7喉癌 喉阻塞 气管切开术2

喉癌、喉阻塞

气管切开术吉林大学第三临床医学院耳鼻咽喉-头颈外科孟粹达一般情况1.分布：城市高于农村；重污染地区高于轻污染地区2.发病情况:占全身恶性肿瘤5.7－7.6%

占耳鼻咽喉恶性肿瘤7.9－35%

性别：男：女＝1.9－6.8∶1

年龄：高发于50－70岁

发病率有日益增多的趋势病因:可能的有关因素

1、抽烟2、饮酒3、空气污染4、病毒感染5、性激素6、癌前病变喉白班喉角化症

病理鳞癌占93－99%，以分化好（Ⅰ－Ⅱ级）为主。腺癌、未分化癌等极少见分型1.声门上型2.声门型3.声门下型4.声门旁型特点60%30%6%分化差发展快转移早分化好发展慢转移晚介于上两型之间发展慢，病程长

喉癌扩散转移

方式：

1、直接扩散

2、淋巴转移

3、血行转移

1、直接扩散声门上型前：侵入会厌前间隙，会厌谷

舌根后：杓会襞、梨状窝，喉咽侧壁声门型

前连合对侧声带

甲状软骨颈前组织前声门下型下——气管前——环甲膜颈前肌侧——甲状腺后——食管前壁声门旁型上会厌前隙、杓会襞后梨状窝内壁内声带、室带2、淋巴转移（LM）

多见颈深上组的颈总动脉分叉处淋巴结（颈动脉三角LN）→颈内静脉上、下LN声门下型→气管旁LN

3、血行转移

经血循环向全身转移至肺（73%）、肝、肾、胃、脑等。

临床表现

1、声门上型

部位：声带以上会厌、杓会襞、室带、喉室。

症状：咽不适，异物感，咽喉痛，涉及耳，

吞咽难，血臭痰，声嘶哑，呼吸难。

易转移。2、声门型

部位：声带。以声带前中1/3处较多。

症状：声嘶早，渐加重，喉阻塞，呼吸难，

喉喘鸣，吐血痰。不易转移。

3、声门下型

部位：声带以下，环状软骨下缘以上。

症状：早无症状，咳嗽血痰，向上侵犯声带可

有声嘶，肿瘤增大可有呼吸困难。

常有气管前或气管旁淋巴结转移。部位：原发于喉室，跨越声门上下区

广泛浸润声门旁间隙

特点：1、声嘶为首发症状，常有一侧声带固定。

2、吞咽困难及呼吸困难（声、室带内移→声门狭窄）

3、喉镜检查未见肿物

4、由于肿瘤在粘膜下浸润，活检常（－）。

5、易向声门旁间隙扩散，侵及甲状软骨。4、声门旁型贯(跨)声门型声门旁型喉癌

检查

1、

喉镜检查：

喉癌形态：菜花状、溃疡状、结节状、包块状；声门上型癌声门癌声门下癌声门旁型

2、颈部检查：颈淋巴结肿大？喉体增大？

甲状腺情况等2）邻近部位情况：会厌喉面、前联合、喉室及声门下区、声带运动等

3、影像学检查：颈侧位，喉断层，CT，MRI等了解肿瘤的范围。

4、活检：定性。是诊断、治疗计划的依据。

诊断

1.病史：凡年龄超过40岁，声嘶过4周，咽异物感，

喉痛者，必须进行喉镜检查。

2.活检：发现可疑病变，应在喉镜下（间接喉镜、

直接喉镜或纤维喉镜）下进行活检。

3.影像学检查：X光颈侧位片、喉断层片、CT、

MRI有助于了解肿瘤范围。

鉴别诊断

喉结核：声嘶为主，喉痛剧烈，粘膜苍白水肿，

有浅溃疡、多有肺结核。活检可证实。

喉梅毒：声嘶粗而有力，喉痛较轻，病于喉前部，

粘膜红肿，有深溃疡，血清反应阳性。

喉乳头状瘤：儿童好发，病程长，丛状多发性生长

声门运动好，活检确诊。

声带息肉和结节：表面光滑，基底无浸润，小结

两侧对称。

治疗

包括手术、放疗、化疗、及免疫治疗

原则：手术为主，放疗及其它疗法为辅

一、手术治疗原则：彻底切除肿瘤的前提下尽可能保留或重建喉功能。根据喉癌病变性质，范围，类型，年龄，指征选择手术方式。

