超强资料-临床麻醉学课件严重创伤病人的麻醉

严重创伤病人的麻醉一般情况：230例严重创伤病人，男173例，女57例；20-40岁占88%受伤原因：80%为车祸，其他为工伤、挤压伤、刀刺伤等伤情类别：腹腔脏器伤144例，腹部外伤并脑或四肢骨折伤14例，胸腹复合伤19例，骨盆伤16例，多发性骨折、软组织撕裂伤37例死亡率：2.6%，但死亡原因与麻醉无关常胜和.严重创伤病人的麻醉体会.化工劳动保护〔工业卫生与职业病分册〕,1999,20(1):29-30.第一节严重创伤病人的病情评估和病情特点一、严重创伤病人病情的评估包括以下内容：(一)ASA病情评估分级(二)闭合性颅脑损伤的伤情评分与分型(三)创伤评分(TS)(四)CRAMS评分(五)严重创伤病人生命器官功能不全的评估闭合性颅脑损伤的评分与分型

1．格拉斯哥昏迷评分法(GCS)2．伤情分型：(1)轻型：13-15分，意识障碍在20min以内(2)中型：9-12分，意识障碍20min至6h(3)重型：3-8分，伤后昏迷至少6h以上或伤后24h内意识情况恶化再次昏迷者

创伤评分(TS)评分计算方法：TS=A+B+C+D十EA：昏迷评分(GCS)：14~15为5分，11~13为4分，8~10为3分，5~7为2分，3~4为1分B：呼吸频率(bpm)：20~24为4分，25~35为3分，>35为2分，<10为1分，0为0分C：呼吸困难：无为1分，有为0分D：收缩血压：>90mmHg为4分，70~89mmHg为3分，50~69mmHg为2分，0~49mmHg为1分，无脉搏为0分E：毛细血管再充盈试验：正常为2分，延迟为1分，无反响为0分TS的意义：〔1〕TS为14-16分，生理变化小，存活率为96%〔2〕TS为1-3分，生理变化很大，死亡率超过96%〔3〕TS为4-13分，生理变化明显，存活率为96%〔4〕通常将TS小于12分为重伤标准CRAMS评分

用循环(C)、呼吸(R)、腹部(A)、运动(M)和语言(S)五个参数的英文字头为名建立了CRAMS评分体系意义：分值≥7的伤员属轻伤，死亡率为15％；分值≤6者为重伤，死亡率为62％

严重创伤病人生命器官功能不全的评估

1．心功能评估2．肺功能评估3．肝功能评估4．肾功能评估5．失血量的评估〔ml〕

部位中度损伤重度损伤上肢5001000小腿5002000大腿10003500骨盆10004000腹部10005000胸部10004000

二、严重创伤病人的病情特点1．病情紧急2．病情严重3．病情复杂4．疼痛剧烈5．饱胃

第二节

严重创伤病人的麻醉特点1．不能耐受深麻醉2．难以配合麻醉3．难以防止呕吐、误吸4．麻醉药作用时间明显延长5．常伴有不同程度脱水、酸中毒6．常需支持循环功能第三节麻醉前急救及治疗

1.确保气道通畅及供氧2．确保静脉路通畅及迅速补足血容量3．纠正代谢性酸中毒4．解除病人疼痛5．监测

第四节麻醉处理原那么一、麻醉选择原那么(一)部位麻醉：局部浸润麻醉和神经阻滞对呼吸、循环干扰最少，适用于创伤及创伤性休克病人(二)椎管内麻醉：创伤及失血病人正处于休克代偿期，原那么上在休克好转前，禁用椎管内麻醉(三)全身麻醉：严重创伤如为多发骨折，头颈、躯干损伤病人，都应选用全麻失血量：400-8500ml〔平均1500ml〕，输液800-10200ml〔平均3500ml〕麻醉选择：230例严重创伤病人中，气管插管静吸复合全麻207例，连硬外麻醉23例治疗结果：治愈224例，死亡6例〔占2.6%〕，但死亡原因与麻醉无关常胜和.严重创伤病人的麻醉体会.化工劳动保护〔工业卫生与职业病分册〕,1999,20(1):29-30.

二、肌松弛药的应用

严重创伤病人肌松药的选择：1、琥珀胆碱是休克病人快速诱导插管的常用药物应警惕高钾血症2、胃饱满病人宜清醒插管、选用非去极化肌松药3、泮库溴铵、维库溴铵与阿曲库铵对心血管的影响轻微，麻醉诱导和维持均可应用4、严重创伤病人肌松药用量应酌情减少三、麻醉过程监测

1、脉率与动脉压2、尿量3、中心静脉压4、体温监测5、血细胞比容6、动脉血乳酸盐7、动脉血气四、麻醉期间循环、呼吸管理

(一)循环管理：1．维持良好血压水平2．控制心律失常3．支持心泵功能4．改善微循环(二)呼吸管理1．SpO2监测2．PETC02监测

第五节几种常见严重创伤病人的麻醉处理一、胸部创伤病人的麻醉处理二、腹部创伤病人的麻醉处理三、骨科和脊柱损伤病人的麻醉处理四、挤压综合征病人麻醉处理一、胸部创伤病人的麻醉处理胸部创伤可致呼吸或循环功能严重受损，其死亡率为6.3%，多合并严重休克、心包填塞，呼吸道梗阻、严重血气胸、缺氧，以致呼吸循环骤停，应该及时发现和处理。麻醉处理总原那么为浅麻醉，辅助肌松药，控制呼吸，改善呼吸功能。不宜应用N20，可考虑辅用局麻或肋间神经阻滞，以维持浅全麻。二、腹部创伤病人的麻醉处理

一般情况：郭新春,卢梅静,袁玉香,等.腹部严重创伤病人麻醉体会.邯郸医学高等专科学校学报,1999,12(2):121-122.三、骨科和脊柱损伤病人的麻醉处理

脂肪栓塞为骨折后的常见并发症，发生率为7.7%，死亡率高达16.3%。病因？两种学说：1.机械或血管外源说：创伤局部的脂肪细胞破坏，脂肪滴浸入血流，阻塞肺毛细血管2.化学或血管内源说：创伤反响使血脂乳化状态不稳定，脂类代谢异常，脂肪颗粒堆集，形成脂肪球而阻塞肺血管。脂肪栓塞分三型：1.爆发型，发病急，病情重，常可于数小时内死亡2.非爆发型，发病于伤后1－2天3.亚临床型，多发生于伤后1－6天脂肪栓塞的诊断：1.呼吸困难和意识障碍，PaO2下降2.主要体征：皮肤和粘膜出血3.肺部X片呈现不均匀的密度增加4.血红蛋白降低，血小板减少，血沉增快5.尿中脂肪滴，血游离脂肪酸增加6.发热、脉快脂肪栓塞的治疗：1.维持有效循环血容量2.

纠正低氧血症3.

应用皮质激素，对抗游离脂肪酸毒性炎症反响、预防肺水肿的发生4.

防止脑缺氧5.

治疗骨折四、挤压综合征病人麻醉处理

一、弥散性血管内凝血二、成人型呼吸窘迫综合征三、急性肾功能衰竭参考文献刘菊英主编.临床麻醉实习手册.北京:人民卫生出版社,2005年,第一版,349-360.刘俊杰,赵俊主编.现代麻醉学.北京:人民卫生出版社,1987年,第一版,811-820.徐启明,李文硕主编.临床麻醉学.北京:人民卫生出版社,2000年,第一版,333-348.常胜和.严重创