的临床实践：子宫肌瘤

晨会讨论2015.3.20NEJM的临床实践：子宫肌瘤黑人和白人发生子宫肌瘤的终身风险分别为80%和70%，51%的绝经前女性合并肌瘤。绝经延长和黑人是肌瘤最主要的高危因素。多产降低肌瘤风险，初潮早和16岁前应用口服避孕药增加风险，但是应用仅含孕激素的注射型避孕药降低其风险。观察性研究发现，增加水果蔬菜的摄入，低脂饮食均可降低肌瘤风险。诊断FIGO有关肌瘤的分型参见下图。超声是诊断首选。增强MRI可以为变性肌瘤提供更多的信息，可以更好地区别肌瘤和内膜、浆膜之间的关系。是否以超声年度监测肌瘤进展，仍无明确证据。一项MRI每半年的检查发现，肌瘤变化从缩小89%到长大138%，中位是增大9%。很多肌瘤会突然增大。诊断指南认为，肌瘤突然增大并不是治疗的指证。出血过多的女性应该评估出血的严重程度和后果，检查血常规和甲状腺功能。选择性的筛查方案包括对认知功能的检查(尤其是vonWillebrand’s病，或有相关个人史、家族史)、内膜活检(有内膜癌高危因素的女性，如肥胖，慢性无排卵，应用雌激素治疗但没有孕激素拮抗)。诊断微创术中肌瘤粉碎术所发现的恶变率为1/300，这个数字在小于40岁的女性中其风险为1/1500，40-44岁间为1/1100。类似肌瘤的恶性病变(平滑肌瘤，癌症)的高危因素包括：盆腔放疗史，应用他莫西芬，罕见的遗传综合征等。妊娠血流动力学改变对肺动脉高压的影响妊娠生理变化，尤其是血流动力学改变是造成此类患者孕期风险增加的重要因素。主要表现在：1）血压波动：孕期平均血压逐渐下降，全身血管阻力降低，以16-20周下降最为明显；妊娠中晚期逐渐上升，直到达到孕前水平。2）总血容量增加：孕32-34周达高峰，较妊娠前增加30-45%。此后维持较高水平，产后2-6周逐渐恢复正常。妊娠32-34周、分娩期、产后3d是孕产妇血容量和血流动力学变化最为剧烈的时期，这三个阶段是妊娠合并PAH患者最易发生心力衰竭、严重心律失常、肺高压危象和猝死的危险时段。3）心排出量增加：孕期心排出量逐渐增加至足月，孕16-20周增加最多，较孕前增加50%。4）心率增快：妊娠中晚期需增加心率适应血容量增加，分娩前1-2个月心率每分钟约增加10次。5）孕期高凝状态：妊娠期血液呈高凝状态，分娩过程中大量组织因子的释放可进一步加剧高凝状态。00治疗

治疗：症状本身提供治疗选择的信息。没有证据支持常规治疗无症状的子宫肌瘤。图1是不同症状表现患者的MRI表现。肺动脉高压对妊娠的影响低氧血症可引起子宫收缩而致流产、早产、胎儿宫内缺氧、生长受限甚至胎死宫内66.7%的患者心功能恶化发生于妊娠32-34周；而心力衰竭、心律失常、死亡等则主要发生于临产时及产后24小时内治疗-----全子宫切除美国女性切除子宫的终身风险45%，是否过度应用值得关注。但观察性研究发现全子宫切除的女性生活质量在术后1-10年都有改善。有证据表明，腹腔镜手术患病率最低，但是需要考虑肌瘤粉碎导致恶变播散的后果。全子宫切除伴有较高的合并症，开腹全子宫切除内科和外科合并症高达28%，10%需要输血。治疗-----保留子宫的干预即使女性没有生育要求，也需要考虑保留子宫的治疗。肌瘤导致的症状的严重程度应该在治疗前进行评估(参见图2)。孕期评估加强孕前宣教，对于有强烈生育愿望的患者，孕前应多学科综合评估其妊娠风险临床上，心功能分级、运动能力、血流动力学参数以及实验室生化指标为预后评估提供了依据治疗-----治疗单纯的经量过多有限的证据支持氨甲环酸和左炔诺孕酮宫内缓释系统(LNG-IUS)可以治疗肌瘤导致的经量过多。临床研究没有发现氨甲环酸导致血栓，但它不能和口服避孕药同时应用。