（一）部分喉切除术

1.喉显微CO2激光手术：适于早期声门型和声门上型喉癌

2.喉裂开声带切除术：适于一侧声带癌，未累及前联合或声带突，声带运动正常者。

3.声门上水平半喉切除术：适用于声门上型喉癌。4.垂直半喉切除术：适用于一侧声门型喉癌5.水平垂直部分喉切除：亦称3/4喉切除，适用于声门上型喉癌侵及声门区而一侧喉室，声带及杓状软骨正常者。6.喉次全或喉近全切除术：包括Tucker喉次全切除和pearson喉近全切除术。（二）全喉切除术：

适于中晚期不宜进行部分喉切除术的病人。

（三）颈淋巴结清扫术适于喉癌伴有颈淋巴结转移的病人，根据淋巴结转移情况可有（1）全颈清扫术（2）分区性颈清扫术包括上颈清扫术、肩胛锁骨肌上清扫术、侧颈清扫术、前颈清扫术、后侧颈清扫术等（3）扩大颈清扫术（四）全喉切除术后喉功能重建：

①气管（环）咽吻合术

②食管发音法将气体吞入食道，再经食管冲出，产生声音，经咽腔和口腔调节，构成语言。

③气管食管造瘘术在气管后壁与食道前壁造瘘，插入发音钮或以粘膜瓣缝合成管道。

④电子喉（助讲器）将电子喉放置颈部，利用音频振荡器发音，当作说话动作时可发出语音。

放疗60钴

单纯放疗：60－70GY/6-8W

术前放疗：45－50GY／4W，2-4W后手术

分区分期：喉的分区：声门上区：两个亚区：①喉上部（包括边缘区）：上部（舌骨上会厌（包括会厌尖，舌面和喉面），勺会厌壁，勺会厌壁喉面，勺状软骨。②声门上部（不包括喉上部）：下部（舌骨下）会厌喉面，室带，喉室。声门区：声带，前连合，后连合。

声门下区：分级T原发肿瘤

声门上区：Tis=原位癌

T1=肿瘤局限于声门上区的一个亚区，声带运动正常；

T2=肿瘤侵犯声门上区两个亚区或侵及声门区（声带）或声门上以外区域的粘膜（如舌根、会厌谷、梨状窝内侧），声带未固定；

T3=肿瘤局限在喉内，伴声带固定和/或扩展至颈部软组织，甲状腺，和/或食管。T分级声门区：

Tis=原位癌

T1=肿瘤局限于声带（可侵犯前连合或后连合），运动正常；

T1a=肿瘤局限于一侧声带；

T1b=双侧声带受累

T2=肿瘤向声门下和或声门上侵犯，和/或伴声带运动受限；

T3=肿瘤局限在喉，伴声带固定；

T4=肿瘤侵犯甲状软骨，和/或扩展至喉外其他组织，如气管，颈部软组织，甲状腺，咽部。T分级声门下区：

Tis=原位癌

T1=肿瘤局限于声门下区；

T2=肿瘤侵及声带，声带运动正常或受限；

T3=肿瘤局限在喉，伴声带固定；

T4=肿瘤累及环状软骨或甲状软骨，和/或向喉外扩散，如气管，颈部软组织，甲状腺，咽部。

N、M分级N分级

颈部淋巴结转移NX：颈部淋巴结转移不能确定N0：无颈部淋巴结转移N1：N2：N3：M分级MX：远处转移不能确定M0：无远处转移。M1：有远处转移。

分期0期：Tis；1期：T1；N2期：T2；3期：T3；4期：T4；T4，N1；N2；N3；M1。病人情况（H）：

H0=正常活动；

H1=带病但可自理；

H2=50%以上时间可自理需护理；

H3=50%以下时间可自理，需护理；

H4=卧床不起，需护理。

1799年华盛顿外出巡视，淋雨后随即病倒，抢救无效于起病21小时后不幸与世长辞。当时死因笼统的认做为感冒和咽部感染。1976年，美国《耳鼻喉文献》上发表的一篇文章:GeorgeWashingtondiedon14thDecember1799,becauseofacuteepiglottitis

lastingonly21hours.

