IDSA成人儿童MRSA感染诊治指南

IDSA成人及儿童MRSA感染治疗指南Enterococcusfaecium(屎肠球菌)Staphylococcusaureus(金黄色葡萄球菌)Klebsiellapneumoniae(肺炎克雷伯菌)Acinetobacterbaumannii(鲍氏不动杆菌)Pseudomonasaeruginosa(铜绿假单胞菌)Enterobacterspecies(肠杆菌)全球范围内，“ESKAPE〞耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因“ESKAPE〞耐药菌感染发病率高“ESKAPE〞耐药菌感染病死率高“ESKAPE〞耐药菌感染显著增加患者负担在美国，IDSA与美国国会、FDA、国家健康协会、CDC及其它组织对“ESKAPE〞耐药问题给予了极大关注目前治疗“ESKAPE〞耐药菌感染的药物在疗效、平安性等方面仍存在众多顾虑；此外，新药的上市速率亦在显著减慢，我们可应用的新型抗菌药物在逐渐减少WORLDMRSADAYOctober2MRSA-全球性公共卫生问题

HajoGrundmann,etal..Lancet2006;368:874-85

汪复等.2021年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志2021;10(5):325-334.协和医院43.5%北京医院77.6%新疆医科大学附属第一医院59.3%广州一附院65.3%武汉同济医院65.2%重医一附院60.8%甘肃省人民医院59.9%浙大一附院49.8%昆明一附院57.9%华山医院64.8%瑞金医院61.9%MRSA各大医院检出率安徽医大一附院61%美国2005:超级病菌感染死亡人数超越AIDSJAMA,October17,2007；298(15)：1763-712021年CHINET监测网各医院金葡菌MR菌株检出率医院金黄色葡萄球菌医院金黄色葡萄球菌MR株数/总株数（%）MR株数/总株数（%）华山医院265/40964.8上海儿科医院/42/36511.5瑞金医院274/44361.9上海儿童医院/115/47024.5协和医院243/56043.4重庆医大一附院/76/12560.8同济医院361/57862.5甘肃省人民医院/85/14259.9浙医一附院103/20949.3新疆医大一附院/207/34959.3广州一附院66/10165.3安徽医大一附院169/27761.0北京医院191/24677.6昆明医大一附院103/17857.9总计2300/445251.7CatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2021;52:1–38.背景介绍CatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2021;52:1–38.方法学回忆和分析自1961年以来发表的数据。利用计算机对PUBMED数据库中1961~2021年的英文文献进行检索重点关注人类研究，但也包括动物模型实验研究和体外研究。一些国际会议摘要也包括在内由于随机临床试验极少，很多治疗推荐根据观察性研究或小规模病例分析结合专家组成员的意见而制定指南正文药物评述MRSA感染患者的治疗推荐I.在CA-MRSA时代，SSTIs的治疗II.复发性MRSASSTIs的处理III.MRSA菌血症和感染性心内膜炎的治疗IV.MRSA肺炎的治疗V.MRSA引起的骨和关节感染的治疗VI.CNSMRSA感染的治疗VII.辅助疗法在MRSA感染治疗中的地位VIII.万古霉素剂量和监测的推荐IX.万古霉素药敏结果如何来指导临床治疗X.持续性MRSA菌血症及万古霉素治疗失败的处理XI.新生儿MRSA感染的处理药物评述克林霉素经FDA批准用于金黄色葡萄球菌感染，但无明确的MRSA感染治疗的适应症在体外对CA-MRSA的敏感率高于HAMRSA，各地区间有差异备注：在中国，根据CHINET监测网，MRSA对其敏感率<20%，一般情况下，治疗MRSA不建议选择此药物。达托霉素

脂肽类抗生素，主要通过钙依赖性结合途径干扰细胞膜功能，从而以浓度依赖性方式发挥杀菌活性FDA批准用于成人金黄色葡萄球菌菌血症、右侧感染性心内膜炎和cSSTI的治疗其活性易被肺外表活性剂抑制，不能用于非血源性肺炎可能与万古霉素存在交叉耐药通过肾脏排泄，注意监测CPK，肾功能不全及应用他汀类患者中应用更应注意监测备注：中国FDA批准的适应症金葡菌导致的伴发右侧感染性心内膜炎的血流感染。人工合成噁唑烷酮类抗生素耐药罕见，仅有一次LRSA爆发流行的报道由于存在血液学毒性，外周神经病变，视神经病变和乳酸酸中毒，限制了其长期使用奎奴普丁-达福普汀