粘膜下肌瘤的女性LNG-IUS排出率较高(12%)。观察性研究支持口服避孕药减少肌瘤患者的出血量。对于RCT的荟萃分析认为非甾体类消炎药和安慰剂相比，可以减少痛经和经量过多，但是效果不如氨甲环酸或LNG-IUS。治疗-----治疗单纯的经量过多对于绝大部分粘膜下肌瘤、且宫腔内成分较多的患者(FIGO0型和1型)，宫腔镜肌瘤剔除是最好的治疗(图3)。门诊治疗可让患者在术后数天返回工作，且能增加临床妊娠率(但是和活产率的关系尚不清楚)。对于完成生育的女性，内膜消融术也是合适的治疗，对于FIGO0-2型的肿瘤，消融术可以和剔除术联合应用。消融术后的避孕仍然必要，因为后续妊娠的风险较高(异位妊娠，胎盘异常，早产等)。肺血管收缩是PAH的突出特征，肺血管扩张剂有助于降低肺动脉压，减少右向左分流西地那非一氧化氮依前列醇、伊洛前列腺素、钙通道阻滞剂等均可持续改善血流动力学，但前列腺素类有引起子宫收缩导致流产可能，产前慎用如果合并心力衰竭时应给予吸氧、强心、利尿、扩血管、营养心肌及维持电解质平衡等对症治疗右心衰竭时可以考虑使用强心甙治疗地高辛可引起PH和右心衰竭患者心输出量轻微增高，也需应用治疗-----压迫症状的治疗除了手术治疗，还可以选择药物或介入治疗子宫增大导致的压迫症状。促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa)导致闭经，能够显著减少子宫体积，主要用于术前治疗以缓解贫血、方便手术。长期应用GnRHa可能并不合适，最好短期应用(2-6个月)，以实现择期手术，或用于马上就要绝经的情况。调节孕激素的药物也是一种治疗方案。孕激素受体调节剂(米非司酮和醋酸乌利司他)能够减少肌瘤症状和体积，但是长期应用的安全性尚属未知。芳香化酶和雄激素对于肌瘤也有作用，但是临床应用的证据非常有限。治疗-----手术治疗指南认为，肌瘤剔除的合并症和全子宫切除类似。对于需要妊娠的女性，如果合并症状性的肌壁间或浆膜下肌瘤，手术剔除是最好的选择。开腹手术对于生育的影响较大，3-4%术中会改为全子宫切除，还经常会发生盆腹腔粘连。尚没有资料说明有关肌瘤治疗对于女性生育力的影响。肌壁间肌瘤本身就会增加不育和妊娠合并症，肌瘤剔除并不能降低这种风险，因此并不推荐治疗无症状的肌壁间肌瘤。肌瘤复发也很常见，至少25%的女性术后复发。治疗-----介入治疗参见图4。对照研究发现子宫动脉栓塞和手术相比可以获得类似的生活质量。主要合并症也和手术类似，但是小合并症的风险更高，需要额外手术干预(经常是全子宫切除)的风险更高。合并症包括发热和疼痛(一系列症状被称为栓塞后综合征)，阴道排出肌瘤组织等。治疗的绝对禁忌证包括：妊娠，可疑癌症，活跃的感染。肌瘤变性的女性不能从介入治疗中受益。对于后续妊娠的影响以及对卵巢功能的破坏等考虑，限制了栓塞的广泛应用。对照研究发现，手术治疗要比介入治疗的分娩率更高，流产率更低。栓塞vs.全子宫切除后12-24个月，卵巢储备功能没有差别。系统性综述发现栓塞导致的卵巢功能异常主要发生在45岁以上的女性。术中管理术中注意以下四点：改善氧合、避免PVR增高及SVP降低、避免静脉回流突然增加及心功能受抑制、合理使用血管活性药物治疗-----MRI介导的聚焦超声：该技术利用超声热能治疗肌瘤。目前只有病例系列研究，尚缺少对照研究。不良反应罕见，包括皮肤灼伤，可逆的盆腔神经病变等。术后妊娠率较高，但是缺少有关妊娠风险和结局的资料。其他治疗：最近FDA批准射频消融设备治疗子宫肌瘤。尚需长期随访以观察这种方案的应用。治疗不确定的领域：不同治疗方案的比较研究很少，预防策略的信息也缺如。观察性研究发