1000=643分26改革的方法：病种分值－月度总分数

各定点医疗机构当月总分数=该定点医疗机构当月病种的总分数X该定点医疗机构等级系数+无对照病种病例的总分数例如：江西省人民医院2015年月度总分数：

对照病种分数：4084854分

无对照病种分数：2688469分

等级系数：1.1月度总分数＝4084854×1.1＋2688469

＝7181808.4分5月度总分数27改革的方法：病种分值－月度总分数

等级系数定点医疗机构等级系数反映定点医疗机构之间治疗同种疾病所需均次住院统筹费用的比例关系。原则上，等级系数按三级甲等定点医疗机构、其它三级定点医疗机构、二级定点医疗机构、一级定点医疗机构（社区卫生服务中心）分别确定。

但这样确定等级系数是建立在实行“一个灶台吃饭”的基础上的。目前，南昌市实行“分灶吃饭”，各等级医院的等级系数以1.0为基础，各等级医院内部根据医院规模、技术水平进行调整。

28改革的方法：病种分值－月度总分数

等级系数南昌市是省会城市，定点医院包括省级、市级、部队等多种层次，改革初期考虑医院的规模、技术水平等多种因素，为了稳定和平衡，通过谈判，三级医院中有四家等级系数为1.1，其他均为1.0根据两年来的实际运行情况，2015年将江西省中医药大学附属医院等级系数由1.0调整为1.05，江西省肿瘤医院等级系数由1.0调整为1.02。南昌市是省会城市，定点医院包括省级、市级、部队等多种层次，改革初期考虑医院的规模、技术水平等多种因素，为了稳定和平衡，通过谈判，三级医院中有四家等级系数为1.1，其他均为1.0根据两年来的实际运行情况，2015年将江西省中医药大学附属医院等级系数由1.0调整为1.05，江西省肿瘤医院等级系数由1.0调整为1.02。29改革的方法：病种分值－年度总分数年度总分数＝该定点医疗机构月度总分数之和X该定点医疗机构考核系数6年度总分数30改革的方法：病种分值－考核系数

考核系数反映了各定点医疗机构在费用的控制和质量的监管，是医疗保险经办管理部门用于评价定点医疗机构医疗服务质量的衡量器。

2013年启动之初，考核指标项目包括重复住院率、人均住院费用增长率、实际报销比例等指标

原考核系数＝（重复住院率指标＋人均费用增长率指标+实际报销比例指标）/3

2015年，由南昌市医保处提出调整方案，所有定点医疗机构进行投票确定，

将原来的“重复住院率”调整为“重复住院率增长率”。

调整的考核系数＝（重复住院率增长率指标＋人均费用增长率指标+实际报销比例指标）/3考核系数31改革的方法：病种分值－考核系数

考核系数重复住院率增长率实际报销比例人均住院费用增长率防止分解住院防止分解住院和过度医疗，控制统筹费用的支出保障参保人权益32改革的方法：病种分值－考核系数

为防止定点医院推诿重症患者和疑难疾病患者，对三级以上定点医疗机构确定一定比例的人次作为特殊病例，不纳入考核指标的计算。

特殊病例的确定标准为：

当年度实际发生住院10000人次以上的，按3‰比例由定点医院自行确定

当年度实际发生住院10000人次以下的，按2‰比例由定点医院自行确定33重复住院率增长率指标改革的方法：病种分值－考核系数

重复住院率增长率考核标准/该院当年度实际重复住院率增长率重复住院率增长率考核标准：年终该等级医院重复住院率增长率的平均值该院重复住院率增长率：该院出院人员重复住院率与上年度出院人员重复住院率的差额占上年度出院人员重复住院率的比率重复住院率增长率＝本年度出院人员重复住院率-上年度出院人员重复住院率）÷上年度出院人员重复住院率X100％＋134改革的方法：考核系数—重复住院率增长率

注：重复住院率增长率考核标准进行住院人数加权重复住院率增长率考核标准＝各医院重复住院率增长率(考核)与住院人数的乘积之和

除以该等级医院的住院总人数2015年度定点医疗机构住院重复住院率增长率指标序号医院名称医院等级2015年2014年重复住院率增长率重复住院率增长率（考核）重复住院率增长率（指标）人次人数重复住院率(考核)重复住院率(考核)1南昌大学附属眼科医院3248212114.52%108.74%5.31%105.31%0.9520458382南昌市洪都中医院335623337106.32%103.54%2.68%102.68%0.9764378383江西省人民医院360855168115.07%114.06%0.88%100.88%0.993806727…………………………23江西省武警总队医院31100978111.09%113.84%-2.42%97.58%1.02744097924江西省妇幼保健院311041076102.54%105.42%-2.74%97.26%1.03080172925南昌大学附属口腔医院33030100.00%105.88%-5.56%94.44%1.061563836小计8455872868

