第一人民医院护理部护士应知应会手册

知道做到(护理部分)

目录

第一部分法律法规.................................................4

一、《护上守则》I•条释义提示.......................................4

二、《护士条例》释义提示...........................................4

第二部分优质护理.................................................5

一、优质护理服务目标及内涵........................................5

二、责任制整体护理实施方案........................................6

三、护士“十知道”内容包括：......................................7

四、责任护士制定护理计划时应考虑的因素............................7

第三部分护理管理.................................................7

一、中国护理事业发展规划纲要(2011-2015).......................7

二、医院护理发展规划主要内容(2011-2015).......................8

三、护理部工作计划＜2015)......................................8

四、护理管理目标...................................................9

五、护理管理委员会的组织架构................................10

六、护士分层级管理制度............................................11

七、规章制度的修订规定与程序......................................12

八、实施护理绩效考核时应考虑的因素...............................12

第四部分护理核心制度............................................12

一、医嘱护嘱执行制度..............................................12

二、交接班制度....................................................13

三、护理查对制度..................................................13

四、护理查房制度..................................................14

五、护理会诊制度..................................................15

六、危重病人抢救制度..............................................16

七、分级护理制度..................................................16

八、护理不良事件报告制度..........................................17

九、患者告知制度..................................................19

十、护理文书书写制度..............................................20

其他工作制度：....................................................20

一、患者身份确认制度（2015年9月修订）......................20

二、护理病例讨论制度..........................................23

三、护理值班制度..............................................24

四、重点环节应急管理..........................................24

1、重点环节应急管理制度......................................24

2、用药错误应急预案...........................................25

3、药物引起过敏性休克的应急预案..............................25

4、输液、输血反应应急预案....................................26

5、标本采集错误应急预案（包括：标本撒漏、容器破损、标本血量不足、

标本溶血或标本采集错误）.....................................26

6、围手术期病情变化应急预案......................................26

五、突发事件应急管理..........................................26

（1）患者坠床、跌倒应急预案..................................27

（3）火灾应急预案（2015年9月22日修订）...................28

（4）紧急封存病历应急程序....................................29

（5）发生针刺伤的应急预案....................................29

（6）病人有自杀倾向应急程序..................................30

第五部分紧急情况护理人力资源调配方案...........................31

第六部分患者安全十大目标.......................................33

目标一：严格执行查对制度，正确识别患者身份......................33

目标二：强化手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式错误.....34

目标三：加强医务人员有效沟通，完善医疗环节交接制度，正确及时传递关

键信息.............................................................35

目标四：减少医院感染的风险.......................................35

目标五：提高用药安全..............................................36

目标六：强化临床“危急值”报告制度..............................37

目标七：防范与减少患者跌倒、坠床等意外伤害......................38

2

目标八：加强全员培训，保障安全救治.............................39

目标九：主动报告医疗安全（不良）事件，构建患者安全文化........40

目标十：建立医务人员劳动强度评价制度，关注工作负荷对患者安全的影响

第七部分防范与减少患者压疮发生................................41

第八部分常见基础护理操作的并发症.............................45

一、静脉注射的并发症.............................................45

二、肌肉注射并发症...............................................45

三、皮下注射并发症...............................................45

四、皮内注射并发症...............................................45

五、鼻饲操作并发症...............................................45

六、口腔护理并发症...............................................45

七、静脉输液......................................................46

第九部分护理教学培训..........................................46

一、新入职护理人员岗前培训制度...................................46

二、轮岗或转岗护理人员岗前培训制度.............................47

三、护士规范化培训制度..........................................47

四、护理人员继续教育培训及考评制度...............................47

评审员现场检查信息采集常见内容...................................48

员工迎接检查注意事项.............................................49

3

第一部分法律法规

一、《护士守则》十条释义提示

专业职责、心理支持、协助诊疗、保护隐私、健康指导

团结合作、促进发展、医学照顾、加强学习、医疗救护

记忆口诀：“专心协保健，团促医加医”

二、《护士条例》释义提示

1、护士执业，具备条件

A：四有：学历证书、执业资格证、健康、民事行为能力

B：①全日制学习N3年。护理临床实习28个月；②护士执业资格考试合格

后，3年内提出护士执业申请；③逾期提出申请者，还需临床护理培训3个

月，考核合格。

2、执业注册，有效期5年。

3、护士享有权利：

1）工资报酬、福利待遇、社会保险。

2）卫生防护、医疗保健、健康监护、职业病赔偿。

3）专业职务、专业职称、专业培训、学术研究、学术交流。

4）诊疗护理、获得信息，提出意见建议。

4、护士义务：

4

1）遵法守规，医嘱违法犯规，提出及报告。

2）病情变化、通知医生、紧急救护。

3）尊重患者，保护隐私。

4）公共卫生、疾病预防.

