保健院麻醉科工作制度（2025版）

CCCLXXIPAGE麻醉前患者访视与病情评估制度依据《麻醉科医疗服务能力建设指南(试行)》(国卫办医函〔2019〕884号)、《关于印发加强和完善麻醉医疗服务意见的通知》（国卫医发〔2018〕21号）及我院《病情评估制度》，结合麻醉科专业特点，为最大限度降低围手术期并发症的发生率和病死率，并尽可能地降低围术期治疗时间和费用，制定此制度。一、对住院择期手术病人，麻醉者在麻醉前必须访视病人评估病情，向患者及家属交代麻醉风险及麻醉中可能出现的意外与并发症，签署麻醉知情同意书。访视病人一般在手术前一日进行，对一些病情复杂的病例或新开展手术可在麻醉前数日进行会诊，以便有时间完善麻醉前必要的准备,对急诊手术也应尽可能在麻醉前抓紧时间访视病人。二、根据病人病史、体格检查、实验室检查、特殊检查、病人精神状态、拟施行手术等各种资料和情况,进行分析和判断、评估,以完善术前准备并制定合适的麻醉方案(包括术后镇痛方案)。三、麻醉前评估的重点：麻醉ASA分级、麻醉风险评估、是否饱食。四、内容：访视的内容包括了解病情及辅助检查结果、手术风险评估、评估麻醉前准备情况、初步拟定麻醉方案、与患者及家属的沟通、麻醉前谈话和签字。1.负责麻醉的医师应亲自去详细了解病情，包括主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、临床诊断、拟施手术方式及步骤、术前准备情况等，从而对病情作出评估。如发现术前准备不足，麻醉科医师应向主管医师提出建议，完善术前准备和商讨手术时机。必要时应延期手术，以保证患者的安全，待评估资料齐全后方可进行手术麻醉或诊疗。2.根据患者资料、病理生理情况、具体病情特点，进行病情评估，评估以ASA分级为标准，ASAⅢ级及其以上者应当向上级麻醉医师汇报；科主任或上级麻醉医师根据汇报情况，经与相关手术科室手术医师沟通协商，确定是否进行麻醉前病例讨论或呈报医务科。3.所有手术麻醉与麻醉诊疗计划与实施均应以病情评估结果为基础确定。根据病情评估的情况，初步拟定麻醉方案，包括麻醉方法、麻醉中注意事项、应急处理流程、术后注意事项和术后镇痛方法等，并在《麻醉前会诊记录单》中记录。4.必要时根据患者的具体情况就麻醉和手术的风险及如何配合与手术医师取得共识。5.应与患者及其家属积极沟通，取得相互的信任，从而解除他们的疑虑和紧张心理。6.麻醉医师应向患者及/或家属解释选择的麻醉方法、麻醉中可能出现的危险和意外及其预防措施，经患者和/或家属同意后，在《麻醉知情同意书》上办理患者和/或家属签字手续，并交代麻醉前禁食水、麻醉前用药等相关注意事项。五、麻醉科医师应当针对日常病人术前访视与病情评估中出现的新问题不断提出完善措施，经科室讨论并由科主任呈报医务科审批，定期修订麻醉前访视与病情评估标准，以最大限度地维护病人安全。麻醉前讨论制度为了进一步落实麻醉科相关工作制度，提高麻醉质量，确保患者麻醉安全，现制定麻醉科术前讨论制度如下:麻醉科术前讨论为每日晨会常规，时间为工作日上午7:45，参加人员为麻醉科全体医生及实习进修医生，地点为麻醉办公室，由科主任或科副主任主持。术前讨论内容及程序由值班医生汇报值班期间麻醉情况，麻醉是否顺利，患者转归，有无特殊情况，并作具体说明。如有特殊情况，由科主任主持全科讨论。当日麻醉前讨论。麻醉医生术前1日访视病人，对以下患者病情需提请科室晨会讨论:新开展的手术麻醉患者，或新业务、新技术对麻醉有特殊要求的患者；手术科室申请会诊且有特殊病情或有全体麻醉医生应该重视的麻醉相关问题的患者；有重大麻醉风险或困难的患者，危重抢救的患者；麻醉用药或麻醉技术对提高全体麻醉医生素质或麻醉安全具有教育和指导意义的患者；既往有麻醉并发症或与麻醉安全有关的合并症的患者；麻醉医生详细汇报患者年龄、身高、体重、手术方式、影像学检查、生化检查等情况及拟实施的麻醉预案及注意事项:参会医生发言，全面分析讨论病例，科主任根据患者及手术情况对围麻醉期安全管理进行总结评价，提出围麻醉期可能出现的情况及相应措施，确保手术安全。如麻醉医生的执业能力不足以承担高风险麻醉，术前汇报科主任或上级医师。科主任可及时更换麻醉医师或指派有相应权限的麻醉医师作为上级医师指导麻醉。麻醉前讨论内容由相关医师详细记录，必要时需向医疗主管部门报告备案。