100.26%(标准)

35人均住院费用增长率指标改革的方法：考核系数—人均住院费用增长率

人均住院费用增长率考核标准/该院当年度人均住院费用增长率人均住院费用增长率考核标准：年终该等级医院人均住院费用增长率的平均值该院当年度人均住院费用增长率：该院出院人员人均住院总费用与上年度出院人员人均住院总费用的差额占上年度出院人员人均住院总费用的比率人均住院费用增长率=（本年度出院人员人均住院总费用-上年度出院人员人均住院总费用）÷上年度出院人员人均住院总费用X100％＋1改革的方法：考核系数—人均住院费用增长率注：人均费用增长率考核标准进行住院人数加权人均费用增长率考核标准＝各医院人均费用增长率(考核)与住院人数的乘积之和除以该等级医院的住院总人数2015年度定点医疗机构住院人均费用增长率指标序号医院名称医院等级2015年2014年人均费用增长率人均费用增长率(考核)人均费用增长率指标人数总费用人均费用人均费用1南昌大学附属口腔医院330271191.519039.7211901.47-24.05%75.95%1.3519001082南昌大学第二附属医院312800205248750.316035.0616748.18-4.26%95.74%1.0724960413江西省人民医院3517886011078.216610.8716764.11-0.91%99.09%1.036303509…………………………23南昌爱尔眼科医院31791346468.157522.176598.3114.00%114.00%0.90071647224江西新视界眼科医院32911933607.956644.705747.3315.61%115.61%0.88815710425南昌市洪都中医院3333754500133.8216332.0713812.4918.24%118.24%0.868419285小计729611100952031.74

102.68%(标准)

37实际报销比例指标改革的方法：考核系数—实际报销比例

该院当年度实际报销比例/实际报销比例考核标准

实际报销比例考核标准：年终该等级医院实际报销比例的平均值反映城镇职工基本医疗保险去除医疗保险服务管理中无法控制的起付标准和高额限价内置放材料最高限额以上自费部分金额、床位费超标自费部分金额后的政策待遇水平实际报销比例=实际报销金额÷（医疗费用总金额-起付标准-高额限价体内置放材料最高限额以上自费部分金额-床位费超标自费部分金额）X100％

38改革的方法：考核系数—实际报销比例

注：总费用已剔除高额限价体内置放材料最高限额以上自费部分金额实际报销比例考核标准＝该等级医院统筹总支出÷(该等级医院总费用－起付标准－超床费)2015年度定点医疗机构实际报销比例指标明细表序号医院名称医院等级总费用基本统筹起付标准超床费实际报销比例实际报销比例指标1南昌三三四医院332940624.525565332.12223676042650684.44%1.0730033552南昌市医学科学研究所附属医院34183067.763182684.81334600542082.82%1.0524112303江西省人民医院373112266.3353636782.313780980108746878.60%0.998773526………………………23南昌爱尔眼科医院3464754.58293564.5447460749071.64%0.91032068624江西省妇幼保健院315487801.4310115610.8875866014006469.34%0.88111361025江西新视界眼科医院3101092.5348437.2414700115056.82%0.722088921小计983941857.5722727617.35275792012761945.478.69%(标准)

39改革的方法：考核系数

考核系数考核系数＝（重复住院率增长率指标+人均费用增长率指标

+实际报销比例指标）/3例如：江西省人民医院的考核系数＝

（0.993806727＋1.036303509＋0.998773526

）/3＝1.00962792140改革的方法：考核系数2015年度南昌市各定点医疗机构考核系数明细表序号医院名称医院等级重复入院率增长率指标人均费用增长率指标实际报销比例指标考核系数1南昌大学附属口腔医院31.0615638361.3519001081.0015060021.1383233152南昌市医学科学研究所附属医院31.0150886731.0383588221.0524112301.0352862423南昌大学第四附属医院31.0089326601.0559650261.0397963431.0348980104江西省人民医院30.9938067271.0363035090.9987735261.009627921…………………23江西省皮肤病专科医院30.9797059660.9069954690.9270963640.93793260024南昌爱尔眼科医院30.9894981950.9007164720.9103206860.93351178425江西新视界眼科医院31.0020151600.8881571040.7220889210.87075372841改革的方法：病种分值－年度总分数年度总分数＝该定点医疗机构月度总分数之和X该定点医疗机构考核系数例如：江西省人民医院2015年年度总分数：

