家庭雾化新模式探讨

家庭雾化新模式探讨厦门市妇幼保健院

吴星东1

仅供医疗专业人士参考。此次讲演系专家个人经验分享，不代表阿斯利康立场。未经作者授权不得使用本材料。GINA哮喘定义的变化1995年“易感者”对各种激发因子具有气道高反应性2002年慢性炎症导致气道高反应性增加2003和2005年慢性炎症引起气道高反应性相应增加2006和2010年气道的慢性炎症伴随气道高反应GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention达到复合定义的哮喘控制需要一定时间的治疗Woolcock,欧洲呼吸学会,2000哮喘的炎症发展过程（反复急性炎症）哮喘的维持治疗与其早诊断、早治疗同等重要慢性炎症结构改变急性炎症

发作激素疗效反应时间短效b2激动剂

＋全身激素吸入型激素吸入激素＋长效b2激动剂＋茶碱BarnesPJ.Theroleofinflammationandanti-inflammatorymedicationinasthma.RespirMed.2002;96:S9-15中重度发作治疗1~2h内疗效不完全回家处理继续吸入β2受体激动剂；大多数病例可短期给予口服糖皮质激素，同时吸入糖皮质激素教育患儿：正确用药执行活动计划密切进行随访治疗收住院缓解出院如PEF≥预计值或个人最佳值的70%，维持用口服／吸入型药物哮喘急性发作的医院治疗流程图哮喘急性发作在院治疗后的维持治疗中华医学会儿科学分会呼吸学组.儿童支气管哮喘诊断与防治指南,中华儿科杂志.2008;46:745-532012GINA1.中华医学会儿科学分会呼吸学组.《中华儿科杂志》编辑委员会.儿童支气管哮喘诊断与防治指南[J].中华儿科杂志.2008,46(10):745-753.2.GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforthediagnosisandmanagementofasthmainchildren5yearsandyounger.2009.3PapadopoulosNG,etal.Internationalconsensuson(ICON)pediatricasthma.Allergy2012;DOI:10.1111/j.1398-9995.2012.02865.x.指南推荐ICS作为儿童哮喘长期维持的首选药物ICS是哮喘长期控制的首选药物，可有效控制哮喘症状、改善生命质量、改善肺功能、减轻气道炎症和气道高反应性、减少哮喘发作、降低哮喘死亡率1吸入型糖皮质激素是目前最有效的哮喘控制药物，推荐用于各年龄段哮喘患儿的治疗2基于其多重抗炎活性，ICS应作为哮喘的一线药物3哮喘患者并未依据指南的推荐意见得到合理的治疗国外研究发现，仅15%患者在急诊或住院后的30天内接受了医生给予的ICS治疗有相当比例的患者（40%）在急诊或住院后的30天内未使用任何哮喘药物治疗McLaughlinT,etal.CurrentMedicalResearchandOpinion,2007,23(6):1319–1328.长期吸入糖皮质激素治疗依从性现状药物持有率均值（%）0.160.12雾化吸入布地奈德组非雾化吸入糖皮质激素组吸入糖皮质激素的一年内药物持有率**药物持有率：用药天数与随访天数的比值一项来自佛罗里达Medicaid系统中10976例年龄≤8岁的儿童（平均年龄3.8岁）的研究发现，患者因哮喘发作急诊或住院后一年内，吸入糖皮质激素患者的药物持有率仅为12%-16%CamargoC,etal.AmJHealth-SystPharm.2007;64:1054-1061.