麻醉知情同意制度为了维护医患双方的合法权益，依据《中华人民共和国医师法》、《医疗机构管理条例实施细则》（国卫监督函〔2018〕134号）、《医疗事故处理条例》（中华人民共和国国务院令第351号）、《关于印发加强和完善麻醉医疗服务意见的通知》（国卫医发〔2018〕21号）等有关法律、法规，结合我院麻醉科的实际，制定此制度。一、麻醉知情同意书的签署应由具有执业医师资格的麻醉医师完成，未授权的麻醉实习医生、进修医师、研究生和无执业医师证书的医师无权单独进行麻醉签字。所有需麻醉的手术患者，在术前应由授权的具有资质的麻醉医师进行麻醉前知情同意谈话。二、大型、高风险、高龄（＞75岁）、ASA分级Ⅲ级及以上的病人等手术麻醉前访视和麻醉前谈话由主治医师及以上职称的医师行术前麻醉知情同意的谈话和签署。急诊手术麻醉前访视和麻醉前谈话有住院医师及以上职称的医师行术前麻醉知情同意的谈话和签署。三、进行麻醉知情同意签字时，向患者或委托人详细介绍所选择的麻醉方法，麻醉前准备工作，麻醉过程以及可能出现的麻醉风险与处理对策，术中出现意外情况时的备选麻醉方案等，术后镇痛的必要性、存在的风险、出现不良反应时的处理对策以及注意事项等，取得患者或委托人的理解和配合。四、要求进入手术间前，完善麻醉知情同意书的内容，签署完整的麻醉知情同意书放置于患者病历中。五、麻醉知情同意书的内容具体详实，包括可能的意外或并发症。麻醉知情同意内容包括术前是否符合手术麻醉要求、拟施麻醉名称及方式、术中和术后可能出现的并发症、麻醉风险及防范措施等。六、让患方阅读麻醉知情同意书后，由患者本人或者授权代理人在麻醉知情同意书上签字。授权人签署知情同意书，应有患者签署委托书。麻醉知情同意书必须患者或委托人、麻醉医师双签名，并标明签署日期。七、患者本人无法签字或急诊、危重的患者拟实施抢救性的手术、输注血液及血液制品、实施麻醉时，在患者本人无法履行知情同意手续又与其亲属无法取得联系，或其亲属短时间内不能前来履行有关手续，且病情又不允许等待时，应由主管医师提出医疗处置方案，填写相关知情同意书，经科室主任或上级医师签署意见后，上报医务科或总值班，经批准后实施。八、术中需给患者实行输血治疗前，应签署输血治疗同意书，向患者或其家属告知输血目的、可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能性，由医患双方共同签署输血治疗同意的文书。九、术中需实施特殊检查、特殊治疗前，须向患者或其授权委托人告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者或其授权委托人签署同意检查、治疗的医学文书。十、发生下列情况：需要改变麻醉方式，患者病情发生突然变化，特殊用药，严重的药物毒副反应等，需要与患者授权人进行知情同意谈话并记录和签字。麻醉科麻醉计划实施暂行规定依据《麻醉科医疗服务能力建设指南(试行)》(国卫办医函〔2019〕884号)、《关于印发加强和完善麻醉医疗服务意见的通知》（国卫医发〔2018〕21号）的要求，结合我院麻醉科实际情况，制定此制度。一、按照科内的手术安排，麻醉医师应于麻醉前一天访视患者。必要情况进行术前讨论，具体参照《麻醉前患者访视与病情评估制度》、《麻醉前讨论制度》。二、根据麻醉前访视后评估的情况，负责麻醉的医师根据患者的疾病诊断、拟行手术步骤或要求、患者的全身情况（包括体检和实验室检查结果及治疗过程）、麻醉史、药物过敏史以及其他特殊检查等，提出自己的麻醉方案，包括麻醉方法、麻醉中注意事项、麻醉风险和术后镇痛方法等。三、麻醉科医师应向患者及/或家属解释麻醉方法、麻醉中可能出现的危险和意外及其预防措施，经患者和/或家属同意后，在《麻醉知情同意书》上办理患者和/或家属签字手续。四、变更麻醉计划要有明确的理由，并获得上级医师的指导和同意。1、术中需要变更麻醉方式的病例，明确记录麻醉方式变更的理由，在麻醉单上注明变更何种麻醉方式，同时告知上级医师，征求上级医师意见，并告知患者家属或委托人，患者家属或委托人知情同意并签字后方可变更。2、针对紧急情况需要变更麻醉方案的病例，可先与上级医师沟通后变更麻醉方式，待患者情况稳定后跟家属告知并签字。3、术中麻醉方式变更的病例记录于麻醉记录单中。4、科室定期对术中麻醉方式变更的病例进行分析讨论，发现存在问题及时整改。5、按照《麻醉前病情评估制度》麻醉科安排具有资质和授权人的麻醉师为每一位患者制订麻醉计划。麻醉前准备制度依据《麻醉科医疗服务能力建设指南(试行)》(国卫办医函〔2019〕884号)、《关于印发加强和完善麻醉医疗服务意见的通知》（国卫医发〔2018〕21号）的要求，结合我院麻醉科实际情况，制定此制度。