2种链阳菌素抗生素的复合制剂，可抑制蛋白质的合成经FDA批准用于治疗成人和16岁以上儿童的cSSTI对于侵袭性MRSA感染，可作为万古霉素治疗失败的成人和儿童患者的挽救治疗。该药的毒性限制了其使用，包括关节痛、肌痛、恶心和输液相关反响。Telavancin〔特拉万星〕一种静脉给药的脂糖肽类抗生素，通过与肽聚糖链前体结合抑制细胞壁的合成，使细胞膜去极化。对MRSA、VISA和VRSA具有杀菌活性。经FDA批准用于成人cSSTI的治疗由于2项临床试验显示，肾毒性在接受特拉万星治疗的患者中较万古霉素治疗患者更常见，因此需要监测肌酐水平，并根据肌酐去除率调整给药剂量，但不需要监测血药浓度。备注：此药尚未在国内上市。TMP-SMX

TMP-SMX未获得FDA批准用于任何葡萄球菌感染的治疗。由于95%~100%的CA-MRSA菌株对TMP-SMX具有体外敏感性，因此该药成为门诊SSTI患者的重要治疗药物。一些研究显示TMP-SMX可用于治疗骨和关节感染，主要是MSSA一些个案报道和1项随机试验显示TMP-SMX可有效治疗侵袭性葡萄球菌感染，如菌血症和心内膜炎。可有效治疗儿童化脓性SSTI，但它在儿童侵袭性CA-MRSA感染治疗中的作用尚未得到评估万古霉素

推荐和证据级别分类/级别定义推荐强度A支持证据充分B支持证据一般C支持证据较少证据级别Ⅰ证据来源：≥1项严格的随机、对照研究Ⅱ证据来源：≥1项设计良好的非随机临床研究；多中心队列或病例对照分析研究；多重时间序列研究；或值得关注的非对照试验结果Ⅲ证据来源：权威机构的意见；临床经验；描述性研究；专家委员会报告CatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2021;52:1–38.抗菌药物CatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2021;52:1–38.CatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2021;52:1–38.其他抗菌药物药物名称药物概述利福平利福平具有金葡菌杀菌活性，常与其他抗菌药物联合使用四环素类体外研究显示，四环素类药物对MRSA敏感，但临床数据有限CatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2021;52:1–38.临床治疗指南CatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2021;52:1–38.MRSASSTI的治疗-1皮肤脓肿切开引流(AⅡ)当皮肤脓肿合并以下情况时推荐抗菌治疗：重度或大面积感染，存在进展迅速的蜂窝织炎，全身体征和病症明显，存在并发症或免疫抑制，年龄较大，脓肿部位引流困难，存在脓毒性静脉炎，对I&D缺乏反响(AⅢ)CatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2021;52:1–38.抗菌治疗

门诊化脓性蜂窝织炎：在未有细菌培养结果前，推荐经验性CA-MRSA治疗(AⅡ)，根据个体情况建议治疗5-10天MRSASSTI的治疗-2CatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2021;52:1–38.MRSASSTI的治疗-3儿童MRSASSTI的治疗CatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2021;52:1–38.疾病成人推荐剂量儿童推荐剂量推荐级别(成人/儿童)化脓性蜂窝织炎600mgPOBid10mg/kg/次PO每12h，每次给药不超过600mgAⅡ/AⅡ非化脓性蜂窝织炎600mgPOBid10mg/kg/次PO每8h，每次给药不超过600mgAⅡ/AⅡ复杂SSTI600mgPO/IVBid≥12岁：600mgPO/IVBid<12岁：10mg/kg/次PO/IV每8h，每次给药不超过600mgAⅠ/AⅡCatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2021;52:1–38.小结MRSA菌血症和感染性心内膜炎的治疗-1疾病成人推荐用药儿童推荐用药非复杂菌血症万古霉素IV(AⅡ)或达托霉素6mg/kg/次IVQD(AⅠ)治疗至少2周万古霉素IV(AⅡ)治疗2-6周或达托霉素6-10mg/kg/次IVQD(CⅢ)复杂菌血症万古霉素IV(AⅡ)或达托霉素6mg/kg/次IVQD(AⅠ)治疗4-6周；或达托霉素8-10mg/kg/次IVQD(BⅢ)感染性心内膜炎(自体瓣膜)万古霉素IV(AⅡ)或达托霉素6mg/kg/次IVQD(AⅠ)治疗6周；或达托霉素8-10mg/kg/次IVQD(BⅢ)感染性心内膜炎(人工瓣膜)万古霉素IV+利福平PO/IV治疗6周+庆大霉素IV，庆大霉素给药2周(BⅢ)CatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2021;52:1–38.MRSA菌血症和感染性心内膜炎的治疗-2MRSA菌血症和感染性心内膜炎的治疗-3MRSA肺炎-成人MRSA肺炎——儿童