5）突发事件、服从安排、医疗救护。

5、不能从事护理活动：无执业证、未变更执业地点、未延续执业注册者。

6、法律责任：滥用职权、徇私舞弊、渎职行为、依法处分构成犯罪，依法追

究。

7、吊销护士执业证，2年内不得注册。

8、侵犯护士者，依法处罚，依法追究。

第二部分优质护理

一、优质护理服务目标及内涵

1、目标“六满意”：全院100%实施优质护理服务，最终达到患者、医牛.、护

士、医院、政府、社会六满意。

2、内涵：改模式、重临床、建机制

（1）改模式：改革护理服务模式、实施责任制整体护理；

（2）重临床：全面履行护理职责，提升临床护理质量；

5

（3）建机制：科学管理，提高护士积极性，建立持续推进优质护理服务的长

效机制。（提供人性化护理服务，提高专科护理水平，规范护理岗位管理）

二、责任制整体护理实施方案

1、工作目标：建立责任制整体护理模式，提高护埋质量与患者满意度，促进

优质护理持续健康发展。

2、工作任务：全院病房实施“以患者为中心”的责任制整体护理模式，落实

管床责任制、床边工作制和床边记录制。

3、具体措施：

（1）临床护理工作实行管床责任制工作模式。每名责任护士负责普通患者数

平均不超过8名或危重患者2-4名。

（2）按护理人员的层次和能力合理排班。

（3）落实护士床边工作制工

（4）建立护士“床边记录制”。

（5）责任护士“负责”并分层落实患者的生活护理。①对病情稳定、康复期

患者，由责任护士安排助理护士或经过培训的陪人予以生活护理，并由责任

护士跟进质量；②对病情危重、新生儿、大手术后24・72小时等生活部分或

完全不能自理患者，责任护士直接负责患者生活护理。

（6）实施责任制护理的首诊负责制和问责制。

（7）开展护长/组长业务查房指导。

4、检查、反馈与改进：护理部定期组织优质护理服务检查、调查患者对护理

6

工作的满意度，对检查的不足反馈给科室，科室制定改进措施，以达到持续

改进、深入开展优质护理的目的。

三、护士"十知道'内容包括：

①一般资料（患者床号、姓名、性别、年龄）；②入院方式、诊断（主要诊断、）；

③主诉及症状；④体征，体格检查结果；⑤实验室检查，阳性数据；⑥量表

评估结果；⑦主要治疗护理经过、病情观察要点；⑧风险，潜在并发症，副

作用；⑨饮食、心理；⑩家庭情况及社会关系。

四、责任护士制定护理计划时应考虑的因素

患者生理、心理、社会、文化等因素，并通过临床路径或护嘱单、健康教育

单及护理记录体现。

第三部分护理管理

一、中国护理事业发展规划纲要（201L2015）

重点任务：

1、贯彻落实《护士条例》2、加强护士队伍建设

3、提高医院临床护理水平4、深化公立医院护理管理改革

5、建立专科护理岗位培训制度6、建立护理管理岗位培训制度

7、探索建立长期护理服务体系8、加快护理教育改革与发展

7

9、大力发展中医护理

10、加强与国际及港澳台地区的合作与交流

二、医院护理发展规划主要内容（201L2015）

南山医院护理事业发展的主要目标：

1、执行三级（医院•科室•病区）护理管理组织体系，建立护理垂直管理体系，

充分发挥护理管理者的创造性和自主性。按照《护士条例》的规定，实施护

理管理工作。

2、建立持续改进的护理质量管理体系，形成较为完善的前瞻性质量管理模式

和三级质控网络。

3、护理队伍建设。落实和完善临床护士分层级管理制度，建立合理的护理人

员组成结构，护理组长、高级责任护士、初级责任护士比例为1:3:1。培养

出3—5名市级护理专家。

4、科学配置护理人力资源，使医院实际开放床位床护比达到1:0.6。全院100%

病房开展优质护理服务。

5、身份管理转变为岗位管理。

6、加快护理专业发展，将我院护理专业建设成为深圳市重点学科。

三、护理部工作计划＜2015）

1、国家三甲复审2、护理标准化建设

3、人才培养4、优质护理服务

5、延续护理服务6、护士职业素养建设

8

7、护理重点学科建设

8、专项工作：、PDCA大赛、病区环境设计方案比赛、品管圈展示、病房经理

制

四、护理管理目标

一）、总体目标

按照医院2015年工作计划的总体目标，坚持“以病人为中心”的服务

宗旨，建立护理管理目标体系，加强护理管理，提高护理质量，改善服务态

度，提高病人满意度。

1、以评促建：迎接等级医院评审。按照卫生部等级医院评审标准，建立、完

善和执行各项规章制度和要求。

2、发展专科：加强专科护理人才队伍建设。

3、科学管理：建立两个质量评价与分析改进系统（临床护理和护士能力），

实施绩效考核。调动护理人员的积极性和主动性。

4、营造文化：营造良好的工作氛围，建立安全文化。

5、两个满意：提高护士和患者的满意度

二）、具体目标

1、药品、仪器设备及急救物品完好率达100%。

2、灭菌消毒合格率达100%。

3、严格无菌操作，避免因操作环节引起的输液反应。

4、年护理事故发生率为0。

9

5、三基护理理论知识考核成绩平均分＞80分。

6、护理技术操作考核成绩平均分＞85分。

7、病人对护理工作满意度＞90%。

8、年压疮发生次数为0（除难以避免性压疮）.