一、根据麻醉方案，负责麻醉的医师应进行全面的麻醉前准备，除术前用药外，麻醉科医师应就麻醉器械、麻醉药品、必要的监测仪器和急救设备等方面进行准备。手术当天还应进行一次全面的检查，做到思想上、技术上、物品上均有充分的准备。二、麻醉药品、器械等由麻醉准备室统一管理。三、麻醉准备室的具体任务：负责麻醉药品和器械的准备、清理、消毒、管理、请领与维修。四、每日下午准备室应根据次日麻醉工作安排，按常规准备器械和药品。五、对于特殊需要的药品和器械，麻醉科医师可在麻醉前访视后或麻醉前讨论后或科内讨论后或请示报告后向准备室提出。六、麻醉科医师在麻醉前向准备室登记和领取所需的器械和药品。七、麻醉结束后，麻醉者应将所用器械或物品清洗整理干净后交还准备室。药品开出处方，消耗性物品列出清单。八、准备室仔细核对查收，发现问题及时向麻醉者提出。如所用器械未清理干净，有权要求使用者重新清理。九、准备室对所用物品进一步清理、包装和消毒等。十、任何人不得到准备室擅自拿取器械和药品。十一、麻醉药品由麻醉室工作人员进行登记、记账和领取。手术安全核查制度与风险评估制度依据《中华人民共和国医师法》、《麻醉科医疗服务能力建设指南(试行)》(国卫办医函〔2019〕884号)、《河南省卫生计生委关于转发国家卫生计生委<医疗质量管理办法>的通知》（豫卫医〔2016〕61号）及国家卫生计生委办公厅关于印发《手术安全核查制度》（卫办医政发〔2010〕41号）的通知的要求，结合我院实际情况，制定此制度。手术安全核查是涉及多环节、多个人员的复杂过程，任何一个环节的差错都可能会引起错误手术（包括手术病人接错、手术错误或手术部位错误3方面内容）的发生，引发医疗事故、纠纷。为预防错误手术的发生，医院制定《手术患者安全核查与风险评估制度》。一、手术患者安全核查与风险评估制度包括术前患者资料和手术信息的核对、手术部位的标记及对手术风险的评估。（一）、术前患者资料和手术信息的核对从手术科室医师决定手术的时刻开始，包括了四个环节，涉及麻醉医师、巡回护士、护工及病房医护人员。（二）、术前患者资料和手术信息的核对有两大项内容：1、患者的病历资料、腕带、知情同意书、影像等辅助检查资料已准备齐全。2、上述资料中，患者的姓名、年龄、性别、床号、住院号、手术名称、手术部位信息须准确并相互一致。（三）、手术患者安全核查四个重要环节：1、环节一：手术前一天，主管医生核对上述两大项内容并确保各项资料的齐全和相互信息的一致。2、环节二：手术前一天，由麻醉医师核对并确保各项资料的齐全和相互信息的一致，并进行手术前麻醉会诊及手术风险评估，以及签订麻醉知情同意书。3、环节三：手术前1小时，病房医护人员检查手术患者病历、影像等辅助检查资料是否齐全，术中、术后所带物品是否准备完整，术前预防性应用抗菌药物是否完成，并与接手术病人的手术室护士进行交接，并在《手术患者交接记录单》签字，在术前准备间麻醉医师、巡回护士再次核对上述两大项内容并确保各项资料的齐全。4、环节四：患者进入手术室后手术医师、麻醉医师和巡回护士必须按照《手术安全核查表》要求在麻醉前、手术开始前及离开手术室前三次共同对患者进行安全核查。（四）、手术部位的标记的要求按照《手术部位识别标示制度》执行。二、落实对每一例手术患者的手术风险评估，手术医师根据手术切口清洁程度、麻醉医师根据麻醉分级、巡回护士根据手术持续时间这三个关键变量计算出患者的手术风险分级，按照要求规范完成《手术风险评估表》。三、科室及医院每月对手术安全核查与风险评估的执行情况进行检查、反馈、通报，并与科室绩效挂钩。麻醉记录单书写规范 依据《中华人民共和国医师法》、《麻醉科医疗服务能力建设指南(试行)》(国卫办医函〔2019〕884号)、《医疗机构病历管理规定(2013年版）》（国卫医发〔2013〕31号）的要求，结合我院实际，制定此制度。 麻醉记录的意义和价值     “麻醉记录单”是手术患者病历的重要组成部分之一，是患者麻醉过程中情况的全面实时记录，可及时了解病人对麻醉和手术的反应，麻醉记录中记载的手术中处理（输血、输液量、治疗用药等）可为术后处理提供参考。也是以后病例回顾、检查乃至医疗纠纷调查的重要材料。应由参加手术的麻醉医师认真、全面、准确、如实地加以填写，不得涂改和伪造。 二、 麻醉记录单麻醉记录单的包括下列三方面的项目和内容 （一）、一般项目 姓名、性别、年龄、体重、血型、病区、床号、手术日期、住院号、手术名称、术后诊断、麻醉前用药、麻醉方式、手术方式、手术医师、麻醉医师、器械护士和/或巡回护士的姓名。 （二）、麻醉和手术经过 1、麻醉方法：记录全名，如全身麻醉、腰硬联合麻醉、神经阻滞麻醉。2、麻醉用药：记录药名，剂量，时间，用药途径。 3、插管：气管内，支气管内（单侧、双腔），途径（径口、经鼻、经气管造口），麻醉方式（吸入或静脉诱导，清醒表面麻醉），方法（明视，盲探等），导管口径（F号或ID号），插管、拔管时间。 4、麻醉诱导及停药时间，手术开始及结束时间。 5、麻醉全过程呼吸、循环变化的监测记录：病情稳定时，每5分钟测一次。病情有较大变化时，应随时测定，并记录。病人离开手术室之前，上述测定和记录工作不应中止。将病人抬到推床上后应再测量和记录一次BP。6、椎管内麻醉：记录穿刺点，置管方向、深度，麻醉平面。 7、术中特殊病情（如喉痉挛、寒战、惊厥）。 8、术中意外：误吸、全脊麻、心搏骤停等。 9、体位：应注明体位及术中变更情况。10、术中容量治疗如：出血量、尿量、晶胶体量、术中输血等。（三）、麻醉结束后情况1、术终全麻苏醒情况：未醒、初醒或全醒。2、离开手术间时的情况：苏醒程度，呼吸、搬动病人于推床最后一次血压、脉搏等。3、术后回病房处理意见。     三、应及时完成麻醉小结。     四、对有上级医师指导的麻醉，上级医师应在审阅修改记录单后在麻醉记录单上签名。五、麻醉记录总结应于麻醉结束时内完成，内容包括：患者入室时开放静脉通道、测量生命体征、简要麻醉过程、术中情况、术后回病房情况。术中用血规范与流程依据《医疗机构临床用血管理办法》（卫生部令第85号）及《关于印发加强和完善麻醉医疗服务意见的通知》（国卫医发〔2018〕21号）的要求，结合我院实际，制定此制度。一、手术用血指证（一）、符合用血的条件急性大量出血患者和手术中用血患者；慢性出血导致血色素下降至50-60g/L的患者；血液病、各种血细胞减少及凝血因子缺失患者；严重烧伤患者；（二）、成分血的适应征：红细胞适应证：Hb<70gL，应考虑输；Hb在70-100gL之间，依据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。血小板适应证：患者血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向或表现。血小板计数<50×109，应考虑输注；血小板计数在50~100×109之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定；如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制。冷沉淀适应证：外伤病人有Ⅷ因子、血管性血友病因子、纤维蛋白原及纤维结合蛋白缺乏时可使用冷沉淀。新鲜冰冻血浆适用于凝血因子缺乏症或凝血功能障碍的患者。全血适用于急性大量血液丢失可能出现低血容量休克的患者及存在持续活动性出血，估计失血量超过自身血容量的30%的患者。二、手术用血流程（一）医师在决定是否对手术患者进行术前备血前，必须对患者术中是否需要输血进行评估，术中用血患者由麻醉医师及手术医师进行输血前评估，由麻醉医师填写“术中输血前评估表”，麻醉医师在评估表上签名。（二）患者或家属签署输血同意书:临床医师根据患者的病情决定需要输血治疗的，应向患者及（或）家属履行知情同意手续并签字，术前备血由主管医师执行，术中紧急用血（术前未备血时）由麻醉医师执行，必要时由手术医师执行，应向患者或家属告知输血的目的和发生输血反应及感染经血液传播疾病的可能性(窗口期问题,征得患者或家属同意并签署输血知情同意书,这样使患者及其家属知道输血既有治疗作用,但又要承担一定的风险，从而杜绝输注“人情血”、“安慰血”、“营养血”、“新鲜血”，使医院的输血人次减少、总用血量下降，同时也减少了由于输血引起的医疗纠纷。（三）临床输血申请和审批：输血申请单一般由主管医师填写，主治医师以上职称签字核准。凡术中需输血者，主管医师应于术前备好血标本，填好输血申请单，注明手术输血日期和备血量送血库。如需血量大或有特殊要求（如成分输血等），主管医师均应提前与血库直接联系妥当。术前未备血、术中需用血时由麻醉医师填写输血申请单，巡回护士电话告知输血科做好准备，同时抽取血样，输血科前往手术室领取血液标本。输血审批参考《临床用血审核制度》。（四）术中需输血时，由麻醉医师下达医嘱，巡回护士电话通知输血科发放血液制品，输血科人员送至手术室，交给当班护士。