ArchOtolaryngology,1976,102(9):519-521.

急性会厌炎引起的喉阻塞华盛顿的死因（1732-1799）喉

阻

塞

Laryngeal

obstruction吉林大学第三临床医学院耳鼻咽喉-头颈外科孟粹达Ⅰ定义病因临床表现诊断治疗（了解）（了解）（掌握）（掌握）（熟悉）定义：

因喉部或其邻近组织的病变，使喉部气道(特别是声门处)发生狭窄或阻塞，引起吸气性呼吸困难，称喉阻塞，也称喉梗阻。急性：炎症水肿外伤

异物慢性：肿瘤畸形声带麻痹病因临床表现（※）吸气期呼吸困难吸气期喉喘鸣缺氧症状吸气期软组织凹陷声音嘶哑1.吸气期呼吸困难吸气时气流将声带斜面向下向内推压,使声带向中线靠拢。当喉部充血肿胀或声带固定时,声带无法正常外展开大声门裂,声门更加狭窄。呼气时气流向上推开声带,声门裂变大,尚能呼出气体,故较吸气时轻。2.吸气期喉喘鸣3.吸气期软组织凹陷4.声音嘶哑

5.缺氧症状

呼吸困难分度

根据阻塞程度，缺氧轻重，呼吸困难分四度一度：安静时无呼吸困难，活动或哭闹时有轻度吸气期呼吸困难，稍有喘鸣及软组织凹陷。

二度：安静时也有轻度呼吸困难、吸气期喘鸣和吸气期软组织凹陷,活动时加重。但不影响睡眠和进食，无缺氧症状，脉搏正常。

三度：吸气期呼吸困难明显，喉喘鸣较响,吸气期胸廓周围软组织凹陷显著，并出现烦燥不安，不易入睡，不愿进食，脉搏加快等症状。

四度：呼吸极度困难。病人坐卧不安手足乱动，出冷汗，面色苍白或紫绀，定向力丧失，心律不齐，脉搏细弱，血压下降，大小便失禁等，窒息、昏迷、心力衰竭、死亡。据病史、临床表现（症状、体征）诊断。明确阻塞病因视病情轻重而定，轻者可查明原因，重者先抢救后查原因。应与肺气肿，支气管哮喘，气管支气管炎等引起的呼气性、混合性呼吸困难相鉴别。诊断北大研究生因咽疼导致窒息死亡

来源：京华时报

2011年06月28日

上午:因咽疼就诊,步入诊室--抗炎治疗14:00:呼吸困难明显,烦躁不安--诊断急性会厌炎--抗炎激素治疗14:30:突发窒息--抢救--环甲膜穿刺15:00:转到北医三院--气管切开术抢救无效--死亡喉阻塞的治疗及气管切开术医师“三基”训练内容治疗定义？（?度）喉阻塞（laryngealobstruction）主要依据—呼吸困难的程度全面考虑—病因、一般情况、耐受缺氧的能力（儿童、老人、孕妇对缺氧的耐受能力较差）。（五）治疗（★）治疗原则：重点解除喉阻塞。

