保健院病案管理工作制度（2025版）

CCLXXII保健院病案管理工作制度病案室工作制度根据国家卫生计生委《二级妇幼保健院评审标准(2016年版）》、《医疗机构病历管理规定》(国卫医发〔2013〕31号）文件修订。病案室负责全院的住院病案管理，包括对病案的回收、整理、编码、质控、归档、上架、病案查询、借阅、复印等工作，为公安、司法机关、保险机构、患者、临床科研提供可靠的病案资料，同时进行病案质量控制，提高病案书写水平。督促各科室及时上交病案，病案室定期回收。认真做好出院病案的回收、整理、编码、质控、归档和保管工作。按医院规定对各科室出院病历进行质控，反映存在的问题及改进意见，与各科室保持密切联系，监督指导工作，保证病案质量。为确保病案首页录入质量，录入人员应做到：熟悉病案首页管理信息系统，掌握计算机知识并熟练使用计算机。按系统及统计要求录入数据，编码要求准确。严格按照国际疾病分类ICD-10和手术操作分类ICD-9-CM-3的要求进行编码，必要时与主管医生讨论。保管好病案信息资料，归档病历不得私自复印、外借。教学、科研、参保人员、有关司法机关、保险机构等需要使用病案，必须按规定办理相应的手续。病案借阅期间不得涂改、损毁、转借和丢失。按规定外借的病案，应定期催还、归档。保持病案仓库的整洁、通风、干燥、无尘，防止病案受潮、霉变和损毁并配备相应的消防器材避免各类火灾隐患的发生。病案复印管理制度病案室依据《医疗机构管理条例实施细则》《医疗机构病历管理规定》(国卫医发〔2013〕31号）等国家法规和医院相关规定，为患者提供病案复印服务项目。医院受理下列人员和机构提出复印病历资料的申请：（一）患者本人或代理人（二）死亡患者近亲属及其近亲属代理人（三）医疗保险机构（四）司法机关三、受理复印病历资料申请时，申请人应按如下要求提供有关证明材料：（一）申请人为患者本人时，应当提供其有效身份证明材料。（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明材料，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书。（三）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料。（四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。（五）申请人为医疗保险机构的，应当提供承办人员的有效身份证明材料，单位介绍信，患者本人有效身份证明材料；患者死亡，承办人员应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。（六）司法机关因办理案件，需要查阅、复制或者复印病历资料的，应当提供司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明材料，工作证明后经医务科审批后予以办理。（七）以上证明材料由病案室及医务科进行审核。四、病历复印的范围：患者本人或其代理人，死亡患者近亲属或其代理人，保险机构，司法机关等申请复印病历，只能复印病历的客观部分，包括住院病历中的住院病历首页、住院证、出院小结、住院记录、医嘱单、手术记录单、检验报告单、医学影像检查资料、病理报告单等，其余部分不予复印。病历尚未完成，申请人要求复制病历时，应向主管医师提出申请，并携带相关证明材料，由所在科室指定医务人员携带病历资料与患者一起到病案室，病案室根据需要对已完成病历先行复制，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复制。医院病案管理人员受理复制病历资料申请后，在申请人在场的情况下复制；复制的病历资料经申请人和医院病案管理人员双方确认无误后，加盖医院病案复印专用章。发生医疗纠纷事故争议时的封存病历复印执行《医疗事故处理条例》中相关规定。复制病历资料，按照规定收取工本费（A4纸每页0.4元）。病案复印流程图病案借阅管理制度根据国家卫生计生委《二级妇幼保健院评审标准(2016年版）》、《医疗机构病历管理规定》(国卫医发〔2013〕31号）文件修订。一、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员、医疗服务质量控制人员、卫生行政机关及因科研教学需要外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病案。实习、进修医师借阅病案须经科主任签字同意，经病案室核准后，方可借阅。二、所有借阅病案都需要填写借阅登记表并签字确认后方可借阅。三、本院医务人员因医疗、教学、科研需参阅病案时，应在病案室内阅毕归位，如需借出时，应填写借阅申请单，用毕及时归还。