输血前麻醉医师与巡回护士严格执行输血查对制度，按手术情况调整输血速度，密切观察输血反应。有特殊反应者，应保留余血备检。输血毕，保留血袋，以备查对。输血起始、完毕时间及输血量，由麻醉医师记录于麻醉记录单上。（五）手术医师或一助应将术中输血情况及输血后评价详细记录于手术记录、术后首次病程记录中。三、手术室与输血科建立有效沟通手术室与输血科应在术中用血环节保持电话畅通，确保有效沟通，确保手术用血安全。（一）若是术中常规用血，由巡回护士电话告知输血科，告知内容包括：患者姓名、住院号、病区床号；所输血液的种类、血型、输血量等。输血科查对后进行血液发放。（二）若术中出现大出血，需要大量输血的（输血量>8U），手术医师与麻醉医师应评估患者的出血情况，尽可能准确地估计用血量。同时，与输血科及时沟通，了解输血科该型血的库存量，了解当库存血量不足时须紧急补送、取血液所需的时间。根据治疗需要，与输血科达成是否向驻马店血液中心紧急申请供应抢救用血液的共识。（三）若是术中用血时但未提前备血的，麻醉医师履行知情告知签字手续、填写输血申请单、开具输血医嘱，巡回护士先电话通知输血科告知未备血患者信息等，便于输血科提前做输血相容性检测准备工作，同时，巡回护士床旁采集配血标本并快速送检，以避免因未提前备血而严重影响患者的救治。四、输血考核（一）各科室医疗安全与质量控制小组每个月抽查本科的输血病例对临床用血质量进行评价,评价结果作为科室医疗质量控制小组的材料妥善保存，以供医务科检查。（二）输血科与医务科每个月抽查输血病历资料,对临床用血质量进行评价,并将评价结果作为每月医疗质量通报的一部分内容。并针对医务人员输血质量中出现的问题提出整改要求。（三）各科室医疗安全与质量控制小组要根据每月医院医疗质量检查通报中有关各科室输血质量内容,提出各自科室的整改措施,并在日常工作中落实好整改措施。以确保临床用血质量不断提高。术中用血流程手术室与输血科建立有效沟通术后随访制度依据《麻醉科医疗服务能力建设指南(试行)》(国卫办医函〔2019〕884号)、《关于印发加强和完善麻醉医疗服务意见的通知》（国卫医发〔2018〕21号）及《麻醉药品和精神药品管理条例》（2016年修订）的要求，结合我院实际，制定此制度。一、及时随访麻醉后病人，对呼吸、循环、神经、消化和泌尿系统进行逐项观察和检查；二、每次随访结果详细记录在麻醉术后访视记录单上，发现不良情况应继续随访；三、遇到有与麻醉有关的并发症，和病房主管医师共同处理或提出处理意见，且随访至病情痊愈；四、如发生麻醉意外事故、差错等，应分析病情，协同处理，必要时请相关科室会诊讨论并上报医务科；五、每例麻醉病人，要有麻醉前、麻醉中和麻醉后的完整记录，留档积累资料和总结经验、教训，持续改进；六、开展术后镇痛的患者应加强术后访视，不断总结经验，提高治疗效果。麻醉效果评级标准规范与流程依据《麻醉科医疗服务能力建设指南(试行)》(国卫办医函〔2019〕884号)、《关于印发加强和完善麻醉医疗服务意见的通知》（国卫医发〔2018〕21号）及国家卫生计生委《二级妇幼保健院评审标准(2016年版）》的要求，结合我院实际情况，制定此制度。一、全麻效果评级标准规范Ⅰ级：㈠麻醉诱导平稳、无躁动、无呛咳及血液动力学的变化，插管顺利无损伤。㈡麻醉维持期深浅适度，既无明显的应激反应，又无呼吸循环的抑制，肌松效果良好,为手术提供良好的条件。㈢麻醉结束，苏醒期平稳，既没有过早或过迟苏醒，呼吸和循环各项监测正常，肌力恢复良好，拔管恰当，无不良反应。㈣无并发症。Ⅱ级：麻醉诱导时稍有呛咳和血液动力学的改变。麻醉维持期深度掌握不够熟练，血液动力学有改变，肌松效果尚可，配合手术欠理想。麻醉结束缝皮时病人略躁动，血压和呼吸稍有不平稳。难以防止的轻度并发症。Ⅲ级：麻醉诱导经过不平稳，插管有呛咳、躁动，血液动力学不稳定，应激反应强烈。麻醉维持期深浅掌握不熟练，致使应激反应激烈，呼吸和循环的抑制或很不稳定，肌松效果不良，配合手术勉强。麻醉结束，病人苏醒冗长伴有呼吸抑制或在结束缝皮时病人躁动、呛咳；被迫进行拔管，拔管后呼吸恢复欠佳。Ⅳ级：产生严重并发症。二、椎管内麻醉（硬、腰、骶）效果评级标准规范Ⅰ级：麻醉完善、无痛、肌松效果良好、安静，为手术提供良好条件，心肺功能和血流动力学保持相对稳定。Ⅱ级：麻醉欠完善，有轻度疼痛表现，肌松效果欠佳，有内脏牵引痛，需用镇静剂，血流动力学有波动。（非病情所致）Ⅲ级：麻醉不完善，疼痛明显或肌松效果较差，呻吟躁动，辅助用药后，情况有改善，但不够理想，勉强完成手术。