MRSA肺炎的治疗CatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2021;52:1–38.成人推荐剂量儿童推荐剂量推荐级别(成人/儿童)600mgPO/IVBid≥12岁：600mgPO/IVBid<12岁：10mg/kg/次PO/IV，

每8h，每次给药不超过600mgAⅠ/AⅡCatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2021;52:1–38.在MRSA肺炎中，斯沃同万古霉素均作为一线推荐，但目前万古霉素治疗失败率较高，可能是与其不好的肺组织穿透率有关。斯沃有更好的肺组织穿透率，但之前由于缺乏足够的数据，不能说斯沃是MRSA肺炎的最好选择。目前相关的研究正在进行〔ZEPHyR研究〕MRSA骨和关节感染的治疗—骨髓炎CatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2021;52:1–38.MRSA骨和关节感染的治疗—脓毒性关节炎CatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2021;52:1–38.MRSA骨和关节感染的治疗—植入相关性骨关节感染-1CatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2021;52:1–38.MRSA骨和关节感染的治疗—植入相关性骨关节感染-2CatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2021;52:1–38.疾病成人推荐剂量儿童推荐剂量推荐级别(成人/儿童)骨髓炎600mgPO/IVBid≥12岁：600mgPO/IVBid<12岁：10mg/kg/次PO/IV每8h，每次给药不超过600mgBⅡ/CⅢ脓毒性关节炎BⅡ/CⅢ髋关节、膝关节植入相关性骨关节感染600mgPO/IVBid+利福平600mgPOQD/300-450mgPOBid——AⅡ脊椎植入相关性骨关节感染——BⅡCatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2021;52:1–38.中枢神经系统MRSA感染的治疗疾病成人推荐剂量其他治疗脑膜炎利奈唑胺PO/IV(BⅡ)、万古霉素IV(BⅡ)、TMP-SMXIV(CⅢ)或万古霉素+利福平(BⅢ)CNS分流装置感染时，建议移除装置直到CSF培养阴性(AⅡ)脑脓肿、硬脑膜下积脓、硬脊膜外脓肿外科切开引流评估(AⅡ)海绵体或硬脑膜静脉窦脓毒性血栓症感染邻近部位或脓肿切开引流(AⅡ)CatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2021;52:1–38.疾病成人推荐剂量儿童推荐剂量推荐级别(成人/儿童)脑膜炎600mgPO/IVBid10mg/kg/次PO/IV每8h，每次给药不超过600mgBⅡ/BⅡ脑脓肿、硬脑膜下积脓、硬脊膜外脓肿BⅡ/BⅡ海绵体或硬脑膜静脉窦脓毒性血栓症BⅡ/BⅡCatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2021;52:1–38.新生儿MRSA感染的治疗治疗MRSA感染时，辅助疗法的地位万古霉素剂量和监测的推荐对于重症感染，如MRSA引起的菌血症，感染性心内膜炎，骨髓炎，脑膜炎，肺炎和严重的皮肤软组织感染〔坏死性筋膜炎〕，推荐万古霉素的谷浓度应到达15-20ug/ml〔B-II〕。对于那些肾功能正常且非肥胖的大多数皮肤软组织感染患者，传统剂量1gq12h足够，且不必要监测谷浓度。对于重症感染和有肥胖症，肾功能不全〔包括透析的〕，或者分布容积不稳定的患者，建议对万古霉素谷浓度进行监测〔A-II〕。不建议持续注射万古霉素〔A-II〕。本篇内容同2021年IDSA万古霉素治疗指南根本一致，强调了以下几点：1.对于危重患者，建议给予25-30mg/kg的负荷剂量；2.对于重症感染，万古霉素谷浓度应该在15-20mg/kg；3.对于重症感染，肥胖症，肾功能不全或血流动力学不稳定患者，需要监测万古霉素谷浓度万古霉素药敏结果如何来指导临床治疗如MIC≤2ug/ml〔根据CLSI折点，为万古霉素敏感〕，应根据患者的临床反响决定是否继续使用万古霉素，而不是根据万古霉素的MIC值〔A-III〕。