房颤与卒中危险因素评估

心房颤动与卒中危险评估血栓栓塞性疾病的分类动脉血栓：如ACS，动脉源性缺血性脑梗静脉血栓：VTE，包括PE心腔血栓：心室血栓，心房血栓血栓栓塞性疾病的病因绝大多数与血管或心腔的病变有关（包括动脉，静脉和心室血栓）只有一种与心律失常有关：心房颤动所有心律失常中，只有心房颤动与血栓栓塞性疾病直接相关心房颤动介绍心房颤动的病理生理心房颤动的流行病学心房颤动的治疗策略心房颤动卒中风险心房颤动抗凝治疗出血风险心房颤动介绍心房颤动的病理生理心房颤动的流行病学心房颤动的治疗策略心房颤动卒中风险心房颤动抗凝治疗出血风险心房颤动的临床特点患者可有心悸，也可无症状。心房颤动可能诱发其他急性情况，如心衰，心肌缺血等体检有心律绝对不齐，短绌脉心电图窦性P波消失，代以频率振幅不等的f波，频率一般在350次/分以上，RR绝对不整心房颤动窦性心律心房颤动心房颤动的心电图特点心房颤动的分类初发性：初次发作阵发性：持续一般小于48h，亦有持续到7天或以上者,能自动转回窦性心律持续性：不能自动转回窦律，但经过药物或其他方法治疗后可能转回窦律长程持续性：房颤持续超过1年，难以转回窦律，但准备导管消融永久性：超过1年，难以转复上述任何一种出现症状急性加重，称为急性心房颤动或心房颤动急性加重期心房颤动的病因合并于基础心脏病：几乎所有的心脏疾病都可以合并房颤，其中以风湿性心脏瓣膜病，心肌病，冠心病，高血压，心衰为多心外疾病：如甲亢遗传因素？孤立性房颤？我国不同危险因素的房颤发生风险

左图显示了我们国家在2001-2012年期间，不同危险因素下，发生房颤的风险。风心病高居榜首，其次是扩心病，心衰，甲亢，冠心病，COPD，糖尿病，高血压，老年，肾功能不全CHEST2015;147(1):109-119关于“孤立性房颤”美国和欧洲指南指南一致，不建议使用“孤立性房颤”的概念——2014AHA/ACC/HRSGuidelinesforthemanagementofpatientswithAF——EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/ehw210心房颤动介绍心房颤动的病理生理心房颤动的流行病学心房颤动的治疗策略心房颤动卒中风险心房颤动抗凝治疗出血风险心房颤动的主要病理生理变化主要来自心房实际丧失了收缩与舒张的功能，处于“静止”状态心房扑动虽可能有快速微弱的收缩功能（一般超过300次/分），但实际效果应与房颤基本相同心房颤动的基本影响影响心功能，出现心衰或是心衰加重，甚至休克加重已有的心肌缺血极快的心室率（如合并预激）可造成严重室性心律失常形成心房血栓，进而造成卒中和体循环栓塞（以左房血栓为主，右房也可产生）房颤的危害心衰心梗痴呆其他血管栓塞心房内形成静脉样血栓血栓脱落，随血流到脑部，形成缺血性卒中房颤患者心房血流减慢，易产生涡流和非房颤患者相比，瓣膜病房颤患者卒中的发生风险增高17倍，非瓣膜病房颤高5倍所有卒中的15～20％是由AF导致的AF患者每年卒中发生率约为3～4％3WolfPA,etal.Stroke.1991;22：983-988.AmericanCollegeofCardiology.CardioSmart.Atrialfibrillation.2010.HartRG,PearceLA.Stroke2009;40:2607–10.房颤是卒中的独立危险因素XuGL,etal.CerebrovascDis2007;23:117–120CerebrovascDis.2011;31(5):419-26.P<0.001P<0.0011倍1年致残率升高近1倍3倍1年死亡率升高近3倍4.7倍1年内卒中复发风险增加4.7倍AFINR未达标组AFINR达标组无AF组P=0.000vs无AF卒中后1年1.00.80.60.40.20房颤显著增加卒中发生和复发的风险心房颤动介绍心房颤动的病理生理心房颤动的流行病学心房颤动的治疗策略心房颤动卒中风险心房颤动抗凝治疗出血风险世界范围内校正年龄的房颤患病率Circulation.2014February25;129(8):837–847.非洲欧洲日本全球男女房颤患病率的比较从目前已有的数据来看，全球房颤患病率存在性别差异，普遍地区男性高于女性。NatRevCardiol.2016Jun;13(6):321-32.房颤的发病率对比1990年和2010年房颤的发病率，发现不论男性还是女性，2010年房颤的发病率都比1990年明显增长Circulation.2014February25;129(8):837–847.房颤的死亡率（校正年龄）从1990-2010年二十年期间，房颤死亡率逐年上升，女性房颤患者死亡率总的高于男性房颤患者Circulation.2014February25;129(8):837–847.房颤相关的伤残调整生命年