月度总分数：7181808.4

考核系数：1.009627921年度总分数＝7181808.4×1.009627921

＝7250954.286年度总分数42改革的方法：病种分值－年度总分数2015年度各定点医疗机构年度总分值汇总表单位：分序号医院名称医院等级月度总分值考核系数年度总分值1南昌大学第二附属医院316505309.11.01115264316689386.922江西中医药大学附属医院311944698.651.01182834312085984.643南昌大学第一附属医院314142211.71.01109888414299174.474江西省人民医院37181808.41.0096279217250954.28………………23江西中寰医院31272360.967601227123113.7124南昌大学附属眼科医院3956940.97604119393401.2925南昌大学附属口腔医院3205731.13832331523418.73小计91358966.29

91519045.6043改革的方法：总量控制统筹基金

个人账户风险储备金（10%当年统筹基金）

统筹基金支出可支付额度

（90%当年统筹基金）1统筹基金支出可支付额度

单位正常缴费改制单位预缴灵活就业缴费失业基金代缴特困财政补贴其他1、普通住院费用；2、按床日、项目支付费用：3、门诊特殊慢性病费用；4、异地零星报销费用；5、异地联网费用；6、单列门诊费用；7、其他费用（光明工程、麻风病等）44改革的方法：总量控制2015年度城镇职工医疗保险基金收入表

单位：元

科目2013年实际收入2014年实际数2015年实际数一、基本医疗保险总收入1454525478.851,757,314,382.332,172,324,021.641.单位正常缴费986213666.251,219,747,345.921,527,613,935.542.改制单位129869344.64164,468,911.49163,212,838.093.灵活就业47080026.8058,613,113.4766,203,713.514.失业代缴11760825.606,744,602.405,303,452.355.特困单位206632900.00220,408,162.56311,012,864.186.利息收入48627695.3664,090,194.8174,164,958.947、改制买断人员24341020.2023,242,051.6824,812,259.03二、个人账户565160093.85692,283,887.13839,752,870.891.正常缴费单位431482508.11522,020,823.64647,695,448.132.改制单位76245175.6792,133,289.83103,295,955.603.灵活就业18792117.2925,555,367.7529,325,346.834.失业代缴4263299.282,450,355.551,923,038.075.特困单位34726977.4650,124,050.3657,513,082.26三、统筹基金892580616.351,065,030,495.201,332,571,150.75风险储备金89258061.63106,503,049.52133,257,115.07统筹基金可支付额度803322554.71958,527,445.681,199,314,035.68452015年统筹基金支出可支付额度基金总收入21.72亿元个人账户8.40亿元统筹基金13.32亿元统筹基金支出可支付额度11.99亿元风险储备金（按10%提取）1.33亿元改革的方法：总量控制46改革的方法：总量控制

依据前三年医疗保险基金实际支付情况，确定各科目统筹基金支付比例和可支付额度统筹基金各支付科目总量2

2015年度城镇职工医疗保险基金可支付额度表

支付科目2015年可支付额度(元）前三年支付情况平均占比2012年实际支付比例2013年实际支付比例2014年实际支付比例总支出1,199,314,035.68100.00%100.00%100.00%100.00%一、病种分值支付金额918,413,887.4176.58%77.66%77.99%74.08%1、三级医院871,661,441.1372.68%73.70%74.09%70.25%2、二级医院29,703,010.952.48%2.48%2.90%2.05%3、一级医院17,049,435.331.42%1.48%1.00%1.79%二、非病种分值支付金额280,900,148.2623.42%22.34%22.01%25.92%1、按床日、服务项目支付金额13,888,019.741.16%0.96%1.31%1.20%2、零星报销81,668,630.916.81%7.49%6.44%6.50%3、门诊慢性病133,299,161.2411.11%8.10%10.38%14.86%4、异地联网即时支付3,843,779.690.32%0.14%0.43%0.39%5、单列特殊门诊（血透、腹透）39,075,895.363.26%3.41%3.42%2.95%6、其他费用（光明工程、麻风病）9,124,661.320.76%2.24%0.02%0.02%47改革的方法：总量控制

2015年度住院统筹基金可支付额度表确定病种分值支付各等级医院的总量3支付科目

2015年可支付额度(元）前三年支付情况平均占比各等级医院在病种分值支付额度中的占比总支出1,199,314,035.68100.00%

病种分值支付额度918,413,887.4176.58%

三级医院

871,661,441.1372.68%94.91%二级医院29,703,010.952.48%3.23%一级医院17,049,435.331.42%1.86%48年度决算额度公式