9、严格执行手卫生制度，洗手规范达标率100%。

10、举办护士长管理学习班，院内培训率100%；每年选派护士长外出接受护

理管理培训，培训率230%。

11、护理核心制度、应急预案护理人员知晓率100%,执行率100%。

12、各护理单元每月组织护理业务查房和业务学习各2次，参与率N95%。

13、新护士岗前培训率达100%。

14、医院开展优质护理服务病区数量达到100%。

15、健康教育覆盖率100%。

16、对出院患者满意度调查100%,护理工作满意度在90%以上。

五、护理管理委员会的组织架构

护理管理委员会下设：①护理质量管理委员会②专科护理发展委员会③护理

教育科研管理委员会④护士职业安全管理委员会⑤护理资讯委员会如下图：

10

护理管理委员会

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六、护士分层级管理制度

护士岗位分为管理岗位、临床护理岗位和其他护理岗位。

1、护理管理岗位人员包括：护理部主任(主任、副主任)、科(总)护士长、

区护士长三级管理岗位。

2、临床护理岗位护士包括：专科护士(N5)、高级责任护士(N4)、初级责任

护士(N1/N2/N3)、助理护士(NO)四个层级。

3、其他护理岗位：消毒供应中心、医院感染管理部门等间接服务于患者的岗

位，根据工作量及工作性质不同设置不同岗位。

11

七、规章制度的修订规定与程序

1、根据上级要求、专项检查要求及临床护理工作实际，对制度、职责、常规

等进行及时增减或修订。

2、每项修订项目后有修订时间标识。

3、修订程序：试行f修改f批准f培训f执行

八、实施护理绩效考核时应考虑的因素

岗位、工作量、工作质量、患者满意度、教学、年度考核、评优、评先及科

研能力等相结合。

第四部分护理核心制度

广东省护理工作核心制度包括：1、医嘱、护嘱执行制度2、交接班制度

3、查对制度4、护理查房制度5、护理会诊制度6、危重患者抢救

制度7、分级护理制度8、护理不良事件报告处理制度9、患者告知

制度10、护理文书书写制度

一、医嘱护嘱执行制度

1、医嘱执行制度

1）、医师开具医嘱资格：拥有两证（医师资格证和执业证）和处方权。

2）、实行双人查对制度、查对者和执行者应签名并记录执行时间。

12

3）、抢救病人执行口头医嘱时：复诉、保留安甑双人核对，督促医师补

开医嘱，执行人签名。

4）、每天总核对一次医嘱，医嘱执行单科室专项保存。

5）、落实‘五不执行”规定：有疑问医嘱不执行，自备药无医嘱不执行，

医嘱不全不执行，用药时间、剂量、方法不准确不执行，除抢救外口头医嘱

不执行。

2、护嘱执行制度

1）、护嘱由高级责任护士或责任组长以上人员根据医嘱、患者病情和护

理需要下达或制订，通过查房、会诊、交接班等方式，每天评估护嘱、护嘱

执行情况和护理效果，及时更改或调整护嘱。

2）、护嘱要与医疗工作保持连续性。

3）、护嘱应以指导低年资护士完成护理工作为原则，以确保护理工作的

统一性、同质性、连续性。

二、交接班制度

1、“十不接”：仪表不整、三室不整（治疗室、换药室、护士办公室）、患者

数不准、病情不清、床铺不洁、皮肤不洁、管道不通、治疗未完成、药品物

品数量不符、用物未清理。

2、“三清，:记录记清、口头讲清、用物看清。

三、护理查对制度

1、“三查八对”

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三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查；