（DALYs）房颤相关的DALYs在过去二十年间仍然是呈上升状态，说明房颤的治疗并不够，甚至还远远不足，未来房颤的管理仍需大大加强Circulation.2014February25;129(8):837–847.6000500040003000200010000中国和美国房颤患者人数比较至2050年，中国60岁以上人群中预计至少将有520万男性和310万女性患房颤。TseHFetal.HeartRhythm2013;10:1082–86000500040003000200010000AdultswithAF,1000s60–6460–6960–7460–7960–85男性Age(years)AdultswithAF,1000s60–6460–6960–7460–7960–85女性Age(years)205020252050202520002000205020252050202520002000中国美国中国心血管病报告2005

心房颤动流行病学中国2030年人口年龄分布预测中国心血管病报告2012我国房颤患病率我国房颤患病率随年龄增加而增长。70岁以前，男性患病率大于女性，70岁以后，女性患病率高于男性CHEST2015;147(1):109-119我国房颤相关卒中的患病率房颤相关卒中的患病率在11年间增长了超过13倍CHEST2015;147(1):109-119中国非瓣膜病房颤卒中患病率周自强,中华内科杂志

2003;42:157心房颤动介绍心房颤动的病理生理心房颤动的流行病学心房颤动的治疗策略心房颤动卒中风险心房颤动抗凝治疗出血风险十五年来房颤治疗策略的变化

2001年指南节律控制—室率控制—抗凝2006年指南室率控制—抗凝—节律控制2010年指南抗凝—室率控制—节律控制2016年指南

整体治疗

整体治疗的任务目标1.急性室率或节律控制

血流动力学稳定2.致病因素的处理

心血管危险减低3.评价卒中风险

卒中预防4.评价心率

改善症状和左室功能5.评价症状

节律控制改善症状改善生存：1.2.3.4.改善生活质量，自理和社活动能力：1-5——2016ESC房颤处理指南整体治疗的基本内容患者参与：患者知情和主动参与多学科团队：在一个多学科慢性房颤治疗团队中共同工作技术工具：治疗团队中支持处理决定的导航系统进入所有房颤治疗流程：由房颤治疗团队支撑的复合处理决定从四个维度提出了房颤治疗的整体流程，试图使所有患者都能及时接受最优治疗并增强依从性——2016ESC房颤处理指南房颤症状分级将2010版的2级分为2a和2b2b级（中度症状：房颤发作虽不影响日常生活但症状明显）可作为进行节律控制的症状阈值——2016ESC房颤处理指南心房颤动介绍心房颤动的病理生理心房颤动的流行病学心房颤动的治疗策略心房颤动卒中风险心房颤动抗凝治疗出血风险房颤的早期发现房颤可以没有任何症状房颤可以发作很短时间（数秒，数十秒）房颤可以为阵发发作房颤可以发生在夜间以上的房颤不易被发现，但卒中的风险是存在的ASSERT:研究结果