=

上年度住院统筹费用实际支付额X（1+住院人数增长率）X(1+70%

X人均统筹基金增长率）+调整政策待遇水平所需统筹基金支出额改革的方法：年度决算49改革的方法：年度决算

2015年度决算额度公式

＝738449194.39×（1＋10.13％）×(1＋70％

×15.08％)＋0＝899075287.81元2015年度统筹基金支出可支付额度为：918413887.41元

按公式计算出的年度决算额度低于2015年度统筹基金支出可支付额度

因此，2015年度决算额度取用899075287.81元。50改革的方法：年度决算年份决算公式计算额度可支付额度实际拨付额度2013年6.27亿6.04亿6.04亿2014年7.15亿7.25亿7.15亿2015年8.99亿9.18亿8.99亿51改革的方法：年度决算

2015年度各科目医疗保险统筹基金按病种分值付费决算额度表单位：元支付科目预算比例决算额度一、病种分值支付金额76.58%899,075,287.811、三级医院72.68%853,307,285.312、二级医院2.48%29,116,704.293、一级医院1.42%16,651,298.2152改革的方法：年度决算1、各定点医疗机构年度总分值=该定点医疗机构月度总分值之和

X考核系数

年度决算：2、分值（每分的值）＝全市该等级定点医疗机构本年度决算额度

÷全市该等级定点医疗机构本年度总分值

3、各定点医疗机构本年度实际应拨付的费用＝定点医疗机构本年度总分

X

每分的值－三项扣款费用

4、各定点机构年终实际支付的费用＝分值X该定点医疗机构本年度总分

X该定医疗机构核拔比例－三项扣款费用

－该定点医疗机构按月预结算费用总金额

53改革的方法：三项扣款三项扣款2、稽核违规费用的三倍扣款（超限制用药、过度医疗等违规行为）1、拒刷卡费用（院前门诊、拒刷卡、外院检查费用等）3、实际报销比例未达到70%标准的差额费用（每例未达标准的差额扣款）例如：江西省人民医院拒刷卡费用：6906.14元违规费用的三倍扣款：76122.18元实际报销比例未达70%的差额费用：689091.43元54改革的方法：三项扣款对实际报销比例未达到70%标准的差额费用，是指每个病例未达标准的差额扣款。例如：某参保人在某三级医院住院，发生住院总费用9995.7元，起付标准700元，

超床费50元，人工晶体超限价1978.37元，统筹支付4029.54元。

参保人的实际报销比例＝4029.54÷(9995.7－700－50－1978.37)×100%

＝55.45％

未达到70%标准的差额扣款＝(9995.7－700－50－1978.37)×（70％－55.45％）

＝1057.4055改革的方法：三项扣款2015年度三级定点医疗机构三项扣款费用汇总表单位：元序号定点医疗机构医院等级院前急诊及外院检查费用违规费用三倍扣款实际报销比例未达70％的差额费用合计1南昌大学第二附属医院3409806.9828723.653887464.884325995.512南昌市第一医院36343.4859866.2834350.78900560.463江西省人民医院36906.1476122.18689091.43772119.75…

…

…

…

…

…

…23南昌爱尔眼科医院30013835.3813835.3824南昌大学附属口腔医院320618748173.1810982.1825江西中寰医院303023.14672.497695.59小计573166.1892957.057496230.768962353.9156改革的方法：年终决算实际拨付1、江西省人民医院年度总分值=该院月度总分值之和

X考核系数

7181808.4X

1.009627921=7250954.28例如：江西省人民医院2015年度决算情况：2、分值（每分多少钱）＝全市三级医院2015年度决算额度÷全市三级医院2015年度总分值

853307285.31

÷91519045.6003539=9.32

3、该院2015年度实际应拨付的费用=该院2015年度总分X每分的值－三项扣款费用

7250954.28X9.32

－

772119.75=66834486.86

4、该院年终实际支付的费用＝分值×该院2015年度总分X该院核拔比例－三项扣款费用－该院按月预结算费用总金额

9.32X

7250954.28

X

99%－

772119.75－51659892.72=14498528.0757改革的方法备注：1、8＝7×（1－拨付比例）（拨付比例：三级医院99％，二级医院98％，一级医院97％）

2、9＝7－8

3、10＝11＋12＋13

4、14＝7－8－105、15＝7－10－32015年度南昌市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构住院统筹费用结算表定点医疗机构名称：江西省人民医院单位：元项目行次金额一、定点医疗机构住院费用实际发生情况1——