八对：床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。必要时查对

批号。

2、输血查对制度

（1）输血前：由两名医护人员核对配发血报告单及血袋标签各项内容，检查

血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误后方可输血。

（2）输血时：执行双人床边核对制度，由两名医护人员带病历、治疗单和配

发血报告单共同到患者床旁核对：

①核对身份：通过询问患者、查看病历、配发血报告单、床头卡及手腕带,

核对患者床号、姓名、性别、年龄、登记号；

②核对血型：核对医嘱、血型检验单、配发血报告单、血袋标签、询问患

者，核对血袋号、血型、输血成分及数量、交叉配血试验结果，必须准确无

误。

③核对输血成分、数量，检查质量：检查血液有效期，血袋有无破损渗漏，

血液颜色是否正常，有无溶血、凝血块等。检查输血器及针头是否在有效期

内。

④执行输血操作：核对无误后进行输血，按要求巡视并填写输血巡视卡。

（3）完成输血操作后，再次核对上述内容，确认无误后签名并做好记录。

四、护理查房制度

1、护理查房形式：行政查房、业务查房、教学查房。

14

2、护理查房要求：

(1)行政查房：

①护理部主持，每月至少一次、每次有专题；护理部定期检查科护士长、区

护长岗位职责落实情况。②科护士长查房：每月一次，组织区护士长重点检

查工作质量、服务态度、计划落实、护理教学等。

(2)业务查房

①护理部、科或区护士长1次/月，按护理程序进行，讨论结束有小结、评价。

②查房内容：包括操作示范、优质护理病例展示、健康教育的实施方法；基

础护理、专科护理、危重患者、大手术患者、新技术应用；疑难、死亡病例

讨论。

(3)教学查房

①由科、区护长或带教老师主持，1・2次/月。

②遵循“收集资料•找到问题-分析问题■解决问题-记录-资料保存”的查房流

程。

五、护理会诊制度

1、护理会诊适用于护理疑难病例、如危重、特殊、并发症高发者。

2、由申请科室填写申请单，高责护士或责任组长备齐资料、做好准备。

3、申请者掌握指征，填单时注明紧急会诊或普通会诊。

4、普通会诊48h,急会诊24h,紧急会诊随请随到。

5、会诊记录，及时填写，不能解决及时汇报。

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6、特殊情况，各级配合。

7、会诊意见及措施，申请科室负责落实。

六、危重病人抢救制度

1、五落实：思想、技术、组织、药品、器械

2、抢救物品、药品、仪器每日检查，备用状态。

3、用药操作仪器，熟练掌握。

4、及时准确执行医嘱，医生未到，给予力所能及的抢救措施。

5、观察病情，及时记录，抢救经过，6小时内补记。

6、及时与病人家属或单位联系。

7、抢救结束，清理消毒，及时补充。

七、分级护理制度

1、分级依据：确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力（ADL

评分）为依据，并根据患者情况变化进行动态调整。

（1）特级护理：病情危重，随时需要抢救；重症监护患者；各种复杂或大手

术后；严重创伤或大面积烧伤；使用呼吸机需严密监护者；CRRT需严密监护;

其他需要严密监护者。

（2）一级护：趋向稳定的重症患者；手术后或需要严格卧床患者；不能自理

且病情不稳；部分自理且病情随时变化者。

（3）二级护理：病情稳定仍需卧床；部分自理。

（4）三级护理：生活完全自理且病情稳定；生活完全自理且处于康复期。

16

2、护理要求

（1）分级护理工共性要求：评估病情及生活自理能力；观察病情，监测生命

体征；执行医嘱；正确实施基础和专科护理；保障安全，保持舒适体位；提

供健康指导。

（2）各级别护理特别要求：

①特级护理要求：严密观察；配合抢救；准确测量出入量；实施床边交接班。

②一级护理要求：每1小时巡视。

③二级护理要求:每2小时巡视。

③三级护理要求：每3小时巡视。

八、护理不良事件报告制度

1、报告范围

（1）患者坠床、跌倒、走失、自杀、脱管；

（2）护理缺陷（含护理缺点、差错、事故）；

（3）护理不当所致的压疮

（4）药品不良反应、高危药物外渗、输血、输血反应。

（5）因及时发现，未形成事实的事件（预防个案）等

2、报告程序（紧急情况用电话报告，非紧急时书面报告）

（1）电话报告：

日间：当值护士立即报告病区护士长及科主任一►科护士长一►护理部

主任

17

夜间：当值护士立即电话报告值班医生、二值护士一►区护士长、及总值

护长、科主任（必要时）—►科护士长、护理部主任（必要时），必要时向

医院行政总值班报告。

（2）书面报告：

①一般不良事件网上填写《护理不良事件报告表》，区护士长审核提交。

②特殊事件按照相关内容填写《病人压疮报告表》、《药物不良反应报告表》

等

3、报告原则及时限：一般不良事件要求24・48小时内书面报告，重大事件、

情况紧急者应在处理的同时口头上报告相关上级部门。

4、记录要求

（1）在护理记录单内详细记录事件发生的时间、地点、经过、临床处理的结

果、通知到场的相关人员、目击者等。

（2）护理缺陷：按护理不良事件报告表进行填写，包括当事人填写事情经过,

病区及科进行原因分析和提出整改措施。

（3）发生输血输液反应时应在护理记录内详细记录具体成分、输入时间、输

入量、反应发生时间、症状，通知医生的具体时间及处理措施，患者的转归，

余量的处理等。

5、预案：各护理单元有处理护理不良事件的应急预案。

6、资料及物品妥善保管：发生护理不良事件后，有关记录、标本、化验结果

及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。

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7、主动报告：主动报告无惩罚；如有隐瞒，给予处理。

8、整改分析：病区及科系统内进行调研、讨论、分析、改进，并报告护理部;