为了保证病案的有序供应，大批量借阅时，需提前预约，病案室按优先原则、时间顺序等，合理分批提供所需病案。四、病案借阅者对所借病案应妥善保管和管护，不得外借、涂改、拆散、缺页和丢失。病案借阅者应遵守保护性医疗制度，不得将所借病历内容复印、复制、随意外露。五、病案借出期限为七天，其他特殊情况的适当延长，逾期不予归还的医务人员，停止其继续借阅的权利，直至其全部归还病案。对丢失病案者，当事人报请主管院长批示，病案室备案，并承担以后造成的后果。六、各种原因即将办理离岗的医院工作人员不得将病案借出病案室。七、根据工作需要，病案室可随时通知调回。八、病案室应做好病案借阅、登记、催交工作。九、对违反本规定的各种要求，病案管理人员可予拒绝。病案借阅流程图病案室库房管理制度根据国家卫生计生委《二级妇幼保健院评审标准(2016年版）》、《医疗机构病历管理规定》(国卫医发〔2013〕31号）文件修订。一、病案室库房由病案管理人员专人管理，非病案管理人员不得擅自进入库房。二、库房内设置必要的设备，记录温、湿度，根据季节变化及时调节，保持适宜的温、湿度。三、做好库房防火、防盗、防光、防尘、防蛀、防霉、防鼠等工作，及时更换防虫、防霉药物。四、库房内不得存放食品和堆放杂物，应经常进行清扫，保持库房内清洁。五、严禁将易燃、易爆物品带入库房，严禁在库房内吸烟。六、经常检查库房内各种设备设施运行情况，及时排除隐患。人员离开库房时，要关好门窗和切断电源，确保库房安全。七、库房内病案资料应分类存放，排列整齐，编号有序。八、对库房内档案应进行定期检查，发现问题，及时汇报及时解决。病历封存与启封管理制度根据国家卫生计生委《二级妇幼保健院评审标准(2016年版）》、《医疗机构病历管理规定》(国卫医发〔2013〕31号）文件修订。一、依法需要封存病历时，申请人应携带相关证明材料，到医务科审批，在医院或者其委托代理人、患者或者其代理人在场的情况下，对病历共同进行确认，签封病历复制件。二、医院申请封存病历时，应当告知患者或者其代理人共同实施病历封存；但患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的，医院可以在公证机构公证的情况下，对病历进行确认，由公证机构签封病历复制件。三、医院病历室负责封存病历复制件的保管。四、封存后病历的原件可以继续记录和使用。五、按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，需要封存病历时，申请人应携带相关证明材料，到医务科审批，对已完成病历先行封存，当医师按照规定完成病历后，再对新完成部分进行封存。六、开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施。病历封存与启封流程图病案专业继续教育考核办法根据国家卫生计生委《二级妇幼保健院评审标准(2016年版）》、《医疗机构病历管理规定》(国卫医发〔2013〕31号）文件修订。病案管理在医院管理中的意义日益凸显，对病案管理人员的专业技术素质要求也越来越高，然而我院病案管理人员目前的专业素质与医院管理硬件发展的差距愈加明显。因此引入专业考核制度，提高病案管理人员的业务素质，促进病案管理的工作质量很有必要。我院特制定以下考核办法：我院病案专业参加继续教育的方式有：(1)短期培训，通过举办各种培训班(如国际疾病分类技术培训班、病案管理培训班、计算机应用技术培训班等)的学习，提高病案管理人员的专业技术水平。2)进修学习，派病案管理人员到病案管理水平较高的医院学习深造。以拓展知识视野，学先进经验，提高病案管理水平。(3)参加各种专题研讨会，学术交流会、及时了解和掌握目前国内外的新理论、新技术和新设备的应用。要求参与病案管理的人员每两年参加相关继续教育培训一次，必要时每年参加一次或者根据医院需要不定期参加病案专业继续教育培训一次。处罚措施：（1）参加培训考核成绩不合格，未取得合格证者，扣除本月30%奖金。（2）无故三年不参加病案专业继续教育培训的人员给予停岗处理，待参加培训并取得考核成绩合格证后方可上岗。以上是我院病案管理人员参加继续教育考核办法的具体实施方案。请相关人员严格按照此办法按时按标准完成继续教育培训任务。病案服务管理制度根据国家卫生计生委《二级妇幼保健院评审标准(2016年版）》、《医疗机构病历管理规定》(国卫医发〔2013〕31号）文件修订。以医院规章制度为依据，实行全面服务管理，明确服务内容并将其纳入日常工作，保证服务管理制度的落实。病案室负责全院住院病历的管理，包括回收、编码、质控、归档、上架、复印复制、借阅等工作。为公安、司法机关、参保人员、临床科研等提供可靠资料，同时进行病历质控，提高病案书写水平。三、及时对出院病人的病历进行回收、整理、编码、质控、归档，方便病历的管理和供应。四、服务范围为患者诊疗相关医务人员，患者及其代理人，死亡患者近亲属，司法机关，医疗保险机构及卫生行政机关等相关机构和人员。