依从性是控制哮喘的一项基本要素选自MilgromHetal.JAllergyClinImmunol1998;98(6,part1):1051-1057.Ref8,p1055A哮喘缓解期与需要口服皮质激素急救治疗的发作期小儿的依从性比较依从性不良可导致治疗效果不佳依从性%

缓解期哮喘儿童(n=16)需要口服激素救急治疗的儿童(n=8)02040608010068.2%依从性p=0.00813.7%依从性7家庭雾化吸入的优势

在家庭中即可实施雾化吸入治疗，其疗效与在医院雾化治疗一致吸入装置操作简单，给药方式简便易行，患儿家长易于接受可避免交叉感染患儿在熟悉的环境中进行治疗，能更好地配合吸入，避免因恐惧造成的哭闹节省家长反复去医院的时间喘息出现时，能在家中第一时间给予雾化治疗，避免病情进一步加重家庭雾化吸入治疗的适应证

需要长期雾化ICS治疗的儿科患者均可考虑家庭雾化治疗家庭雾化吸入治疗可适用于各年龄组儿童，最常见的适应证是儿童哮喘，尤其适用于年幼哮喘患儿的长期维持期治疗哮喘患儿家庭雾化吸入治疗指证：①需要长期控制治疗及急性发作的预干预治疗；②使用储雾罐辅助吸入不配合或疗效不佳；③吸入干粉剂型不配合或疗效不佳；④需要较长时间口服激素者家庭雾化吸入治疗的管理

对于家庭雾化吸入治疗的具体实施，必须有一整套完整的宣教资料和治疗计划选择合适的雾化吸入装置让家长了解雾化吸入装置的性能和原理指导家长具体操作制定简明易懂的雾化吸入治疗方案病情加重时的药物选择及正确使用告知雾化治疗的注意事项和雾化机器的日常维护制定定期随访的计划英国和美国推荐雾化用于哮喘维持治疗MuersMFetal.Currentbestpracticefornebulizer.Thorax1997;52:S1–106.BoeJetal.EuropeanRespiratorySocietyGuidelinesontheuseofnebulizers.EurRespirJ2001;18:228–242英国的国家医疗保健系统（NHS）推荐：欧洲呼吸学会（ERS）推荐：

雾化吸入可用于急性（A级证据）和慢性严重哮喘（A级证据）

雾化吸入被推荐用于哮喘的长期管理。

大部分儿童使用雾化吸入用于管理急性哮喘。

对于儿童哮喘的长期管理，手持式气雾吸入器和雾化器同样有效（证据B级）家庭雾化国外相关指南英国胸科协会：雾化治疗当前最佳实践美国呼吸治疗医学指导协会：家庭雾化器使用指南欧洲呼吸学会：雾化临床指南欧洲呼吸学会：雾化技术指南MuersMFetal.Thorax1997;52:S1–106.

WalterJetal.CHEST1996;109:814-20BoeJetal.EurRespirRev2000;10:495–583.BoeJetal.EurRespirRev2000;10:171–237.我国开展家庭雾化已经有基础射流雾化在医院常规使用，糖皮质激素雾化吸入疗法已成为呼吸道疾病的常规治疗手段之一。压力气雾剂已经被大家所接受，但是（PMDI)有较高的吸入技术要求，限制了在幼龄儿童中使用经济条件不断改善非专科医生相关知识的逐步普及家庭雾化吸入糖皮质激素治疗的应用与管理需要长期雾化吸入糖皮质激素治疗的患儿均可考虑家庭雾化治疗患者教育提高依从性，从而提高疗效和安全性糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识（2014年修订版）临床儿科杂志第32卷第6期2014年6月JClinPediatrVol.32No.6Jun.201418家庭雾化国内相关指南、共识如何开展家庭雾化-1对哮喘患者治疗前评估雾化疗效-二周的雾化治疗-患者自行评估症状改善-测定肺功能改善情况-建议有改善的患者长期家庭雾化治疗BoyterACetal.RespirMed2005;99:1413-7如何开展家庭雾化-2

治疗前患者教育-降低患者哮喘改善的期望值-长期使用的安全性-出台统一的教育指导流程指南SimpsonAJetal.RespirMed1998;92:1000-2MadgePJetal.ScottMedJ1995;40:141-3..如何开展家庭雾化-3