护理部每季度对汇集的不良事件和安全隐患信息，进行分析，发布警示信息，

提出整改建议，并跟踪处理，整改落实情况列入月科室综合目标管理考核和

年终的护士长考评内容。

九、患者告知制度

1、患者有权接受按其所能明白的方式提供的治疗、护理信息，也有权接

受和拒绝治疗。

2、护士操作时做到耐心、细心、诚心地对待患者，应熟练各项操作技能。

无论何种原因导致操作失败时，应礼貌道歉，取得患者谅解。

3、各专科要根据本专科操作的特点，制定具专科特色的告知制度。

4、告知方法：用规范的方式及患者能够明白的语言，必要时签署护理知

情同意书。

5、告知时机：①实施各项护理操作及某种特殊治疗前。②当患者需实施

自我护理时。③在病情不稳定的情况下坚持外出时。④在进行危险性较大或

侵入性护理操作技术时。⑤应用保护性约束时。⑥病情危重患者不易翻身或

家属坚决拒绝翻动患者时。⑦使用一次性医疗用品时（除普通注射器和输液

器外）。

6、告知内容：入院安全告知、治疗的必要性及不良反应、可能造成的不

良后果及注意事项、一次性医疗用品使用的目的、必要性。

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十、护理文书书写制度

1、临床护理文书包括医嘱单、护嘱单、护理记录单、手术护理记录单、

手术安全核对单等。护理文书书写应当使用中文和医学术语，体现护理专业

特点及内涵。

2、护理记录是护士对住院患者在整个住院期间的病情观察、采取的治疗

护理措施及护理效果的记录，书写应该客观、真实、准确、及时、动态、完

整、规范，落实床边记录。

3、护理文书应当明确权限和职责，由执行者签全名并负责。实习期或试

用期护士及进修护士书写的护理记录由本院执业护士修改并签名。

4、为保证患者安全而设计的各种安全警示，如药物过敏、防跌倒、防坠

床、防烫伤、防自杀等，提供给患者时要在护理记录中注明起始时间。

5、因抢救急危重患者而未及时书写的记录，应在抢救结束后6小时内及

时据实补记。

其他工作制度：

一、患者身份确认制度(2015年9月修订)