2015年1-12月份定点医疗机构上传住院医疗总费用2105683176.8

2015年1-12月份定点医疗机构上传住院基本统筹费用366276886.21二、月预结算情况4——

2015年1-11月份已支付统筹费用551659892.72三、年度决算情况（“按病种分值”支付方式结算情况）6——（一）住院统筹基金应支付费用767606606.61其中：服务质量保证金8676066.07（应付未付，根据年度服务质量考核结果拨付）住院统筹基金决算费用966930540.54（二）不予支付金额10772119.75院前急诊及外院检查费用116906.14违规费用三倍处罚金额1276122.18实际报销比例未达70％的差额费用13689091.43（三）年度决算住院统筹基金实际拨付费用1466158420.79（四）上传住院统筹费用与年度决算住院统筹费用的差额费用15557600.6558改革的方法：预算管理预算管理医疗保险经办机构

参保职工人数

年龄结构变化

社平工资变化

政策调整

医疗消费水平变化年度统筹基金支出预算方案年初59改革的方法：预算管理2015年度城镇职工基本医疗保险参保人数预算表科目2014年2015年预算正常单位449762490361改制单位118154119048失业代缴32982260灵活就业2643328346特困单位102083102083改制买断1657416574合计71630575867360改革的方法：预算管理2015年度城镇职工基本医疗保险社平工资增长情况

单位：元科目2014年2015年社平工资3550387561改革的方法：预算管理

2015年度城镇职工医疗保险基金预算收入表

单位：元项目

2014年实际数

2015年预算数

一、基本医疗保险总收入

1,689,968,035.001,997,245,067.021.单位正常缴费1,152,400,998.5913601010702.改制单位164,468,911.49160077308.63.灵活就业58,613,113.4770,518,640.044.失业代缴6,744,602.405,045,215.105.特困单位220,408,162.56299,703,417.486.利息收入64,090,194.8176,017,564.637、改制买断人员23,242,051.6825,781,851.44二、个人账户

658,091,390.70766,326,767.611.正常缴费单位487,828,327.21573080861.22.改制单位92,133,289.83110506758.73.灵活就业25,555,367.7529901528.114.失业代缴2,450,355.551,830,969.025.特困单位50,124,050.3651006650.65三、统筹基金

1,031,876,644.301,230,918,299.41风险储备金103,187,664.43123,091,829.94统筹基金可支付额度928,688,979.871,107,826,469.4762改革的方法：预算管理2015年度各科目医疗保险统筹基金预算支付表支付项目2015年预算数前三年支付情况平均占比2012年支付比例2013年支付比例2014年支付比例总支出

1,107,826,469.47100.00%100.00%100.00%100.00%一、病种分值支付金额

858,058,706.3377.45%77.66%77.99%76.71%1、三级医院797,844,234.0772.02%72.42%72.45%71.19%2、二级医院38,205,083.083.45%3.04%3.68%3.62%3、一级医院22,009,389.171.99%2.20%1.86%1.90%二、非病种分值支付金额

249,767,763.1522.55%22.34%22.01%23.29%1、按床日、服务项目支付金额13,136,089.871.19%0.96%1.31%1.29%2、零星报销75,884,915.936.85%7.49%6.44%6.62%3、门诊慢性病112,246,243.0710.13%8.10%10.38%11.91%4、异地联网即时支付3,626,076.260.33%0.14%0.43%0.41%5、单列特殊门诊36,440,889.793.29%3.41%3.42%3.04%6、其他费用8,433,548.220.76%2.24%0.02%0.02%63改革的方法：预算管理2014年实际：参保职工71.63万人基金总收入16.89亿元（统筹基金10.31亿元）“按病种分值付费”的可支付额度7.23亿元

2015年预算：参保职工75.87万人基金总收入19.97亿元（统筹基金12.31亿元）“按病种分值付费”的可支付额度8.58亿元

64改革的方法：预算管理年中分析半年运行数据，相互比较指标数据，找出管理漏洞，明确下步目标，完善内部管理措施2015年上半年实际：45407人次在76家定点医疗机构住院发生医疗费用5.65亿元（基本医疗保险统筹费用3.94亿元）预计2015全年参保职工在定点医疗机构发生的住院基本医疗保险统筹费用为8.48亿元（2014年上半年占全年的比例为46.44%）65改革的方法：预算管理

按照2015年度统筹基金支出预算方案，可用于“按病种分值付费”的支付额度（8.58亿元）略大于2015年参保职工预计在定点医疗机构发生的住院基本医疗保险统筹费用（8.48亿元）。66目录三、改革的成效67改革的成效1医保统筹基金支出增速趋缓，基金运行平稳2011－2015年度医保保险统筹基金支出增长率情况表

单位：万元

年度统筹基金总支出支出增长率住院统筹费用支出增长率2011年46325.17

36383.64

2012年63711.4237.53%49477.4