（植入器械发现的短阵房速）EventDevice-DetectedAtrialTachyarrhythmiaDevice-DetectedTachyarrhythmiaPresentvs.absentAbsentN=2319PresentN=261events%/yearevents%/yearRR95%CIpIschemicStrokeorSystemicEmbolism400.69111.692.501.28–4.890.008VascularDeath1532.62192.921.140.71–1.840.59Stroke/MI/VascularDeath2063.53294.451.270.86–1.880.23ClinicalAtrialFibrillationorFlutter711.22416.295.753.89–8.47<0.001J.Healeyetal.NEJM2012CopenhagenHolterStudy

678healthymenandwomen，55-75yearsold

One48hourholter

Positivedefinedas>30PACsperhouroranyrun≥20beats

Meanfollow-upof6.3yearsDeathorStrokeHospitalizationforAFP=0.0366P=0.014Circulation2010;1212016ESC房颤指南：强调进行房颤筛查推荐类别等级对于＞65岁的患者，脉搏和心电图检测时，应注意检查患者是否伴有AFIB伴有TIA或缺血性卒中的患者，推荐普通ECG检测后，再进行持续心电图监测≥72h，以筛查AFIB建议定期程控起搏器或ICD，以检测是否伴有AHRE；AHRE患者需进一步ECG监测以筛查AF，然后再起始AF治疗IB对于卒中患者，可考虑使用额外的心电监测，如长期无创ECG监测或植入式心电记录仪，以筛查无症状AFIIaB＞75岁或伴有卒中高风险的患者，可考虑定期的ECG检测以筛查AFIIbBAHRE，>5-6阵/分，频率>180次/分——2016ESC房颤处理指南房颤卒中风险评估的首要考虑瓣膜病房颤——主要指二尖瓣狭窄和机械瓣置换术后的患者——有极高的血栓栓塞风险“非瓣膜病”——完全没有瓣膜病变——除MS和机械瓣的其他瓣膜病？——生物瓣置换术后？瓣膜修复术？临床情况是否适用NOAC人工机械瓣膜禁忌中到重度二尖瓣狭窄(通常为风心病起源)禁忌轻到中度其他自体瓣膜病变(如轻至中度主动脉瓣狭窄或反流，退行性二尖瓣反流等)包括在NOAC的临床研究中重度主动脉瓣狭窄数据有限（RELY中排除）；绝大多数将行干预治疗；生物瓣膜（术后>3个月）不建议用于风湿性二尖瓣狭窄；可用于退行性二尖瓣返流或主动脉生物瓣膜置换二尖瓣修复（术后>3个月）部分患者包含在部分临床研究中；PTAV和TAVI尚无前瞻性研究数据；也许需要与单联或双联抗血小板药物合用；肥厚型心肌病数据较少；但患者可能适合使用NOAC；SteffelJ.EuropeanHeartJournal2018;00:1-64PTAV：经皮腔内主动脉瓣膜成形术；TAVI：经导管主动脉瓣置入术；斜线表示数据有限2018EHRA指南

NOAC适应症/禁忌症的更新ESC2016房颤指南

关于瓣膜病房颤经超声心动图检查30%的房颤患者合并某种瓣膜病除二尖瓣狭窄外，其他瓣膜病并无证据说明在选择抗凝预防卒中方面须给予特殊考虑决定不再使用“非瓣膜病房颤”这一术语，而是冠以具体的基础疾病——2016ESC房颤处理指南

血栓高风险出血高风险RiskofanyeventRiskofanyevent缺血事件出血风险抗栓-平衡获益与风险Ferreiro&Angiolillo.ThrombHaemost2010非瓣膜病房颤的首个卒中风险评分CHADS2评分2004年，CHADS2评分用于NRAF

(全球房颤注册)研究危险评分2006年，被ESC/AHA/ACC心房颤动处理指南所采纳危险因素AFI研究高血压既往卒中/TIA糖尿病SPAF研究高血压既往卒中/TIA近期心衰年龄≥75岁女性CHADS2评分GageBFetal.JAMA2001;285:2864–2287非瓣膜性心脏病卒中危险因素

（CHADS2评分） 充血性心衰（CHF） 1分

高血压（Hypertension） 1分

年龄>75岁（Age） 1分

糖尿病（DM） 1分

既往卒中或TIA（Stroke） 2分风险分层评分低0中1高≥2根据危险分层采取不同的抗凝策略CHADS2评分的两面性Gage.JAMA2001:2864Hylek.Circulation2007:2689不抗凝---1年卒中率（％）抗凝---1年大出血率（％）CHADS2评分CHADS2评分0-1患者的栓塞危险丹麦，1997-2006年，

