呼吸机操作摘要

呼吸机操作技术I-1.呼吸机入门使用呼吸机的目的:a.呼吸支持:肺部本身无任何疾病,使用呼吸机目的仅是维持如肺部正常通气,不增加原有疾病的治疔难度..b.呼吸治疗:肺部本身有疾病(包括COPD),或原有的肺部外疾病在治疗过程中累及肺脏产生了併发症ARDS等,呼吸机作为一种治疗工具使肺的通气尽量恢复基本正常.使用呼吸机是否达标或更改各有关参数后是否符合主观期望,只有血气分析是唯一的考核标准2.呼吸机的设置步骤A/C,SIMVSPONT先設置呼吸模式:如A/C,SIMV,或SPONT(CPAP).然后选择呼吸机工作方式如VCV或PCV.SIMV中需考虑是否加用PS,再按工作方式设置各有关参数.

机械通气时的监护机械通气治疗时，需呼吸监护：通气压力的监护和通气容量的监护。4一、通气压力的监护气道压力的监测包括吸气峰压（PeakInspiratoryPressure，PIP），呼气末正压(PEEP)，平均气道压力（Paw）、暂停压：（Pausepressure）：又称吸气平台压（Pplat），内源性PEEP（Auto-PEEP）等。可测定以下各项指标，以判断机械通气的疗效，及时发现和纠正各种存在的问题，以避免严重的并发症。51.PIP(吸气峰压)：即气道峰压，是整个呼吸周期中气道的最高压力，吸气末测得。正常值为9-16cmH２O。机械通气时应保持PIP<40cmH２O，如>40cmH２O，可发生肺部气压伤。62.平均气道压力（Paw）：为单个呼吸周期中的平均压力，Paw与氧合程度以及血流动力学监测相关。Paw能预计平均肺泡压力的变化，以及吸气和呼气阻力之间的关系。通气频率、吸气时间、PIP、PEEP、内源性PEEP和吸气流速波形等均能影响Paw。由于Paw可对氧合产生影响，应记录和监测Paw的变化。73.暂停压（Pausepressure）：又称吸气平台压（Pplat），这是吸气后屏气时的压力，正常值为5－13cmH２O。机械通气时应使暂停压<35mmH２O。Pplat超过35cmH２O，气压伤的可能性增加。暂停压过高也使肺内血循环受影响。8

4.气道压力的监测和限制（1）高压限制：设定在比吸气峰压（PIP）高10cmH２O的水平上。如气道压力高于该水平则呼吸机将报警，同时中止吸气。PIP的增加与肺部顺应性的降低或气道阻力的增加有关，也可见于张力性气胸等，其原因：①气流阻力增加：管道扭曲或管道中积水，气道中分泌物增加，气管插管或切开管进入右主支气管，气囊脱落到管口，支气管痉挛等。②肺部顺应性的降低：肺不张、肺炎、ARDS、肺水肿、肺间质纤维化和气胸等。③患者咳嗽，或企图讲话，或欲“吐出”插管。④患者与呼吸机相对抗。9（2）吸气压力降低吸气压力的低压报警通常设定在5－10cmH２O，低于患者的平均气道压力。如果气道压力下降，低于患者的平均气道压力，呼吸机将会报警。吸气压力降低的常见原因为：患者与呼吸机的连接管道脱落或漏气。10二、内源性PEEP：呼吸末正压（PEEP）是机械通气时设置的呼气相正压，常用于ARDS的治疗。未设置PEEP的患者，如气道阻塞性疾病，由于呼气时间短于肺恢复到平衡容量所需要的时间，或气流受阻，肺泡压在整个呼气过程中都保持正压，肺泡压不能象正常人一样恢复到零。这种由于不完全呼气而产生的呼气末肺泡内正压：称为内源性PEEP（auto-PEEP或intrinsicPEEP,PEEPi）。11PEEPi见于气道阻塞性疾病，自主呼吸或机械通气期间，如COPD患者在自主呼吸或机械通气期间，PEEPi为2－9cmH２O。PEEPi为机械通气时的一种常见并发症。