慢性便秘外科外科手术时机及泻剂对结肠影响

慢性便秘外科手术时机及泻剂对结肠的影响重庆第三军医大学大坪医院普通外科全军便秘诊治中心刘宝华（天津20120513）讲课内容一、便秘分类二、慢性便秘外科手术时机三、泻剂对结肠影响的实验研究四、福松临床应用五、典型病例分析一、便秘分类2.

出口梗阻型便秘直肠内脱垂直肠前突盆底疝盆底肌痉挛综合征耻骨直肠肌痉挛综合症内括约肌痉挛综合征会阴下降直肠孤立性溃疡综合征1.

慢传输型便秘3.混合型二、慢性便秘外科治疗时机1.直肠内脱垂手术指证手术指证：全面检查：排粪造影、MRI、结肠传输试验、肌电图、肛管测压检查严格内科治疗：饮食运动，应用缓泻剂(泻剂)、无效后考虑手术注意问题：各种手术方式的疗效报道不一致病因复杂，形态多变，一种手术不能解决手术是针对形态学的改变进行的，不能解决神经、肌肉和精神因素图1直肠内套叠图2直肠前突和盆底疝图3直肠内套叠和盆底疝图4子宫后倒和直肠的关系图5PPH手术图6直肠黏膜柱状缝合图7直肠黏膜下硬化剂注射图8Delorme手术首都医科大学朝阳医院杨新庆STARR手术2004年Longo教授提出，两吻合器分别切除直肠内脱垂的前后部分STARR具有切除冗长直肠组织，恢复直肠顺应性，加强直肠阴道膈【LongoA.AnnualClevelandClinicFloridaColorectalDiseaseSimposium2004】【BoccasantaP,DisColonRectum.2004;47:1285-1297】图9-10STARR手术（杨新庆教授提供）经腹手术-功能性直肠悬吊术

直肠悬吊术子宫圆韧带缩短术盆底抬高术乙状结肠部分切除术图3盆腔四重造影

图11直肠丝线悬吊术图12子宫圆韧带缩短术图13盆底抬高术录像：腹腔镜直肠悬吊术2.直肠前突手术指证应超过3cm直肠前突内有造影剂存留有明显排便症状需要辅助排便分度标准轻度6～15mm中度16～30mm重度

31mm

直肠前突的分度标准（1999年全国便秘研讨会制定）图14直肠前突

图15-20直肠前突经阴道修补术3.耻骨直肠肌痉挛手术指证排粪造影和肛肠肌测压和电图诊断明确临床症状明显图21-23耻骨直肠肌痉挛表1

97-06年国内外19篇文献资料统计手术方法文献数例数耻骨直肠肌松解术4288耻骨直肠肌部分切除术4109闭孔内肌移植术126挂线术154小针刀钩耻骨直肠肌部分切除术17扩肛术112挂线＋耻骨直肠肌部分切除术156肉毒素注射术18生物反馈治疗231国外：肉毒素注射术215扩肛术113图24耻骨直肠肌部分切除术4.盆底疝手术指证图25间隔腹膜疝图3直肠壁内疝图26阴道腹膜疝盆底腹膜疝分类阴道腹膜疝盆腔多重造影图27阴道腹膜疝（静止相）图28阴道腹膜疝（力排相）图29手术切口图30打开疝囊图3关闭疝囊303129经阴道盆底疝修补术盆底抬高术盆腔多重造影显示：盆底疝压迫直肠，参与排便困难发生图3盆底疝并含有肠

管，压迫直肠图13盆底抬高术图31直肠孤立性溃疡综合症5.直肠孤立性溃疡综合征刘宝华.直肠孤立性溃疡综合征（综述）.大肠肛门病外科杂志，2001,7(4):48-51表2170例184个病变在纤维结肠镜下表现作者年份例数典型溃疡息肉改变红斑、充血单个多个不祥Martin1981511811139Thomson1981651Zargar1991651Tjandra199281304122Salzano19982721312合计1704916305633【刘宝华.直肠孤立性溃疡综合征（综述）.大肠肛门病外科杂志，2001,7(4):48-51】6.慢传输型便秘手术指证符合罗马III诊断标准多次结肠传输试验明显延长（大于72h）系统的非手术治疗无效，病程在3～5年以上严重影响日常生活和工作，病人强烈要求手术无严重的精神障碍钡灌肠或电子结肠镜检查排除结直肠器质性疾病排粪造影或盆腔四重造影：明确有无出口梗阻性便秘，有利于术中完善手术方式肛肠直肠测压和肛肠肌电图测定：能够明确有无耻骨直肠肌痉挛和先天性巨结肠等1.全结肠切除术录像1：手助腹腔镜图32游离顺序2.次全结肠切除盲肠直肠吻合术图33结肠次全切除伴逆蠕动盲直吻合术SarliL,etal.DisColonRectum,2001,44(10):1514-1520图34闭合盲肠断端武汉大学中南医院钱群图35

结肠次全切除伴顺蠕动升直吻合术SarliL,etal.DisColonRectum,2001,44(10):1514-1520图36盲肠与直肠端端吻合术3.阑尾或者回肠造瘘术图37阑尾造瘘顺行灌洗术RongenMJGM,etal.DisColonRectum,2001,44(11):1644-1649图38回肠造瘘顺行灌洗术LundinE,etal.BrJSurgery,2002,89:1270-12744.结肠旷置术示意图图40结肠解剖图（代全武）图39彭洪云南昌大学第二附属医院（2006年）5．回肠造口术的选择