呼吸困难一、二度

查明病因，根据病因治疗

炎症：及时足量有效抗生素、激素肿瘤：手术切除异物：迅速取出观察病情变化

治疗原则：分秒必争，重点解除喉阻塞。

三度呼吸困难

◆炎症：严密观察，作好气管切开的准备◆肿瘤：气管切开异物：尽快取出异物治疗原则：分秒必争，重点解除喉阻塞。

四度呼吸困难

◆立即气管插管、环甲膜切开、气管切开异物：立即取出治疗－气管切开术

手术类型：常规气管切开术紧急气管切开术环甲膜切开术吸气性呼吸困难的手术处理

一、手术分类气管切开术常规路径环甲膜切开术为紧急抢救术式，解除呼吸困难后再行气管切开术。环甲膜切开术后24小时内应行气管切开术。经皮穿刺快速气管切开术使用专门的气管切开刀进行。环甲膜穿刺、环甲膜切开、经皮快速气管切开术均为来不及准备手术器戒，须立即解除上呼吸道梗阻抢救病人生命时采用。二、术前准备了解病情，检查病人的全身情况，以掌握手术时机，确定气管切开方式。颈部触诊了解喉气管的位置，了解颈前有无肿块。向家属及本人（清醒条件下）交代气管切开的必要性。向病人讲清此项手术为抢救手术或是治疗过程中的一部分，并不能解决全部问题，向家属及病人交代此项手术的危险性及可能出现的并发症。对有些病人，如小儿或甲状腺肿大、气管软化者，可先行气管插管，再行手术。三、手术器械的准备气管切开包包括拉钩、甲状腺拉钩、吸引器、止血钳、刀柄、持针器、线剪、组织剪、缝合线、皮针、圆针、气管撑开器、镊子等。气管套管

金属套管：套管内径：<1岁用4.0mm,1岁用4.5mm,2岁用5mm,3-5岁6mm,6-12岁7mm，13岁以上女性用8-9mm,成年男性用10mm;

硅胶管：为带套囊的套管，且有内套管，儿童不用次套管。硅胶管的选择：女性7mm，男性用7.5-8mm，硅胶管多为带套囊的气管套管。气管切开术气管切开术是切开颈段气管，放入气管套管，以解除喉源性呼吸困难、呼吸机能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的一种常见手术。适应证:

１、急、慢性喉阻塞症，如急性喉炎、喉水肿、喉白喉、喉部肿物及瘢痕狭窄等。

２、因咳嗽、排痰功能减退或麻痹，致呼吸道分泌物滞留造成呼吸困难者，如各种原因所致的深度昏迷、颅脑外伤、颅内或周围神经疾患、破伤风、呼吸道烧伤等。重大胸部或腹部手术后，有下呼吸道分泌物阻塞，影响呼吸者，也可考虑施行气管切开术。

３、肺功能不全及各种原因致呼吸功能减退或麻痹，需要较长时间辅助呼吸者，如重度肺心病、呼吸肌麻痹等。

４、喉外伤或颌面部、喉咽部、喉部大手术后，上呼吸道被阻塞者。

５、呼吸道异物，因各种原因无法经口取出者，亦可行气管切开急救，并经气管切口取出异物。1、应用解剖：（1）颈部切开气管，一般切开第三、四气管，不宜高于第二环或低于第五环。（2）气管切开的安全区，以环状软骨下缘为底，胸骨上窝为顶的倒三角，正中线最安全，气管两边有颈动脉鞘、迷走神经，越往下越危险；（3）甲状腺峡部位于气管前部，相当于第3-4气管环；（4）小儿气管细软，环状软骨不易确认，此小儿不做环甲膜切开，且不做气管造口；（5）气管后壁与食管前壁为一共同壁，切开气管时，刀尖不可切入过深，以免损伤气管后壁造成气管食管瘘；（6）气管前间隙与前纵膈间隙相通，手术时过度分离而造成皮下气肿，甚至纵膈气肿；（7）婴儿喉位置较高出生时环状软骨在第三颈椎水平，儿童期起，逐步下降；（8）头部后仰，可使气管突出，从胸腔上提2个或2个以上的气管环，屈颈时，气管切开部位下降，手术时应考虑这一问题。2、消毒、麻醉方法：术者戴帽子、口罩、无菌手套。常规消毒，铺无菌孔巾，局部浸润麻醉（1%利多卡因15ml）。(紧急情况或昏迷病人可不消毒及麻醉)。对于估计手术难度较大，且病情危急者，最好先行气管插管行全身麻醉。3.手术步骤