房颤住院患者BMJ2011;342:d124LipY,etal.Chest2010,137(2):263CHA2DS2-VASc评分的具体定义危险因素积分充血性心力衰竭心脏衰竭的症状/体征或左室射血分数降低的客观证据+1高血压≥2次静息血压＞140/90mmHg或正在接受抗高血压药物治疗+1年龄≥75岁+2糖尿病空腹血糖＞125mg/dL(7mmol/L)或口服降糖药和/或注射胰岛素+1既往卒中/TIA/血栓栓塞+2血管疾病既往心肌梗死，周围动脉疾病，主动脉斑块+1年龄65–74岁+1性别(如：女性)+1CHA2DS2-VASc评分CHA2DS2-VASc评分与卒中风险危险因素CHA2DS2-VASc评分Congestiveheartfailure/LVdysfunction1Hypertension1Age≥75years2Diabetesmellitus1Stroke/TIA/thromboembolism2Vasculardisease1Age65to74years1Sexcategory(ie,femalesex)1最高评分9CHA2DS2-VASc评分系统加入了新的危险因素：血管性疾病、性别、年龄(分层)随评分增加卒中发生风险升高，并有利于鉴别真正低危患者CHA2DS2-VASc评分校正的卒中风险,%每年

CHA2DS2-VASc评分系统可优化CHADS2得分为0－1分患者的卒中危险分层无卒中/血栓栓塞的患者比例自出院起的天数1年随访患者－年事件卒中率（95%

CI）CHADS2得分0－140,2721,4053.49（3.31－3.68）CHA2DS2-VASc=06,919580.84（0.65－1.08）CHA2DS2-VASc=18,8801591.79（1.53－2.09）CHA2DS2-VASc=211,8634353.67（3.34－4.03）CHA2DS2-VASc=311,4736605.75（5.33－6.21）CHA2DS2-VASc=41,137938.18（6.68－10.02）CHADS2-得分=017,3272751.59（1.41－1.79）CHA2DS2-VASc=06,919580.84（0.65－1.08）CHA2DS2-VASc=16,8181191.75（1.46－2.09）CHA2DS2-VASc=23,347902.69（2.19－3.31）CHA2DS2-VASc=325083.20（1.60－6.40）CHADS2=122,9451,1304.92（4.65－5.22）CHA2DS2-VASc=12,069401.93（1.42－2.64）CHA2DS2-VASc=28,5163454.05（3.65－4.50）CHA2DS2-VASc=311,2236525.81（5.38－6.27）CHA2DS2-VASc=41,137938.18（6.68－10.02）在CHADS2=0的患者中，c统计量为0.537（0.539－0.608）；当包含CHA2DS2-VASc时，该统计量增加至0.641（地0.610－0.671）。OlesenetalThrombHaemost.2012Jun;107(6):1172-9卒中危险