Ⅳ级：需改成其他麻醉方法，才能完成手术。三、神经阻滞效果评级标准规范（颈丛、臂丛、下肢神经等）Ⅰ级：阻滞范围完善，病人无痛、安静，肌松效果满意,为手术提供良好条件；Ⅱ级：阻滞范围欠完善，肌松效果欠满意，病人有疼痛表情；Ⅲ级：阻滞范围不完善，疼痛较明显，肌松效果较差，病人出现呻吟、躁动，辅助用药后，情况有所改善，但不够理想，勉强完成手术；Ⅳ级：麻醉失败，需改用其他麻醉方法后才能完成手术。麻醉恢复室管理制度依据《麻醉科医疗服务能力建设指南(试行)》(国卫办医函〔2019〕884号)、《关于印发加强和完善麻醉医疗服务意见的通知》（国卫医发〔2018〕21号）的要求，结合我院实际情况，制定此制度。一、目的使麻醉恢复室人员、环境和设备均在良好的状态下进行正常运作，保证术后患者安全苏醒。二、标准1、麻醉恢复室在麻醉科主任和护士长的领导下，由麻醉医师和麻醉护士共同管理。2、工作人员要具有扎实的临床专业知识，业务水平好、基本功过硬、抢救操作技术熟练、动作敏捷、准确等良好的素质。3、工作人员必须坚守工作岗位，严格履行各自的职责，遵守各项规章制度。4、未经允许，非工作人员不得随便进入恢复室。进入恢复室前必须整齐佩戴工作服和戴口罩、帽子。5、室内一切急救物品及贵重仪器均不得随意外借，如遇特殊情况时，经麻醉科主任或医务科同意，登记签名后方可外借，并催促从速归还，归还时要检查是否完整、有无损坏。6、必须经常保持室内的清洁整齐、做到用物定位。做好各种记录，资料要妥善保存。7、恢复室不接收特殊感染的患者。8、各种一次性管道用完丢弃不得重复使用，室内物品表面和地面每天用消毒液抹擦。三、指南麻醉恢复室工作人员必须遵守制度来开展工作，保证术后患者的生命安全。四、职责麻醉恢复室工作人员应严格遵守《手术室管理制度》、《麻醉工作制度》、《麻醉恢复室管理制度》，严格履行各自的职责，保证术后患者安全、顺利地苏醒，转入病房或ICU。PACU医师岗位职责对当天需要进入麻醉恢复室的患者做好准备工作。患者进入麻醉恢复室后与主管麻醉医师进行交接，有无特殊情况。麻醉苏醒期严密监测患者生命体征，做好吸痰、拔气管导管及喉罩等工作。维持呼吸循环功能稳定，防止及处理并发症，完善术后镇痛正确评估患者，严格执行恢复室转入、转出标准，及时自查并总结麻醉恢复室存在的问题和不足，及时上报质控小组，经讨论后整改并持续改进，梳理复苏常规及并发症的防范与处理常规。PACU护士岗位职责1、准备恢复室患者用品,提前做好患者入室准备。2、检查急救物品、药品及其他物品并及时补充。3、患者入室立即吸氧，连接心电监护，并检查固定患者的各种导管及液体通畅，观察手术部位的伤口出血情况，皮肤的完整性，防止患者坠床。4、按医嘱完成复苏患者其他各项监测、治疗和特殊情况处理。5、患者出室时，须经麻醉医师确认，将患者送回病房，并与病房进行交接。6、对室内物品进行清洁，消毒。7、每天结束后，整理并清洁物品。恢复室复苏常规气管插管患者复苏常规：在适宜麻醉状态下充分吸痰，待呼吸平稳后，拔除气管导管，患者完全清醒后观察半小时以上各项生命体征平稳，镇痛完善方可转入病房。喉罩患者复苏常规：带喉罩患者入恢复室后若呼吸平稳，应尽早拔除喉罩，患者完全清醒后观察半小时以上各项生命体征平稳，镇痛完善方可转入病房。已拔管的患者:注意观察病人血氧饱和度及其他生命体征，患者完全清醒后观察半小时以上各项生命体征平稳，镇痛完善方可转入病房。恢复室外来人员参观制度1、外来人员由医院医务科统一安排，科室专人负责。2、外来人员必须遵守医院各项规章制度和技术操作常规。3、外来人员进出PACU必须服从护士长的统一安排和管理，着装整洁，按规定时间完成参观任务，不得长时间逗留在内，以便影响正常工作的运行。患者转入恢复室交接流程和内容1、转入恢复室，巡回护士应当与恢复室人员对患者进行身份识别。2、麻醉医师与恢复室医师进行口头交接并签字，交接内容如下：2.1病人一般情况。2.2麻醉用药。2.3术中情况。2.4麻醉和手术的异常情况及其处理。2.5术后镇痛方式。2.6其他特殊情况。3、交班完毕后在麻醉恢复室登记本签字。患者转出恢复室流程和交接内容1、手术病人在麻醉恢复室已达离室标准时，护士应及时通知麻醉医师，由麻醉医师决定是否离室。2、计划转出恢复室的患者，由恢复室麻醉医师评估患者各项生命体征，达到转出恢复室标准后，恢复室医护人员把患者连同患者的病历转出恢复室。3、患者转入相应科室后，恢复室医护人员与病区医护人员进行交接。