受导学生及家庭基本情况登记表_第1页
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文档简介

受导学生及家庭基本情况登记表一、学生基本信息姓名：____________________性别：____________________民族：____________________出生日期：____________________身份证号码：____________________所在学校：____________________所在班级：____________________学号：____________________二、家庭基本信息家庭住址：____________________联系电话：____________________家庭成员情况：父亲信息姓名：____________________职业：____________________联系电话：____________________健康状况：____________________母亲信息姓名：____________________职业：____________________联系电话：____________________健康状况：____________________其他家庭成员情况姓名：____________________关系：____________________职业：____________________健康状况：____________________三、家庭经济情况家庭年收入（元）：____________________主要收入来源：____________________是否享受低保或困难补助：是□否□如是，请说明：____________________家庭是否有特殊困难情况：是□否□如是，请详细说明：____________________四、学生受导情况受导类型：____________________受导原因：____________________受导时间：____________________受导效果：____________________六、登记人信息登记人姓名：____________________登记人联系方式：____________________登记日期：____________________七、审核意见审核人姓名：____________________审核人联系方式：__________________

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