CHADS2与CHA2DS2-VASc评分

GARFIELD中国亚组CHADS2ScoreCohortOne(n=802)078(9.7%)1360(44.9%)2215(26.8%)396(12.0%)441(5.1%)510(1.2%)62(0.2%)CHADS2:congestiveheartfailure,hypertension,age>75y,diabetes,stroke(doubled)CHA2DS2VAScScoreCohortOne(n=802)042(5.2%)1166(20.7%)2213(26.6%)3191(23.8%)4121(15.1%)541(5.1%)623(2.9%)75(0.6%)8090有关CHA2DS2-VASc的争论女性1分是否有卒中风险增加？女性2分，男性1分是否要抗凝？不同指南有不同的推荐对CHA2DS2-VASc评分结果如何进行危险分层？AHA/ACC/HRS与ESC指南的推荐不同2014AHA/ACC/HRS指南推荐推荐级别证据水平CHA2DS2-VASc评分为0的非瓣膜性房颤，可以不接受抗栓治疗IIaBCHA2DS2-VASc评分为1的非瓣膜性房颤，可以考虑一种口服抗凝药或阿司匹林治疗IIbC2012ESC指南推荐推荐级别证据级别对于CHA2DS2-VASc评分为0分的无卒中危险因素的低危患者(如年龄≤65岁的孤立性房颤），不推荐使用抗栓治疗。IBCHA2DS2-VASc评分＝1的患者,基于对其出血风险的评估和自身的选择，考虑给予口服抗凝治疗:经剂量调整的VKA(INR2–3);或直接凝血酶抑制剂(达比加群);或口服Xa因子抑制剂(如：利伐沙班、阿哌沙班*)IIaAJanuaryCTetalJAmCollCardiol.2014Mar26.pii:S0735-1097(14)01740-9.CammAJetal.EurHeartJdoi:10.1093/eurheartj/ehs25375岁以上女性房颤患者卒中风险高JAMA2012;307(18):1952-1958CHA2DS2-VASc1分患者是否需要抗凝台湾NationalHealthInsuranceResearchDatabase，186,570未接受抗栓治疗的患者，男性CHA2DS2-VASc1分，女性CHA2DS2-VASc2分JAmCollCardiol2015;65:635–428,962patientswithAFseenbetween2000and2010CHA2DS2-VAScscore1inmen,2inwomenCHA2DS2-VAScscore0,or1inwomenCHEST2016;149(4):960-968两种评分系统的比较CHADS2CHA2DS2-VASC产生的年代非瓣膜病房颤大规模抗凝治疗之前(2001)欧洲抗凝高度普及和标准化，出现过度治疗(2010)内容除卒中2分外，其余均1分年龄≥75岁和卒中史2分，其他因素1分理念危险分层：0低危，1中危，≥2高危找出真正低危，对非低危患者淡化分层治疗方法华法林，阿司匹林新型口服抗凝药，华法林治疗策略华法林（中高危），阿司匹林（中低危）抗凝（非低危，优先新型抗凝药），不用药（低危）我国的策略CHADS2仍可用，特别是在基层医疗单位，以及房颤抗凝开展较差的地区在抗凝治疗已经达到相当水平的医院，推荐使用CHA2DS2-VAS评分。最好能达到以下标准：

——相对完整的医疗体制，保证患者的长期治疗

——在房颤的治疗中始终将抗凝作为首要处理的程序之一

——医生要对所有需要抗凝治疗的患者进行详尽的解释和劝导，使应该接受抗凝的患者基本能够实现抗凝

——完整的抗凝患者管理，包括提供有关抗凝治疗的配合条件，如抗凝门诊，及时的INR化验，电话咨询等

——已有新型口服抗凝药中国非瓣膜病房颤患者伴肾功能异常情况年龄eGFR(ml/min)门诊非瓣膜病房颤患者，n=3060,eGFR<30ml/占3.3%eGFR30-60占19.2%ClinApplThrombHemost.2015Oct14.[Epubaheadofprint]肾功能异常与血栓风险ATRIA队列，n=10908，随访33165人年蛋白尿（≥30mg/dL）栓塞风险增加54%(RR,1.54;95%CI,1.29to1.85)Circulation.2009;119(10):1363-1369血栓栓塞的危险因素--肾功能不全Circulation.2013;127:224-232109876543210卒中病史+CrCl<60卒中病史+CrCl≥60无卒中病史+CrCl<60无卒中病史+CrCl≥600180360540720900ROCKET研究队列ROCKET-AF研究

血栓栓塞预测因素Circulation.2013;127:224-232左心耳形态与卒中ChickenWingwindsockcauliflowercactusJACC2012生物标志物的研究进展生物标志物研究评价cTnI

