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文档简介
慢性病管理服务合同甲方(慢性病管理服务提供方):
名称:________________________
地址:________________________
联系电话:____________________
法定代表人:__________________
乙方(慢性病患者):
姓名:________________________
性别:________________________
身份证号:____________________
联系电话:____________________
住址:________________________
根据《中华人民共和国合同法》等相关法律法规,甲乙双方本着平等、自愿、公平、诚信的原则,就甲方为乙方提供慢性病管理服务事宜,达成以下合同:
一、服务内容
1.1甲方根据乙方的慢性病情况,为乙方提供以下服务:
(1)建立乙方慢性病健康档案;
(2)定期进行慢性病病情评估;
(3)制定个性化慢性病管理方案;
(4)提供慢性病相关知识教育;
(5)定期进行慢性病并发症筛查;
(6)提供慢性病药物治疗及康复指导;
(7)提供心理关爱与支持;
(8)提供紧急救助服务。
二、服务期限
2.1本合同自双方签订之日起生效,服务期限为____年,自合同生效之日起计算。
三、服务费用
3.1乙方应按照以下方式支付服务费用:
(1)一次性支付全年服务费用人民币____元;
(2)按月支付,每月人民币____元。
3.2乙方支付服务费用后,甲方不得以任何理由拒绝为乙方提供服务。
四、双方权利与义务
4.1甲方权利与义务:
(1)甲方有权按照本合同约定收取服务费用;
(2)甲方应严格按照乙方慢性病管理方案为乙方提供服务;
(3)甲方应对乙方个人信息予以保密;
(4)甲方应定期对乙方进行慢性病病情评估,并根据评估结果调整管理方案;
(5)甲方应提供紧急救助服务,确保乙方生命安全。
4.2乙方权利与义务:
(1)乙方有权要求甲方按照本合同约定提供服务;
(2)乙方应按照甲方制定的慢性病管理方案配合治疗;
(3)乙方应按时支付服务费用;
(4)乙方应如实提供个人信息及病情资料;
(5)乙方应积极参与慢性病知识教育,提高自我管理能力。
五、违约责任
5.1任何一方违反本合同约定,导致合同无法履行,应承担违约责任,向对方支付违约金,违约金为合同总金额的____%。
六、争议解决
6.1双方在履行本合同过程中发生的争议,应首先通过友好协商解决;协商不成的,任何一方均有权向合同签订地人民法院提起诉讼。
七、其他约定
7.1本合同一式两份,甲乙双方各执一份;
7.2本合同自双方签字(或盖章)之日起生效;
7.3本合同未尽事宜,可由双方另行签订补充协议。
甲方(盖章):________________________
乙方(签名):________________________
签订日期:________________________慢性病管理服务合同(二)甲方(患者):________________
身份证号:________________
乙方(服务机构):________________
统一社会信用代码:________________
地址:________________
联系电话:________________
为了提高慢性病患者的健康管理水平,保障患者权益,明确双方的权利和义务,甲乙双方本着自愿、平等、诚信的原则,就甲方慢性病管理服务事宜,达成以下合同:
一、服务内容
1.1乙方为甲方提供以下慢性病管理服务:
(1)建立个人健康档案,记录甲方的基本信息、病情、用药、检查、随访等情况;
(2)为甲方提供专业的慢性病管理建议,包括生活方式调整、饮食指导、运动建议等;
(3)定期进行病情评估,及时调整治疗方案;
(4)提供在线咨询、电话随访等服务,解答甲方在慢性病管理过程中遇到的问题;
(5)协助甲方预约挂号、检查、取药等医疗服务。
1.2乙方根据甲方的病情和需求,制定个性化的慢性病管理方案,并持续跟进,确保服务质量。
二、服务期限
2.1本合同自双方签字(或盖章)之日起生效,有效期为____年,自生效之日起计算。
2.2在合同期限内,如甲方需要继续接受乙方服务,双方可协商一致,续签合同。
三、服务费用
3.1甲方按照乙方制定的收费标准支付服务费用。具体收费标准如下:
(1)建立个人健康档案:____元/次;
(2)慢性病管理建议:____元/次;
(3)病情评估:____元/次;
(4)在线咨询、电话随访:免费。
3.2甲方支付服务费用后,乙方为甲方提供相应服务。如甲方未支付服务费用,乙方有权暂停提供服务。
四、双方权利与义务
4.1甲方权利:
(1)享有乙方提供的慢性病管理服务;
(2)对乙方服务过程中的问题提出意见和建议;
(3)要求乙方保守个人隐私,不得泄露给第三方。
4.2甲方义务:
(1)如实提供个人基本信息、病情等相关资料;
(2)遵守乙方制定的规章制度,配合乙方完成慢性病管理服务;
(3)按照约定支付服务费用。
4.3乙方权利:
(1)按照约定收取服务费用;
(2)对甲方服务过程中的问题提出意见和建议;
(3)要求甲方遵守乙方制定的规章制度。
4.4乙方义务:
(1)为甲方提供高质量的慢性病管理服务;
(2)保守甲方个人隐私,不得泄露给第三方;
(3)及时解答甲方在慢性病管理过程中遇到的问题。
五、违约责任
5.1任何一方违反本合同的约定,导致合同无法履行,应承担违约责任,向守约方支付违约金,违约金为合同总金额的____%。
5.2甲方未按约定支付服务费用,乙方有权暂停提供服务,并要求甲方支付逾期付款违约金,违约金为逾期付款金额的____%。
六、争议解决
6.1双方在履行本合同过程中发生的争议,应首先通过友好协商解决;协商不成的,可以向合同签订地的人民法院提
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