治疗中的监管-指导正确的使用-指导雾化泵的正确保养和维护-定期监测患者的使用情况，记录治疗效果-建立标准化的使用和维护流程MelaniASetal.EurRespirJ2001;18:758-63如何开展家庭雾化-4

治疗中患者的自我管理

遵从治疗方案

每天清洗喷雾器，避免细菌感染

定期（3-6个月）更换口器、面罩、管道等设备

雾化设备每年维修一次BoyterACetal.RespirMed2005;99:1413-7家庭雾化开展模式的讨论喷雾器、射流装置的选择？ 1.喷雾器的选择 2.射流雾化机（雾化泵）的选择

维持治疗之家庭雾化模式？

医院业务流程

1.喷雾器---气动雾化杯的射流结构决定肺部沉积率肺部沉积率=总输出率（TOR）[mg/min]×<5μm的雾粒浓度[%]总体中位直径（MMD）[μm]越小，直径<5μm的药物雾粒浓度百分比越高，沉积在肺部的药物越多，因此TOR×<5μm[%]可以反映出沉积在肺部的药物多少。简易喷雾器24目前市场上会有如此多的类似，自称高效并且价格低廉的竞品，主要是因为：目前国内没有衡量喷雾器“好、坏”的标准喷雾器参数（雾粒大小等）的测量没有采用统一的模拟人呼吸模式的测量设备和方法没有考虑各种药物被雾化之后的临床效果因此，在没有按照统一的标准来测量参数，那么喷雾器之间就没有可比性

好喷雾器的标准原则：在患者可接受的时间内，有足够的处方量的雾化药物沉积在有效部位喷雾器种类多（上呼吸道／下呼吸道、成人／儿童）可与不同驱动气源配合使用（压缩空气／氧气）驱动气源压力相对低／驱动气源流量适合临床要求（一般氧气流量在5-6l/min最适合患者）雾化药物：雾化各种药物的效果和雾化盐水相差不大。药物输出量（ＴＯＲ）可以根据个人情况调节雾化时间相对短喷雾器配件（面罩／口含器），口含器患者用增益型喷雾器，并且配PIF控制系统。药物残留量小（最小注药量小）或者在短时间内，雾化足够量的药物雾粒尺寸（ＭＭＤ）符合临床治疗要求雾化颗粒被有效吸入比例（下呼吸道：雾粒<5m%

上呼吸道：雾粒＞5m%）提示：在评价喷雾器输出效率时，应遵循高输出率/小药雾颗粒/高的肺部沉积率市面上各种品牌的产品往往是高雾量输出TOR和小雾粒MMD是不能并存。

衡量喷雾器的标准？2.压缩空气雾化泵常用气动雾化杯的供气气压为：150-220kpa流量约3.0L-4.0L/min

品牌百瑞欧姆龙吉纳鱼跃等同一厂家雾化泵+喷雾器（压力参数的匹配）喷雾器选择比雾化泵更重要

在正常工作压力条件下气动雾化的效果由气动雾化杯的射流结构决定26家庭雾化治疗方案患者告知书(举例)开展家庭雾化吸入护理操作流程遵照医嘱，办理押金卡、签订租赁协议（双方均签名）领取雾化药液，指导药物的使用方法、频次、如何加药等指导LCD的使用及清洗保存方法示范雾化泵的使用方法，指导家长正确掌握雾化吸入技术。发放雾化治疗宣教单，明确雾化治疗中可能出现和应当注意的问题的处理意见。再次确认家属对雾化吸入技术的掌握程度双方检查雾化泵的性能、外观等完好性雾化疗程结束后，及时归还雾化泵收取相应的治疗费、收费处办理退押金卡高质量的开展家庭雾化治疗，前提是确保家长/患儿进行正确的家庭雾化治疗29家庭雾化治疗体会一.提高家庭雾化治疗的依从性，以便保证维持治疗和应急处理

建立家庭雾化治疗的患儿信息记录，以便随访及协助家长对患儿雾化治疗的