与NT-proBNPcTnINT-proBNP是卒中的独立危险因素，并与心血管死亡相关。cTnI

与出血危险相关cTnINT-proBNP在临床评分的基础上预测卒中CRP

与IL-6均与血管死亡和心血管事件相关IL-6可预测卒中和出血风险D-dimmers卒中和心血管事件的独立危险因素与严重出血相关RELY-生物标志物亚组研究卒中/栓塞事件随机时TNI水平，n=6189>0.040ug/L0.02-0.039ug/L0.01-0.019ug/L<0.01ug/LRELY-生物标志物亚组研究随机时NT-proBNP水平，n=6189>1402ng/L801-1402ng/L387-800ng/L<387ng/LARISTOTLE研究:NT-ProBNPJAmCollCardiol2013;61:2274–84ARISTOTLE研究

基于生物标志物的危险评分基于生物标志物的危险评分ESC2016指南

关于房颤卒中危险评估——2016ESC房颤处理指南N=405，TTE/TEE超声心动图指标：左心房面积LVEF左心房血栓自发声学显影LAA流速中国人非瓣膜病房颤卒中独立危险因素

病例对照研究年龄>75岁高血压病史糖尿病左房血栓SBP升高1.76(1.08-2.89)1.52(1.28-1.80)1.39(1.11-1.76)1.71(1.21-2.28)123452.77(1.25-6.13)HUD,etal.ChinJInternMed,2003;42:157-161心房颤动介绍心房颤动的病理生理心房颤动的流行病学心房颤动的治疗策略心房颤动卒中风险心房颤动抗凝治疗出血风险出血风险的评估：HAS-BLEDHAS-BLED评分的定义高血压：收缩压>160mmHg异常肾功能：血肌酐>200umol/L，或慢性透析，或肾移植后异常肝功能：慢性肝病（如肝硬化），生化指标提示肝损害（胆红素>2倍正常上限伴有ALT/AST/碱性磷酸酶>3倍正常上限等）出血：指出血病史或出血素质，贫血等INR不稳定：指TTR<60%药物：指抗血小板药或非甾体抗炎药饮酒：指每周>8drinkHAS-BLED评分是唯一对颅内出血具有显著预测意义的评分标准(c-index；0.75；p=0.03)根据Cox回归分析和ROC分析，ATRIA评分>3分和任何临床相关出血均不具有显著相关性。HAS-BLED具有更强的预测性ApostolakisS,etal.JAmCollCardiol.2012Aug28;60(9):861-7.HAS-BLED评分

得到各国指南的一致推荐2010年ESC指南2012年加拿大指南2014年美国指南我国房颤专家共识，卒中预防规范等正确使用HAS-BLED评分评分为0~2分者属于出血低风险患者，评分≥3分时提示患者出血风险增高HAS-BLED用来确定出血风险，增加改善风险因素的意识(例如：血压、不稳定的INR和伴随药物)不应将HAS-BLED评分增高视为抗凝治疗禁忌证当评分增高时，应谨慎地进行获益风险的评估，制定适应的抗凝措施在使用新型抗凝药时，若HAS-BLED评分≥3分，应使用低剂量：达比加群110mgbid（IIaB），利伐沙班15mgqd（IIaC）

最新出血风险评估HAS-BLED评分反映了华法林时代对出血的评估，已不完全适应新的形势很多其他因素确实与出血风险有关新型口服抗凝药（NOAC）的大量应用产生了新的问题ESC2016指南采取了综合评估而非一种方法的推荐HAS2-BLED评分丹麦注册研究210299例房颤患者，平均年龄74岁，年出血发生率为4.3%出血性卒中赋予2分，更加准确预测出血事件Chest.2015Sep10.doi:10.1378/chest.15-1509.ORBIT-AF评分首字母风险标准评分O高龄（例如年龄>65岁）1R贫血/血红蛋白下降2B出血史2I

肾功能或肝功能异常1T抗血小板治疗1ORBIT-AF

IIisamulticenter,national

registry

ofpatientswith

AF

thatisenrollingupto15,000newlydiagnosedpatientswithAF

and/orthosewith

AF

recentlytransitionedtoaNOACfrom300USoutpatientpractices.Thesepatientswillbefollowedforupto2yearsSPORTIF研究队列

出血危险因素JACC2011;57：173-8091Circulation.2014;130:1847-1858.)92肾功能与严重出血事件发生率年龄和肾功能损害是达比加群治疗出血的预测因素HoJC,etal.Cli