4、麻醉医师与病房医师进行交接，内容包括：神智、生命体征、术后注意事项等。PACU转入标准全麻后病人Steward苏醒评分<4分者椎管内麻醉患者麻醉平面过高者术中出现麻醉并发症患者麻醉后生命体征不稳定，估计短时间内可恢复者PACU转出标准1、全麻病人Steward苏醒评分≥4分者。2、椎管内麻醉平面降至T10以下，生命体征平稳。3、使用镇静剂的病人至少停药后30分钟方可离室。经麻醉复苏，生命体征仍不稳定者送ICU。Steward苏醒评分清醒程度：完全清醒2分对刺激有反应1分对刺激无反应0分呼吸道通畅程度：可按医师吩咐咳嗽2分不用支持可以维持呼吸道通畅1分呼吸道需要予以支持0分肢体活动度：肢体能作有意识的活动2分肢体无意识活动1分肢体无活动0分*评分在4分以上方能离开手术室或恢复室麻醉意外与并发症处理规范依据《关于印发加强和完善麻醉医疗服务意见的通知》（国卫医发〔2018〕21号）、《医疗事故处理条例》（国务院令第351号）的要求，结合我院实际，制定此制度。一、医疗安全事件报告的规定：发生医疗事故应立即组织抢救，并及时逐级上报，不得延误、隐瞒。凡医疗事故需按规定逐级上报，并由科主任上报医务科。发生医疗事故后，当事医务人员应立即报告科室主任，并与有关科室医师协商解决，处理有困难，将由科室领导出面协商，具体参考《**市妇幼保健院医疗安全（不良）事件报告制度》。二、成立麻醉科应急专家小组。意外与并发症发生后，能到达现场的应急专家小组成员，对患者的抢救和处理全权负责，专家小组负责人由能到现场参加抢救的上述顺序中排列在最前位的专家担任。承担麻醉工作的麻醉医师应始终参加应急处理工作，并服从专家小组的指挥，处理过程记录于病历/麻醉记录单中。三、凡已有或预计有麻醉（包括疼痛治疗）导致重要脏器和系统的功能受损、感觉障碍、瘫痪、昏迷和死亡时应立即向当日值班专家组成员寻求帮助，同时将事件及地点向科主任汇报，并通知当时在科的应急专家小组成员参加抢救。四、接到抢救通知的应急专家小组成员在确认自己管理的患者安全的前提下，应尽快赶到现场参加抢救。五、参加抢救的全体医护人员应在专家组负责人的领导下分工合作。应急小组的专家应指挥安排在场医师分工管理呼吸、循环、中枢神经及内环境等。六、对可能发生医疗纠纷的病例应立即通知医务科及主管领导，报告意外事件、患者现状和有可能发生的问题，并邀请领导到现场指导工作。七、在病情基本稳定后或决定放弃抢救后，由专家组负责人召集在场的专家小组成员和麻醉科负责医师，与患者所在科室的主管医师商量继续治疗方案（必要时和医务科与主管院长参与），指定向患者家属谈话的医师，和患者家属谈话的基调和主要内容，审核医疗记录等处理事宜。八、对围术期发生的以下情况均应在当日填写“不良事件报告表”：1、麻醉意外和并发症导致重要脏器和系统功能受损、感觉障碍、瘫痪、昏迷甚至死亡。2、由于任何原因所致的危险状况如不及时处理可能产生上述后果的不良事件。此表与麻醉前会诊单和麻醉记录单复印件一并交专人收集管理，3个工作日内由科主任或副主任定期组织科内成员讨论，以提高临床麻醉质量，为防范风险提供重要依据。对发生的医疗事故要进行调查，对确定的医疗事故应在一个月内认真讨论，严肃处理，总结教训，改进工作。严禁麻醉科和相关科室任何人员擅自给患者家属及相关人员介绍事件经过和交代病情，严禁在患者家属前谈论事件责任问题。否则，一切后果自负。麻醉意外与并发症防范措施一、加强科室管理及质量监控，定期组织学习《医疗事故处理条例》（中华人民共和国国务院令第351号）等卫生行政法规及麻醉意外与并发症的预防处理规范和流程；麻醉药品、麻醉机、监护仪及麻醉记录单由专人管理；加强对进修医师的管理，定期业务及操作技能指导，遵循三级医师负责制；建立科室奖罚制度。定期检查、反馈、总结，有改进措施。组织麻醉意外和并发症专题讨论，定期自查、分析、整改。有效预防麻醉意外与并发症，持续改进有成效。二、加强科室人员的业务培训,定期组织业务学习及新知识介绍；鼓励参加业务学习及进修，提高自身的职业素质及职业技能。三、麻醉医师必须加强术前会诊访视，向患者做好解释工作，制定适宜的麻醉方案，对疑难病例应请示上级医师和科主任。四、麻醉操作前检查麻醉机及监护仪等设备工作状况，对接受任何麻醉（包括局麻和硬膜外麻醉等）的患者，在麻醉前应做好全麻的准备，备好气管插管器械及相应的抢救药物；急救物资随时处于备用状态。五、严密观察患者各项生命体征变化，并在短时间内做出正确判断和处理；严格执行查对制度，所有麻醉中用药应做标记。