五、归档病历不得私自复印和外借。相关人员如果需要病历的复印、查阅或者外借，必须按照医院相关规定办理相应的手续方可进行。六、按照医院规定对各科室病历进行评审、判分。反映存在的问题及改进意见。与各科室保持密切联系。监督检查指导工作，保证病案质量。七、保持病案室和仓库的清洁整齐、通风干燥、防虫防鼠、防盗防火。病案服务流程图病案室工作流程图病案服务规范及程序为了更好地为医院医务人员及管理人员、患者及其委托代理人、有关司法机关及医疗保险机构人员提供病案服务，根据《医疗机构管理条例》卫医发[2006]432号、《医疗事故处理条例》（国务院令第351号）和《医疗机构病历管理规定》(国卫医发〔2013〕31号）等法规，特制定病案相关服务规范与服务程序。服务对象病案服务限于相关医务人员及管理人员，患者及其委托代理人，有关司法机关及医疗保险机构相关人员。病案服务规范与程序复印或复制病历1.复印病案资料的申请人群如下：为患者提供医疗服务的医务人员患者本人或其代理人保险机构司法机关2.提供复印或复制病历资料服务的具体操作程序：申请人提出申请→提供法定证明材料→填写《病历复印申请表》→复印病历→申请人缴费→复印件盖章后送达申请人手中。3.由病案室专人受理复印或复制病历资料的申请。受理申请时，申请人按照下列要求提供有关证明材料：申请人为患者本人的，应当提供本人有效身份证明材料；申请人为患者委托代理人的，应当提供患者及其委托代理人的有效身份证明材料；申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属有效身份证明材料；申请人医疗保险机构的，应当提供承办人员的有效身份证明、工作证、单位介绍信等；司法机关因办理案件需要复印或复制病历资料的，应当出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明、工作证后予以办理。4.受理申请后，病案室工作人员在申请人对基本信息确认无误的情况下复印或复制病历资料。5.复印完毕后，双方再次核对，确认无误后加盖医院复印公章。6.复印或复制完成的病历资料应当在15分钟内送达至申请人。7.病案室复印或复制病案资料可以按照规定收取工本费。（二）借阅病历1.借阅病案资料的申请人群如下：（1）为患者提供医疗服务的医务人员（2）病历质量控制管理人员（3）卫生行政部门2.提供借阅病历资料服务的具体操作程序：申请人提出申请→核实身份→进入病案系统查询→填写病历借阅登记表→核对病案信息→送达申请人3.借阅病案需要在病案室内进行。4.卫生行政机关需要调阅病历，病历资料不得带离患者就诊的医疗机构。5.因特殊原因需要借出病历，必须在7日内归还。6.所有借阅病历资料的医务人员都应遵守医院制定的《病历借阅制度》规定，严格保护病案资料和患者隐私。防止病案丢失、损毁、篡改、非法借阅制度为了保护病案的客观、真实、准确、完整性，根据国家卫生计生委《二级妇幼保健院评审标准(2016年版）》、《医疗机构病历管理规定》(国卫医发〔2013〕31号）文件，结合本院实际情况制订本制度：一、病人住院期间，其住院病历由所在病区负责整理、统一保管。病区应将收到的住院病人的检查报告等结果于24小时内归入住院病历。科室必须严格保管病历，严禁病人翻阅病历。严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。住院病历、急诊留观病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，必须由科室指定专人负责携带和保管。    病人出院后的住院病历由病案室负责保管，年限不少于30年。病案室严格保管病历，严格执行病历借阅制度。除涉及病人实施医疗活动的医务人员及医务科相关人员外，其它任何机构和个人不得擅自借阅病人的住院病历。   因科研、教学、医疗纠纷、职称晋升等使用病历时必须经科室同意在病案室办理相关手续，按时归还；追回时严格检查病历的完整性，如发现有损毁、篡改时，追查责任人，上报分管院长或院长处理。病案丢失要及时上报病案室，病案室上报分管院长或院长。按相关制度处罚责任人。 丢失、损毁、篡改、非法借阅一切后果由责任人承担。必要时上报由卫生局处理。             病案信息安全保护制度根据国家卫生计生委《二级妇幼保健院评审标准(2016年版）》、《医疗机构病历管理规定》(国卫医发〔2013〕31号）文件修订。一、病案资料除涉及患者实施医疗活动的医务人员、医疗服务质量监控人员和卫生行政机关外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。二、医务人员借阅病案须办理借阅手续，对借阅的病案应妥善保管，不得涂改、转借、拆散和丢失。对丢失或损毁病案