(-)患者身份标识管理

1.医院对就诊者实施唯一标识管理。登记号是患者唯一标识。

2.识别患者身份时，至少同时使用两种以上患者身份识别标识，禁止以

房间号或床号作为标识的唯一证据。在执行诊疗活动中至少使用姓名、登记

号二项核对患者身份。住院病人询问病人姓名和核对手腕带上姓名、登记号。

20

门诊病人询问病人姓名和核对姓名、登记号。

3.所有住院患者、出生婴儿在住院期间全程佩戴腕带，急诊留观及抢救

的患者佩戴腕带，严禁医务人员、患者及家属随意将病人腕带取下。严禁任

何人涂改，刮除腕带标识信息。

1）患者入院时，由病房办公班护士核对患者资料，打印腕带，和责任护

士共同核对无误后给患者佩戴。患者出院时责任护士负责收回。

2）向患者及家属讲解腕带使用的注意事项及重要性。

3）腕带原则上佩戴于患者上肢，特殊情况时可在下肢使用。手腕带松紧

适宜，以能放入食指为准，多余长度应反折扣好；水肿患者应注意及时观察

手腕带松紧度，发现不适及时更换，对腕带过敏患者可将腕带系于上衣第二

个纽扣处。（佩戴顺序原则：上肢_►下肢一►上衣第二纽扣处）

4）转科、腕带不慎丢失或字迹模糊时，须重新打印并按规范予以佩戴腕

带。

5）腕带标识是患者的专用信息，不得将腕带借予他人使用。

4.腕带特殊颜色标识：红色圆点为高危跌到患者，黄色圆点为低危跌到

患者，蓝色为多重耐药菌感染患者。

5.身份不明患者身份识别：

1）急诊患者：无名氏+当天4位数日期+登记号（如无名氏0928,1234567）

2）住院患者：无名氏+当天4位数日期+登记号（如无名氏0928,1234567）

6.新生儿身份识别：

21

1）新生儿在没有起名之前，使用其母亲姓名+B+婴儿性别，如：张三B

女（男），若双胞胎或是以上的情况，则使用母亲姓名+B+阿拉伯数字+婴儿性

别进行区别，如张三B1女（男卜张三B2女（男），以此类推。

2）在医院出生的新生儿必须建立登记号，母婴同室的延用其母亲的登记

号作为新生儿的登记号，转入新生儿病区治疗的则需重新办理手续建立自己

的登记号。

7.病区出现同名患者时，用红色笔分别在病历牌、注射、服药、治疗单

及输液卡上写上“同名患者，注意区分”的提示标识，并进行交班。

（二）住院患者身份确认方法

执行一切医疗护理活动前必须至少同时以患者姓名和登记号两种标识进

行患者身份确认。

1.清醒患者：由患者陈述自己的姓名，核对患者手腕带上的姓名、登记

号、床号确认患者身份。

2,昏迷、气管插管、气管切开、失语、婴幼儿等无法向医务人员陈述自

己姓名的患者：由家属或陪同人员陈述患者姓名，并严格核对患者手腕带的

姓名、登记号、床号确认患者身份。无陪伴者由护士严格核对患者手腕带的

姓名、登记号、床号确认患者身份。

3.执行配血标本采集、输血及输血制品、特殊用药、特殊治疗时须双人

共同床边核对患者身份资料，确认患者身份准确无误。

4.身份识别程序见查对流程指引。

22

（三）门急诊患者身份确认方法

执行一切医疗护理活动前，输入或扫描医生开具的治疗单/检查单的二维

码，至少同时核对患者姓名和登记号两种标识进行患者身份确认。

1.急诊留观、昏迷、危重及抢救的患者在院留观患者按照住院患者身份

确认方法。

2.门诊其他患者（未使用腕带标识）：

1）清醒患者:由患者陈述自己的姓名，核对患者登记号、性别确认患者

身份。

2）昏迷、失语、婴幼儿等无法向医务人员陈述自己姓名的患者：由家属

或陪同人员陈述患者姓名，并严格核对患者登记号、性别确认患者身份。

3.执行配血标本采集、输血及输血制品、特殊用药、特殊治疗时须双人

共同核对患者身份资料，确认患者身份准确无误。

二、护理病例讨论制度

1、病例选择：疑难重症、护理难度大、大手术、新业务、新技术、死亡病例。

2、临床护理讨论会可以本科室举行，也可以几科联合或举行全院性讨论，必

要时可邀请医疗方面人员参加。

3、讨论形式：由管床护士汇报病史、病情及治疗、护理措施及效果；需要提

出讨论的护理问题；参与者围绕护理问题、护理措施等进行讨论及分析；做

好总结、记录。

23

三、护理值班制度

1、一线护士值班要求

着装整洁，态度和蔼；履行职责，尊重隐私；分级护理，措施落实；观察病

情，记录规范；抢救配合，记录过程；履行管理，病区安全。

2、二线护士值班要求

疑难问题，协助解决；大型抢救，现场参与；表扬好事，弥补不足；检查指

导，记录上报。

3、三线护士（长）值班要求

夜间工作，重点了解；复杂问题，协助解决；院内抢救，协助参与。

四、重点环节应急管理

1、重点环节应急管理制度

（1）科室应设立突发事件应急处理领导小组，该小组领导由科主任和护士长

担任组长，统一领导、统一指挥。

（2）科室应加强对重点环节的督查，督查内容包括治疗用药、输血核对、

执行治疗操作、标本采集、围手术期护理、护理安全等重点环节的执行情况。

（3）科室在护理工作中的关键环节管理中，具有严格的规章制度、流程及应

急预案，工作人员必须严格遵守制度及操作流程、规范。如有意外情况发生,

立即按照应急预案迅速处理。

（4）科室应加强重点环节日常监测，做好各个班次的交接班工作，重点环节

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的应急管理应当遵守预防为主。

（5）科室应加强安全意识的教育及重点环节应急预案的培训及演练，做到人

人知晓、人人掌握。

（6）在执行重点环节的过程中，一日出现意外紧急情况，当事人必须第一

时间内上报科室应急处理领导小组，领导小组接到报告后需立即反应，采取

果断措施，以抢救及保障患者安全为第一原则。抢救处理结束，需对事件进

行调查核实及取证，并组织全科对事件进行分析、讨论，制订出改进防范措

施。讨论结束，填写护理安全事件经过及处理上报护理部。特殊、重大事件

需在2小时内上报护理部。

（7）特别情况下需要多部门协助参与应急处理的，护理部立即上报或组织其

他部门配合科室进行抢救、应急处理。

2、用药错误应急预案

（1）立即停用，更换液体及输液用具。（2）报告医生，配合处理。

（3）及时报告科主任、区、科护士长、护理部。

（4）必要时器具、药物送检，家属异议时封存。

3、药物引起过敏性休克的应急预案

（1）立即停药，报告医生（2）平卧吸氧，执行医嘱

（3）心脏骤停，心肺复苏（4）呼吸通畅，备好插管

（5）建立通道，补血容量（6）未脱危险，不能搬动

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（7）观察记录，及时上报

4、输液、输血反应应急预案

（1）立即停止，更换输液器，改输生理盐水。

（2）报告医生，执行医嘱，观察病情，作好记录。

（3）填写报表，上报医院输血科、药学室及护理部。

（4）封存器具，必要时送检。

5、标本采集应急预案（包括：标本撒漏、容器破损、标本血量不足、标本溶

血或标本采集错误）

（1）做好解释，争取患者配合。（2）及时清理标本。

（3）重新打印条，更换试管。（4）重新采集标本。

6、围手术期病情变化应急预案

（1）发生呼吸、心跳骤停

①报告医生、护士长②胸外心脏按压、气管插管、呼吸机辅助呼吸

③及时准确、客观记录抢救过程

（2）发生术后出血

①报告医生、护士长②观察生命体征、伤口渗血及引流液情况

③遵医嘱对症处理，必要时准备再次手术④及时准确、客观记录抢

救过程

五、突发事件应急管理

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1、应急程序主要包括：突发公共卫生事件、特殊突发事件、环境安全、各种

