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文档简介

医院门诊病史管理制度第一章总则第一条规章目的为有效管理和保护患者门诊病史信息,确保医院门诊服务的安全和质量,订立本规章制度。第二条适用范围本规章制度适用于本医院全部门诊科室,包含内科、外科、妇产科、儿科等。第三条术语解释门诊病史:指患者接受门诊服务前的病史信息,包含患病时间、疾病症状、既往病史、家族病史等。病历:指患者接受门诊服务过程中记录的各种诊疗信息,包含主诉、体格检查、辅佑襄助检查、诊断和治疗方案等。信息保密:指患者的病史信息应严格保密,遵守相关法律法规和医院的保密制度。第二章门诊病史的手记和记录第四条门诊科室责任门诊科室应设立特地的患者病史手记区域或隐私空间,确保患者的隐私权和信息安全。门诊科室负责手记和核实患者的门诊病史信息,确保准确和完整。手记过程需要与患者进行充分沟通,敬重患者的个人隐私。门诊科室应妥当保管患者门诊病史信息并按规定的时间进行归档。第五条门诊病史手记要求门诊病史手记应包含以下内容:患者个人基本信息、既往病史、家族病史、过敏史、主诉等。医生应依照规定的格式记录患者病史,确保信息准确和清楚。门诊科室应供应患者病史填写引导,帮忙患者填写完整和准确的病史信息。患者的门诊病史应及时更新,特别是在接受新诊疗时,医生应与患者核实和更新相关病史信息。第六条门诊病史记录要求门诊科室应建立健全的病历记录系统,确保病历记录完整、准确、规范。医生应依照规定的格式和要求记录患者的门诊就诊过程,包含主诉、体格检查、辅佑襄助检查、诊断和治疗方案等。门诊病历应有医生的签名和记录时间,而且不得随便涂改和窜改。如有涉及修改,应注明原因和修改时间。第三章门诊病史信息的保密和安全管理第七条信息保密责任门诊科室和医生应妥当保管患者门诊病史信息,并严格遵守相关法律法规和医院的保密制度。门诊科室和医生不得将患者的门诊病史信息泄露给未经授权的个人或机构。门诊科室和医生应加强信息安全意识培训,防止信息泄露和欠妥使用。第八条信息存储和传输门诊科室应采用安全可靠的信息存储设备和系统,确保患者门诊病史信息的安全和完整性。门诊科室和医生在信息传输过程中应采用加密和安全传输方式,防止信息被非法取得和窜改。第九条信息访问和使用权限门诊科室应建立健全的门诊病史信息访问和使用权限管理制度,确保只有授权的医务人员能够访问和使用患者的门诊病史信息。门诊科室和医务人员不得超出职责范围访问和使用患者门诊病史信息,不得滥用患者病史信息。第十条门诊病史信息备份和恢复门诊科室应定期对患者门诊病史信息进行备份,建立健全的数据备份和恢复机制,防止信息丢失或损坏。在系统故障或意外事件发生时,门诊科室应及时进行数据恢复,并对事件进行记录和分析,以防止仿佛事故再次发生。第四章违规处理和责任追究第十一条违规处理对于违反本规章制度的行为,门诊科室应依据违规情节轻重进行相应处理,包含口头警告、书面警告、停职、降职、开除等。对于有意泄露患者门诊病史信息、滥用患者病史信息、窜改病历等严重违规行为,门诊科室应及时向有关部门报告,搭配调查处理。第十二条责任追究对于有意泄露患者门诊病史信息、滥用患者病史信息、窜改病历等违反法律法规的行为,门诊科室和医生将承当相应的法律责任,并受到医院内部的严厉处理。第五章附则第十三条规章制度的解释和修订本规章制度的解释权归医院管理负责人全部。对本规章制度的修订必需经过合法程序,并及时向门诊科室和医务人员进行通知。修订后的规章制度将替代原规章制度。第十四条生效日期

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