1.体位仰卧位，肩与颈下垫枕，并保持颈后仰位，头部正中，病情不允许时可采用半坐位。2.切口颈中线切口，上起甲状软骨下缘，下至胸骨上切迹以上一横指。3.切开皮下组织将皮下组织颈浅筋膜和颈阔肌切开，直至颈前带状肌。用小拉钩将切口向两侧对称拉开，结扎切断皮下组织内的较大浅静脉。在呼吸困难的患者，这些小静脉怒张变粗，必须结扎，以免术中出血，影响手术。显露颈前带状肌后，纵行切开白线，将肌肉向两侧拉开。4.拉开甲状腺峡部用手指探摸气管并向下分离，向上可见淡红色、质软的甲状腺峡部，用弯止血钳在峡部和气管间进行分离后，用小钩将峡部向上拉开。峡部较大者，可用两把弯止血钳钳夹后切断，缝扎后即可看到气管环。气管前筋膜、胸骨上窝及气管旁组织不需过多分离，以免发生纵隔气肿或气胸。如气管前有小血管妨碍气管切开时，可用止血钳夹小纱布球轻轻将小血管推向一侧，使其离开气管前方；如有出血点，应予结扎止血。5.切开气管环用尖刀在气管前正中线切开气管的第3～4（或4～5）软骨环，切开时刀刃应朝上，自下向上挑开，刀尖不可刺入太深，以2～3mm为宜。当咳嗽时，食管前壁连同气管后壁可挤向气管腔内，因此，应趁咳嗽声刚停止的吸气过程中迅速切开。6.插入气管套管切开气管前壁软骨环后，即用弯止血钳或气管插管扩张器扩开气管切口，随即插入带芯气管套管。如病人有强烈咳嗽，应立即拔出管芯，并用吸引器吸尽气管内分泌物及血性液体，再放入内套管。证实套管已插入气管内后，方可将两侧拉钩取出；如无气体进出，应拔出气管套管。重新放置。7.处理切口切口多不需缝合。如切口过长，可在上、下两端各缝合1～2针，但不能太紧，以免发生皮下或纵隔气肿。切口周围用油纱带覆盖，在切口与套管间垫一剪了小口的小纱布气管切开术的并发症及处理皮下气肿轻者，拆除切口缝线，一般可自行吸收，重者，在肿胀处穿刺放气。纵膈气肿多见于小儿，严重者请胸外科处理。气胸多见于小儿。处理：立即行胸腔闭式引流。气管食管瘘处理：瘘口小禁食或鼻饲流质，瘘口大，手术修补。急性肺水肿处理：加压给氧。出血：1）原发性出血：发生在术中或术后24小时的出血。处理：凡士林纱条填塞压迫止血，如出血较多，打开切口，找到出血点，结扎止血。2）继发性出血：术后4-5天发生出血。以动脉性出血为多，绝大多数为无名动脉瘘，死亡率很高。处理:立即查找原因，与胸外科联系，紧急手术。脱管立即紧急抢救，迅速取出套管，安上内芯，再次将气管套管插入气管，如不易插入，先经口行气管插管，解除呼吸困难后，再进行切口处插管。拔管困难【术中注意点】

１、采取仰卧位或斜坡卧位，头必须保持正中后仰位，肩部垫高，颈部伸直。

２、术中应经常注意气管的位置。皮肤切口及各层软组织只能沿颈正中线上下钝性分离，不能向两旁解剖。向两侧牵开创口时，用力要均匀，深浅层次要相同，保持创道在中线位。防止损伤重要血管和神经。

３、气管前筋膜不宜分离，可与气管壁同时切开。

４、气管软骨环的切口宜在第二环与第四环之间(勿伤及第一环)。切开气管时刀尖应由下向上挑开，刀尖刺入气管不应过深，以2～3mm为宜，以防损伤气管后壁造成气管食管瘘。气管切口大小要与气管套管相适应。