不能耐受大手术年老多病营养严重缺乏回肠造口或者盲肠造口也是不错选择图41-42山东病人首先造口，改善精神和营养症状三、泻剂对结肠影响的实验研究神经元及其突起有十分明显的退行性变轴突及树突空化呈网格状结构胞质内出现空泡及脂褐素轴突末端膨体及突触前区内突触小泡含量明显减少，大部分突触小泡出现空化高峰.世界华人消化杂志.1999,712):1049-10511.泻剂对结肠神经系统影响大黄致大鼠结肠近段及远段NO含量明显增加，NOS阳性细胞数明显高于对照组肌间丛NOS免疫反应性明显增强，SOM免疫反应性降低，5-HT免疫反应性无明显变化结肠壁肌间神经丛内VIP和SP能神经元数量减少或功能障碍有关童卫东.中药药理与临床,1997;13(6):29-30童卫东.中华消化杂志,2003,23(12)723-726高峰.第三军医大学学报,1997,19:451-4522.

泻剂对结肠神经递质影响长期服用大黄可导致结肠慢波频率减慢,其可能机制为肌间丛神经及ICC变性所引起大黄素能显著增强体外培养ICC钙离子振荡功能,可能是其促进胃肠动力的重要机制童卫东.第三军医大学学报,2004,22(4):351-353李春穴.结直肠肛门外科,2006,12(1)2-4

ICC慢波功能主要以钙离子振荡为基础Ca++Ca++Ca++Ca++Ca++Ca++Ca++Ca++Ca++Ca++3.泻剂对Cajal间质细胞影响研究发现便秘结肠Cajal间质细胞显著减少Cajal间质细胞减少主要原因：表型转化Cajal间质细胞表型转化示意图平滑肌细胞Cajal间质细胞间充质前体细胞c-kit【Analysisofthec-kitgeneinpatientswithslowtransitconstipation.Gut,2006,55:1207-1208】对照组结肠ICC，×6000便秘患者结肠ICC缺失×8000对照组结肠ICC（×200）

便秘患者结肠ICC显著减少免疫荧光超微结构便秘结肠Cajal间质细胞减少或缺失Cajal间质细胞减少，结肠慢波波形减少，蠕动功能减弱慢波减少及振幅显著减低对照组

便秘组

【Adenovirus-mediatedSCLgenetransferinducesrescueofinterstitialcellsofCajalinICC-lossmice.IntJColorect

Dis,2009,25(5):557-566】研究发现便秘结肠Cajal间质细胞显著减少Cajal间质细胞减少主要原因：表型转化Cajal间质细胞可以转化，恢复功能Cajal间质细胞表型转化示意图平滑肌细胞Cajal间质细胞间充质前体细胞c-kit【Analysisofthec-kitgeneinpatientswithslowtransitconstipation.Gut,2006,55:1207-1208】阻断c-kit可导致小鼠小肠ICC缺失c-kit基因水平表达下调引起ICC发育受影响SCF可促进缺失的ICC形态部分恢复，慢波活动也有所恢复TongWD,LiuBH.ExogenousStemCellFactorImprovesInterstitialCellsofCajalRestorationafterBlockadeofc-kitSignalingPathway.ScanJGastroenterology,2010,45:844-851

Cajal间质细胞表型转化示意图平滑肌细胞Cajal间质细胞间充质前体细胞c-kit图4-1对照组小鼠小肠在体慢波波形图4-2ICC缺失组小鼠小肠在体慢波波形图4-3SCF治疗组小鼠小肠在体慢波波形

SCF对ICC缺失小鼠小肠在体慢波活动的作用转染SCL表达质粒对ICC表达c-kit的影响Westernblot检测转染pIRES2-EGFP-SCL对小鼠小肠ICC表达c-kit的影响

1：正常对照

2：pIRES2-EGFP空载体对照

3：pIRES2-EGFP-SCL转染组

BigardMA.etal，J.Clin,Invest,1989;84:1056-62增加54g水

恢复含水量

载水量：每袋含10g聚乙二醇，可固定27g水，剂量与载水量成正比，有效补充粪便丢失的水分载水特点：水来自体外，不影响肠道正常水分代谢四、福松临床应用便秘病人直肠手术后病人的应用五、典型病例分析典型病例-11.现病史叶X，19岁。便秘10年，2009年2月16日入院近5年1次/3-5天，近半年灌肠排便2.过去史

有精神病药物治疗史3.结肠传输减慢标记物第五天全部在结肠图43-44第五天传输试验X片（090223）09年3月4日手术09年3月30日（术后26天）出现精神症状09年4月3日（术后29天）心率138次/分，意识差09年4月4日（术后30天）胃液2900ml。全院会诊：营养不良，维生素缺乏症09年4月8日（术后34天）经皮胃镜下胃造瘘术09年4月30日出院图45胃造瘘术后

图46胃造瘘管

09年3月27日：女儿病让您费心了，真诚道声辛苦了。09年4月7日：女儿神志不清，费用贵的惊人，这是手术并发症吧。您是最好的医生，可女儿生不如死。我把女儿交给医院，我已家破人亡。病人母亲发给我信息09年4月29日：您是女儿再生父母，全家恩人。09年5月27日：女儿恢复记忆，参加快女报名过了第一关。2011年7月6日考上大