仪器故障、病人安全、医护人员人身安全受到威胁、职业暴露等。

记忆口诀：一突二特三环境，故障安全要牢记，医护不可受威胁；职业暴露

需应急。

2、相关应急预案

（1）患者坠床、跌倒应急预案

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（2）患者走失应急预案

抢救患者，保护现场，配合安保科做好各项上报工作

（4）紧急封存病历应急程序

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（6）病人有自杀倾向应急程序

州/+由孚、：发现患者出现自伤/自杀行为或者言语:

J.'…：表达自杀念头时，评估患者的自杀风险：

1，

：立即报告值班医生和科主任、护士长,

立即上报

：填报《自杀预警报告表》

将患者调往近护士站的床位，落实检查!

采取安全措施5

；患者床单位、病房和卫生间环境安全，：

;移除危险物品j

甘左生生一目、:要求家属24小时陪伴，告知家属如需：

口心家J•…:要离开患者时应通知值班护士；解释及：

：安慰家属

心理支持X:.......................................................................

}-\作好心理护理，必要时请心理科会诊

（加强观察和巡视）•••:密访兢新瞄就意著

记录与交接班）..…:做好记录，详细交接班.

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第五部分紧急情况护理人力资源调配方案

一、应急情况：

(-)急诊患者

1、大批伤病员来院后，首先由急诊科护士做好应急处理，按急诊科成批病员

接纳方案进行。

2、应急护士调配：

(1)患者少于10人，护理部负责调配1名护士长，2名护士支援，急诊科护

士长负责管理排班。

(2)患者11-20人，护理部负责调配1名护士长，4名护士支援，急诊科护

士长负责管理排班。

(3)患者21・40人，护理部负责调配2名护士长，6名护士支援，急诊科护

士长负责管理排班。

(4)患者41・60人，护理部负责调配2名护士长，10名护士支援，指定临时

总负责人及护理组长协助管理。

(5)患者61・80人，护理部负责调配2名护士长，20名护士支援，指定临时

总负责人及护理组长协助管理。

(6)伤者超过80人以上，建议领导适当向其它医院转移病人。

3、由医务科、护理部或总值班负责组织、协调患者的急救、转科等工作。

(-)门诊患者

门诊患者突发意外情况时，就近科室应就地进行抢救，并迅速通知急诊

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科医护人员前往参加急救或将患者转至急诊科进一步急救，同时报告医务科、

护理部协助组织抢救。

(三)住院患者

1、住院患者突发意外情况时，所在科室就地进行抢救，如日间护十人力不足,

立即通知备班人员到岗，及报告护士长、总护士长进行系统内协调抽调人员；

如夜间1名护士值班，立即向正在科室休息护士求助，并报告护士长及护理

总值班寻求帮助，必要时调集急救特护小组人员支援。

2、遇大批重患住院，护士人力不足时，按应急护士调配方案进行调配：

(1)患者少于10人，在本系统内由总护士长负责调配2・4名护士支援，受助

病区护士长负责管理排班。

(2)患者11-20人，在本系统内由总护士长负责调配4・8名护士支援。总护士

长负责管理排班。

(3)患者21・40人，护理部负责在全院调配7・10名护士支援，受助科总护士

长负责管理排班。

(4)患者41-60人，护理部负责在全院调配10-20名护士支援，指定临时总负

责人及护理组长协助管理。考虑是否将患者分散科室救治，重点加强接诊

班、治疗班、责任班、夜班的管理。

(5)患者超过61・80人，护理部负责在全院调配15・25名护士支援，指定临时

总负责人及护理组长协助管理。建议医院组建临时病区或将患者分散科室

救治，重点加强接诊班、治疗班、责任班、夜班的管理。

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(6)患者超过80人以上，向院领导报告建议适当向其他医院转移病人。