５、止血要完善，皮肤缝合不宜过紧，以防发生血肿及气肿。

６、根据选用气管套管的情况及可能带管时间的长短，分别决定是否作软骨环造孔(小儿患者禁忌造孔，以免造成拔管困难)。【术后护理】

患者暂时失去语言表达能力及上呼吸道的保护功能，应密切观察，及时了解其要求及病情变化。各项操作，均应按无菌技术要求进行。室内要保持清洁、安静、空气新鲜，室温在22℃左右，相对湿度约60%。床旁置无菌换药盘(内放气管扩张器、同型气管套管、无菌敷料、洗套管用具)、吸引器及氧气等，以备必要时用。体位不宜变动过多。头、颈及上身应保持在同一直线，翻身或改变体位时，应同时转动。避免套管活动造成刺激或套管脱出发生呼吸困难。患儿或有可能自行拔除套管者，应设法固定其上肢，以免发生意外。密切注意呼吸，有呼吸困难现象时，如呼吸次数增多、阻力增大、有喘鸣等，应立即检查套管及呼吸道内有无阻塞及压迫情况，如套管通畅，应注意有无肺部及全身其他原因。【术后护理】５、注意创口及套管内有无出血，皮下有无气肿或血肿，如有出血现象，应仔细寻找原因，予以处理。６、气管切开辅助呼吸的患者，应注意预防套管滑脱或气囊破裂。根据病情每隔4～6h放气一次。７、要随时吸痰，经常注意清除套管内的分泌物，以免咯出之痰液再次吸入气管内或结痂阻塞管道。如分泌物过稠，可先向套管内滴入生理盐水、糜蛋白酶或4%碳酸氢钠溶液等，然后吸引。吸痰操作要轻柔，根据患者咳嗽反射强弱及排痰能力，确定吸痰管进入的深度，做到既吸净又减少刺激，避免损伤气管粘膜。８、每隔2～4h清洗内套管一次，每日煮沸灭菌内套管1～2次。外套管一般在手术后7～10d内毋需更换，如因特殊需要，必须在术后48h内更换者，应作好充分准备，切不可轻易拔除外套管。长期带管者，每2一4周更换一次。

9、套管口应盖双层湿纱布以改善吸入空气的湿度，并防止灰尘及异物吸入。根据需要，向气管内滴入抗生素液或作雾化吸入。【术后护理】10、创口敷料及周围皮肤应保持干燥清洁。按无菌操作要求每日至少要换敷料2次。注意检查气管套管固定带松紧度是否合适，结扣要牢固。皮肤切口上的缝线，可于术后5～7d拆除。

11、术后进流食或半流食，以后根据情况增改。如进食时呛咳，有食物自套管喷出者，应查明原因，必要时暂行鼻饲。

12、保持口腔清洁，用含漱剂漱口；不能漱口者，应作口腔护理。

13、不用镇咳、抑制呼吸及减少呼吸道腺体分泌的药物，如吗啡、阿托品等。

14、造成气管切开的原发病治愈，经过完全堵管24～48h以上，患者呼吸及排痰功能良好，不发热，即可拔管。拔管后的创口一般不必缝合，可用凡士林纱布换药，贴蝶形胶布。患儿应力争早日拔管。【问答】１、气管切开术的并发症?

答：常见的并发症有皮下气肿、气胸、纵膈气肿、出血、急性肺水肿、呼吸停止、套管脱出、气管食管瘘、拔管困难。２、拔管困难常见原因?

答：拔管困难多发生于小孩。常见原因：①气管前壁塌陷，尤见于小孩，因小孩气管软骨较软，加之切口太小，套管较大，强行插入套管容易引起气管前壁塌陷；②切口周围有肉芽组织形成；③喉气管狭窄，损伤环状软骨或第一气管环引起；④气管内分泌物较多；⑤病因未除，如气管异物未取出；⑥功能性呼吸困难，常见于长期带管的小孩；⑦气管套管过大。３、气管切开术后出血的处理?

答：若为术后短时间内出血应考虑术中止血不彻底所致。应在作好重新气管切开准备的前提下打开伤口，寻找出血点，予以妥善止血。若为迟发性出血，即术后２周以后，多为无名动脉损伤所致。其原因是①伤口感染；②切口过低过长；③选用套管不当，套管过粗过长抵于气管前壁引起气管壁糜烂出血；④血管位置变异，遇此情况及时更换气管套管，同时抗感染，酌情早日拔管，以免引起致死性大出血。

环甲膜切开术

是一种紧急抢救的办法，用于需紧急抢救的喉阻塞病人，来不及做气管切开术的暂时性急救方法。呼吸缓解后，应行常规气管切开术，不宜超过24小时。【适应证】1.急性喉阻塞，尤其是声门区阻塞，严重呼吸困难，来不及行常规气管切开术。2.需行气管切开，但缺乏必要器械。3.注射表面麻醉药。为喉、气管内其他操作准备。4.

注射治疗药物。导引支气管留置给药管。5.

缓解喉梗阻；湿化痰液。【禁忌证】1.无绝对禁忌证，有出血倾向者注意。2.已明确呼吸道阻塞发生在环甲膜水平以下时，不宜行环甲膜穿刺术。【器械准备】

消毒手套、治疗盘（碘酒、乙醇、棉签、局麻醉药1%丁卡因/地卡因溶液或所需的治疗药物