PEEPi可引起肺部气压伤、增加呼吸功、使患者与呼吸机发生对抗，影响血流动力学并可导致肺部顺应性计算的误差。12（一）PEEPi产生原因PEEPi是与在接受下一次的呼吸前，不能将气体完全呼出，气体陷闭在肺泡内，产生了呼气末正压有关。内源性PEEP的形成原因：1.呼气阻力增加：①呼吸道对气流的阻力增加，COPD、哮喘等气流阻塞的患者，由于支气管痉挛、分泌物增多等原因，肺泡气排空受阻，呼气不能充分完成。②机械通气时，气管插管、通气导管和呼气阀所增加的阻力也可使呼气流速减慢。132.呼气气流限制：COPD和重症哮喘，由于肺实质破坏、气道粘膜水肿、气道痉挛等原因，小气道可在呼气时发生陷闭，从而气体不能完全排出。3.肺顺应性改变：肺顺应性增加时，使时间常数增大，所需呼气时间延长。4.通气机参数设置不当：①快速的呼吸频率；②较高的每分钟通气量；③气流阻塞和I：E相反比例通气；④呼气时间通常设置不恰当，造成了肺部气体的陷闭。14（二）PEEPi的临床意义和发现阻塞性肺疾病中，PEEPi对机体有许多不利的影响。PEEPi可使患者有潜在的气压伤和危险性，并对血流动力学产生一定的影响PEEPi的效应，可影响心脏的充盈和心输出量，并影响胸腔内压力的测定。PEEPi也可使患者需要更大的呼吸功，去触发吸气气流。另外如不注意PEEPi，那麽可导致肺顺应性计算发生错误，故在测定静态和动态顺应性时，应该应用总的PEEP。15推测有PEEPi的存在：①患者需用较大的吸气力量来触发通气，患者呼吸费力；②压力控制通气时潮气量或每分钟通气量下降，呼吸频率增快；③容量控制通气时气道压力升高；④通气效果不佳；⑤患者有气流阻塞的临床表现，哮鸣，有COPD的病史，呼气阻力较高。16（四）PEEPi的处理通过调节通气机来纠正PEEPi：①设置呼气时间在较长水平，使肺脏能在下一次呼吸之前，回到其静止容量②降低通气机的呼吸频率或潮气量，增加吸气流速率，使吸气时间减少，并能给予患者以较理想的潮气量③撒除已设置的PEEP，这样总的PEEP可降低④应用支气管扩张剂减轻呼气气流的阻塞。⑤降低呼吸中枢驱动力（即恰当地应用镇静剂）⑥外源性PEEP的应用17外源性PEEP的应用PEEP用于严重的低氧血症患者，如ARDS患者传统上，对COPD患者应避免使用PEEPCOPD患者已有明显的过度充气，如使用PEEP将进一步加重过度充气但重症COPD患者在潮气量呼吸时，表现为呼出气流受限。在气流受限的下游区域，如加用少量的正压，对呼出气流并不产生影响。所应用正压如小于临界关闭压，也不会影响呼气末的肺容量。此外，加用PEEP可改善通气机的有效触发灵敏度，可降低使用机械通气患者的呼吸功。18如使用的外源性PEEP太大，或患者并无气流受阻，则外源性PEEP将加剧患者的动态充气过度，并可使病情恶化。应用外源性PEEP时，应监护气道压力或呼气末肺容量。如果气道峰压和气道平均压力几乎无变化，那么外源性PEEP是有益的。相反，如果在加用外源性PEEP后，气道峰压和平均压力均平行增加，则提示加用外源性PEEP后，产生了额外的过度充气，是有害的。19适当应用PEEP也可对抗PEEPi,而不增加呼气末肺容量和对血流动力的影响。COPD合并呼吸衰竭时，可选用PEEP，一般为3cmH２O，不应大于5cmH２O。也可根据所测定的PEEPi来决定PEEP，通常PEEP为70－80％的PEEPi。20三、通气容量的监护1.呼出气潮气量或每分钟通气量的下降潮气量低限报警数值的设置，设定在低于预定潮气量（VＴ）10－15％的以下水平平均每分钟通气量的低限报警数值也可设置在这一水平，即10－15％低于预定平均每分钟通气量的水平。这些报警装置对保证适当的肺泡通气很有价值，尤其对呼吸状态多变的患者特别适用。