二、科室护理工作量短时间超负荷情况：

超过实际床位数的10%及以上，且危重病人23人者，系统内协调支援

1・2名护士；若系统内无法调配情况下，向护理部提出申请，由护理部负责

全院调配护士支援。

三、科室需要特护情况：

1、科室一名患者需要特护者，系统内协调支援2名护士。

2、科室二名及以上患者需要特护者，护理部全院调配支援4・5名护士。

第六部分患者安全十大目标

目标一：严格执行查对制度，正确识别患者身份

一、患者佩戴腕带制度

1、适用范围：住院、急诊留观患者，新生儿使用双腕带。

2、腕带内容：医院、病区、病人姓名、性别、年龄和住院号或登记号。

3、佩戴要求：必须2名护士核对后给患者戴上。

4、注意事项：解释意义，字迹模糊，及时更换，避免滑脱，所有操作，均需

核对腕带。

二、患者身份识别制度

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1、各种操作治疗，均需使用腕带辨识患者，如实施操作、标本采集、给药、

输血或血制品、发放特殊饮食等。

2、患者姓名，自我陈述；特殊患者，家属陈述：如新生儿、意思不清、语言

交流障碍等。

3、无名患者，使用腕带必须特别：交接核对，双方医护在场，“腕带‘注明

“床号”+“无名氏（同时多名患者时：用无名氏1、无名氏2）性别”

+“登记号”

4、重点环节，重点患者，严格执行。

（1）重点环节——如急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间等的

交接。

（2）重点患者——如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意思

不清、语言交流障碍、镇静期间患者。

5、至少同时使用两种身份识别标识，我院规定：姓名+登记号。不以房间或

床号为唯一依据。

目标二：强化手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式错误

一、手术安全核查制度

1、接手术患者时：查对患者身份、医嘱、手术时间

2、手术安全核对，严格执行“Timeout”制度。

（1）执行时机：麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前。

（2）核对人员：麻醉医生、手术医生、巡回护士。

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目标三：加强医务人员有效沟通，完善医疗环节交接制度，正确及时传递关

键信息

1、正确执行医嘱，不使用口头或点电话通知的医嘱。

2、只有在对危重症患者紧急抢救的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱、

护士应向医生重述，在执行时实施双重检查。

3、接获口头或电话通知的患者“危急值”或其他重要的检验结果时，接获者

必须规范，完整地记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无

误后方可提供医师使用。

目标四：减少医院感染的风险

一、手卫生概念：是医护人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。

二、洗手与卫生手消毒应遵循原则

1、当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用洗手液和流动水洗手。

2、手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。

三、洗手关键时刻（两前三后）：接触患者前，进行无菌操作前；接触患者后,

体液暴露后，接触患者周围环境后。

四、六步洗手法：“内、外、夹、弓、大、立、完（腕）

五、隔离标志

黄色一空气传播；粉色一飞沫传播；蓝色一接触传播

六、医疗废物管理

1、分类：感染性、病理性、损伤性、药物性、化学性。

2、包装：统一包装，黄色袋，分类收集，定点放置，盛装3/4时，有效封口，

35

标签明确。传染废物，双层包装。

3、专人负责，责任到人（科主任、护士长），定点放置。

七、化疗药物污染应急预案

1、当化学药剂喷溅到患者衣物，马上将接触的衣物脱下，放在消毒液中清洗

消毒。

2、溅到皮肤上时，在第一时间内用大量流动水冲洗，也可用棉花或吸水布吸

干皮肤上药液，千万不要擦拭，然后用清水冲洗。

3、药品溅到眼睛，立即生理盐水冲洗。

4、配置药品时药品溅到桌面立即使用外溢包处理，（纱块吸干药物，酒精擦

拭范围超过外溢面，破碎锐器及纱块等耗材弃入密闭锐器盒）。

5、通知医生并协助明确液体的性质，遵医嘱进行解毒处理。

6、及时向上级汇报，协助了解事情经过，制定相应措施，总结经验防止类似

事件发生。

目标五：提高用药安全

一、特殊药品护理管理制度

1、严格执行医院下发的各项相关管理规定。

2、实施“五专”管理：专人、专柜、专本、专处方、专锁。

3、毒、麻药品放置保险柜，双人双锁管理。

4、班班交接记录，钥匙随身带。

5、特殊药品及高危药品有醒目的警示标识。、

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6、麻醉药物使用后留安甑并登记。

7、过期、剩余的特殊药品应办理退库或报废手续。

二、高危药品、易混淆药品管理要求

1、高危药品须专柜存放，警示标识醒目c

2、易混淆药品：包括看似药品、听似药品和一品多规药品。

3、易混淆药品摆放要求：

（1）分层或远距离分放，有警示标识。

（2）口服、注射药分开，不混放。

4、使用时严格查对，确认无误后方可使用。

三、患者用药及治疗反应的观察与处置制度

1、责任护士用药或治疗前做好患者的评估，了解药物特性、治疗目的与要求。

2、护士正确执行用药、治疗医嘱，同时交代患者用药、治疗的注意事项。

3、做好用药及治疗作用及不良反应的观察，及时发现患者病情变化。

4、如患者出现不适或不良反应（如胸闷、恶心、发热、皮疹等），应及时报

告医生，遵医嘱处理。

5、根据药物或治疗反应性质，填写不