抽药后的空安瓿瓶应保留至患者离开手术室前，以便核对；一经施行麻醉，麻醉医师不能离开患者，擅离职守者重罚。根据具体情况选择麻醉药及剂量，不得超范围超剂量用药；严格执行麻醉操作常规，各项预防措施落实到位。对住院医师及实习进修医师放手不放眼，疑难重症由主治医师以上医生实施麻醉操作。六、静吸复合麻醉时应提前准备麻醉诱导药物，适当固定患者松动的牙齿，诱导前适度补液，注意注药速度和患者的通气状况，避免血压剧烈波动和通气不足。气管插管时要有良好的肌松，操作轻柔，避免不必要的损伤。术中密切观察患者的生命体征变化，发现异常及时与手术医师联系，排除手术操作干扰的可能，维持患者生命体征平稳。当遇到难以处理的病情时，必须请示上级医师，严格执行三级医师负责制。七、椎管内麻醉在术前访视时即应排除穿刺部位感染可能。穿刺时动作轻柔，注意进针速度和层次突破感。术后随访时注意询问患者是否有感觉或运动异常。当药物注入椎管后，即刻调控麻醉平面。适当补液，防止低血压、心动过缓、恶心呕吐及寒战的发生，注意面罩供氧。八、术毕呼吸、循环稳定才能送回病房，呼吸恢复好，反射恢复并清醒才能拔出气管导管。九、其他方面：1、对有严重合并症的患者，在术前应详细交代麻醉和手术的危险性，使家属有一定的思想准备。2、注意服务态度，做好解释工作。3、在未弄清楚前，不可凭个人推测乱传，同时做好医疗保护工作。4、发生问题时应以医院和患者的利益为根本，麻醉科与手术科室协商解决，不可相互推卸责任。5、接到会诊单尽快会诊，急会诊应在接到通知后15分钟到现场。术后镇痛治疗管理规范与流程依据《关于印发加强和完善麻醉医疗服务意见的通知》（国卫医发〔2018〕21号）、《麻醉药品和精神药品管理条例》（2016年修订）的要求，结合我院实际，制定此制度。临床麻醉和术后镇痛是一个不可分割的整体，术后镇痛是提高围手术期病人生活质量的重要环节，理应予以重视。术后镇痛管理主要是指病区使用镇痛泵的规范化管理问题，我院为体现医疗人性化服务，开展术后镇痛工作，有效地减少病人的痛苦，对病人的术后恢复起到积极的帮助作用。为规范术后镇痛泵的使用，不断改进疗效、积极预防并发症、了解患者使用情况。我院根据上级国家卫健委门及医院的实际情况制定本规范，具体如下：一、建立健全病区使用管理制度建立麻醉科术后镇痛管理档案，建立镇痛泵使用登记表，表格内容包括病人的姓名、性别、年龄、身高、体重、住院号，麻醉方式、疾病诊断、手术方式、镇痛途径、镇痛时间、镇痛效果以及有无并发症等观察项目。所有术后镇痛的病人都建立登记表，登记表的内容项目要认真填写完善,以备记录使用。二、保障各项管理制度的落实1、严格掌握镇痛泵使用适应症，根据病人身体情况，病情需要使用镇痛泵，严禁扩大镇痛使用范围。2、严格查对制度，强化麻醉师责任感，操作中严格执行“三查七对”制度。3、严格控制镇痛泵的药物配比，严禁超剂量使用镇痛药品。4、严格执行镇痛泵使用中查对制度，加强镇痛泵使用中的管理，病人术毕回病房，麻醉医师检查每例病人镇痛泵是否正常输注、定时观察药液的剩余剂量，输注部位有无红、肿、皮肤过敏、出血、渗液、针头脱落等情况，并记载在病人访视记录中。5、严密监测病人，警惕镇痛泵使用期间病人并发症的发生。详细向病人说明使用方法、操作原理和注意事项，取得病人的配合。告知病人勿随意调节镇痛泵上的按钮，出现疼痛时遵医嘱进行调节，出现并发症应及时分析原因，认真检查镇痛泵各项参数及输注程序。三、建立术后疼痛病人管理工作流程病人返回病房后病房医师和病房护士首先与麻醉医师严格交接班,了解手术方式、麻醉方法、PCA泵（自控镇痛泵）药物配比情况、锁定时间、PCA泵开放情况,病房医生告知病人及家属镇痛泵使用注意事项:严禁碰撞、挂起、坠地,一旦发生立即与病房护士联系;起床活动时镇痛泵低于穿刺部位;严禁在镇痛泵上连接液体以免药液稀释影响镇痛效果;不要频繁按压镇痛泵上的追加药物剂量按钮,评估病人麻醉恢复情况、疼痛强度,疼痛为中度时可按压镇痛泵追加镇痛药,观察镇痛效果,如效果不佳可与麻醉医生联系。病房护士严格按流程操作。四、做好宣教工作，团结协作麻醉医师到病房访视时主动向病人、家属及医护人员宣传镇痛，介绍有关术后镇痛的知识，宣传术后镇痛可以给病人带来的好处及对疾病康复的有利因素,取得临床医生的理解与认可。充分利用微信，院内网站等的宣传作用，扩大影响，必要时在全院举办疼痛治疗的专题讲座，获得广泛支持。对病房护士加强护理方面的培训,以便在临床护理工作中加强观察,及时反馈镇痛治疗过程出现的问题，