21呼出气潮气量(EVT)或每分钟通气量下降原因：①患者与呼吸机的连接管道脱落，或在患者－呼吸机的某一连接部位出现漏气。②患者使用压力支持或压力控制的通气模式时，如果肺部出现顺应性的降低、气道阻力的增加，或有呼吸肌疲劳等表现时，均可有呼出气潮气量或每分钟通气量的下降。③如果气道压力上升的报警的上限，呼吸机可排出“多余”的潮气量。④流量传感器受潮，使所测定的呼出气潮气量发生误差。⑤气体流量和吸呼比例不适当。此时需调整吸呼比例，增加吸气流速率。222.呼出气潮气量或每分钟通气量的增加呼出气潮气量（EVＴ）或每分钟通气量的高限报警，应设置在高于预定EVＴ或每分钟通气量10％－15％以上的水平。当呼出容量高于所设置的参数时，呼吸机会报警呼出气潮气量和每分钟通气量的增加的常见原因如下：①呼吸频率和潮气量的增加，其原因包括焦虑、紧张、疼痛、缺氧或发热、组织灌注不良、代谢性酸中毒等。②呼吸机参数设置不适当，包括潮气量、呼吸频率、灵敏度和压力支持水平等。23四、患者与呼吸机对抗或非同步“与呼吸机对抗（Fightingtheventilator）”表示：患者有急性呼吸窘迫的症状，而且患者与呼吸机之间出现呼吸的非同步。临床上患者有明显的呼吸困难、烦躁不安、鼻翼扇动、心动过速、多汗和血压升高等症状。呼吸机上各种报警参数触发，包括:气道压力增加报警、潮气量降低报警等，脉搏氧饱和度计显示低氧血症，血流动力学监测表现为不稳定状态，可伴有心律紊乱，甚至会出现休克或窒息。24患者与呼吸机发生对抗的常见原因：1.与患者有关的因素：①人工气道问题：气管插管或气管切开管上的气囊疝入，插管上移，支气管内插管②气道阻力突然增加：支气管痉挛，气道内分泌物增加；③肺部顺应性急剧改变：张力性气胸，肺水肿；④呼吸驱动力改变：中枢神经性高通气，呼吸肌疲劳；⑤PEEPi的产生，致使需要更大吸气力量，结果使呼吸功增加。25⑥通气/灌注比例的突然变化：肺栓塞，体位改变后发生低氧血症。⑦烦燥不安和焦虑：不适当的镇静，疼痛等有关2.与呼吸机有关的因素：①灵敏度设置太高或太低②吸气峰流速率设置不当③通气支持不恰当或氧输送存在某些问题④呼吸机管道中漏气或患者－呼吸机脱落263.患者与呼吸机对抗的处理(1)及时纠正人工气道并发症，如支气管内插管，气囊疝入。选用适当的机械通气模式，必要时增加FiO２和通气量，调节吸气流速、吸呼比例和PEEP。检查呼吸机管道，如因痰液堵塞、管道不畅所致的“对抗”，应及时吸痰、排除管路中积水。27(2)对于张力性气胸、肺不张、肺栓塞、支气管痉挛等原因产生的“对抗”，针对病因进行处理。(3)因烦躁、疼痛、焦虑所致的“对抗”，可酌情使用镇静、止痛剂，先使用药物抑制自主呼吸、再进行机械通气治疗。(4)自主呼吸频率过快，潮气量小的患者，如ARDS，当自主呼吸不能被镇静剂所抑制，可考虑使用非去极化肌肉松弛剂。283a.A/C(CMV)模式波形图解cmH2O↑--吸气无力或无触发--↑吸呼吸呼CMV:呼吸机控制病人呼吸,有关参数全由呼吸机控制.除非病人完全无自主呼吸,一般均需使用镇静剂.3a.CMV+PEEP波形图解cmH2O吸呼(呼气末正压)PEEP的作用:克服内源性PEEP(即AutoPEEP,PEEPi)设置值为PEEPi的80%.或为了增加气体交换面积FRC.3a.AMV+PEEP波形图解cmH2O触发→触发→吸呼(PEEP=10cmH2O)←触发阈AMV:病人吸气力达到触发阈,呼吸机按预置各参数输送气体.触发阈=PEEP－Psens(压力触发值).若是流量触发则无向下的折返波可见.此处触发阈=10－2=8cmH2O是压力触发.

6.什么是平台时间(Plateau,吸气后摒气时间)压力流速←I→←E→全黑色为平台时间VCV时在平台时间无气流进入肺泡流速降至零.平台时间应计算在吸气时间内,测顺应性时应设置为0.5秒.吸呼平台压峰压呼气末压呼气末流速↑▼平台时间平台时间3b.SPONT(CPAP)模式波形图解↑吸气↓呼气↓呼气末基线(呼气末正压)SPONT(自主呼吸)模式:是病人控制呼吸机,呼吸机仅提供吸入氧浓度、压力支持通气和将病人的呼气末基线抬高(即PEEP)增加气体交换面积(FRC).在呼气末基线抬高情况下的自主呼吸即CPAP.cmH2O3c.SIMV模式波形图解强制(指令)通气自主呼吸期达触发阈仅有压力支持吸呼←同步强制通气↖触发窗SIMV在触发窗期(一般在Tm期中前25%期间)吸气力达触发阈即同步强制通气.SIMV是人机合作模式TmTs4a.VCV工作方式的意义CMVAMV潮气量吸呼流速吸呼压力吸呼时间切換↑↖病人触发潮气量达设置值后即切换为呼气流速大小决定了吸气时间长短压力随潮气量大小而高低4b.PCV工作方式的意义CMVAMV潮气量吸呼流速吸呼压力吸呼时间切換↑↖病人触发压力达设置值后即切换为呼气流速大小决定于吸气时间的短长潮气量大小取决于吸气压力高低和时间长短5a.PCV与PSV的差别5a.PCV与PSV之差别压力支持(PS)压力控制(PC)务必病人触发吸气吸气时间切換关闭↖病人可有或无触发∣←呼∣←呼PCV的吸气峰压设置不宜大于35cmH2O,PSV≯30cmH2O只能在Spont.中可应用流量切換关闭5b.VCV和PCV对肺泡充气的差别5b.VCV和PCV对肺泡充气的差别VCV对阻力高的肺泡可能充气不足甚至萎陷,而对阻力低的肺泡则充气过度甚至发生高容积伤.PCV因系定压型,压力克服了所有阻力使高、低阻力的肺泡均能得到适当的充气,而使肺内分流获得改善.VCVPCV7.什么是呼吸暂仃(Apnea)通气7.什么是呼吸暂仃(Apnea)通气呼吸暂仃通气的各参数在自主呼吸模式时必须同时设置以確保病人安全，其中包括暂仃的间隔时间多少以便呼吸机执行呼吸暂仃通气。可根据是定容或定压型通气而設置各有关参数。自主呼吸▼呼吸暂仃10~60∣呼吸暂仃通气启动暂仃的间隔时间可調到达暂仃时间即报警压力8.通气参数的设置VCVPCVSPONTR.R.R.R.Apnea設置VTPawPSTplatTI,I/EEsens流速波形选择无需无需无需压力梯度压力梯度Trig.Trig.Trig.FIO2FIO2FIO2PEEPPEEPPEEP呼吸频率(R.R.,f.):10-20,一般不大于30次/分.2.潮气量(VT):6-10ml/Kg.3.吸气峰压(Paw):不大于35cmH2O.4.平台时间(摒气时间,Pplat):呼吸周期的5%-10%.5.吸/呼比(I/E):正常1:1.5-2.0,大于1:1即属于反比.6.触发灵敏度:Trig=PEEP-Psens,流速Trig≥2升/分7.吸入氧浓度:50%以下.8.PEEP:不大于15cmH2O.9.通气参数调节范圍11.PEEP的作用是呼吸机中对呼吸生理最有影响的一种功能.它可增加FRC量,使萎陷的肺泡复张减少肺内未经氧合的血流量.可使用在任何一种模式中.在COPD(慢阻肺病)中PEEP不宜大于6cmH2O.肺泡萎陷↗肺泡均扩张血流量血流量肺泡萎陷→肺泡扩张→血流量血流量12.报警参数的設置(每个新病人需重新设置)1.高压报警:以峰压＋10cmH2O为限,为了预防气压伤.2.低压报警:以呼气末压力＋5cmH2O,为了预防管道脱落或呼吸回路有泄漏.3.低潮气量报警:解剖死腔量为150ml,故应设置为250ml为宜.4.低每分钟通气量报警:以4升/分为宜,否则会发生通气不足,导致CO2蓄积.5.高呼吸频率报警:以35次/分为宜,大于35宜用镇静剂.6.高潮气量报警:以800ml/分为宜,预防高容积伤.7.低PEEP报警:以最低PEEP要求设置VI.呼吸机必需的保养每个