疑点案件勘察及调查标准化

疑点案件勘察及调查处理课程简介课程目标：课程大纲：了解保险欺诈的危害学习认知保险欺诈的表现形式掌握反保险欺诈的基本知识会运用相应的调查方法打击保险欺诈可阐述在查勘定损工作中如何防范保险欺诈行为。疑点案件勘察及调查处理标准化重要，请尽量具体、务实欺诈案件的定义、分类1疑点案件调查流程及工作要求23案例分析及讨论4目录

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拒赔案件定义及处理办法保险欺诈被喻为保险业无声的巨灾，时刻在吞噬着保险业的盈利空间，也扰乱保险市场秩序，成为隐藏在保险市场的一颗毒瘤。数据显示，国际上的保险诈骗金额约占赔付总额的10%-30%，某些险种的欺诈金额占比甚至高达50%。保险欺诈不仅损害了保险消费者权益，造成保险服务资源浪费，还增加了保险公司运营管控成本，破坏了正常的市场秩序前言随着我国保险业的快速发展，保险公司业务范围不断扩大，各类保险欺诈活动也日益频繁。资料显示，在上世纪80年代末期，诈骗犯罪中涉及保险欺诈的仅占2％左右；到2000年底，这类案件上升到9％左右；到2012年，则升至12％左右。在我国，尤以车险市场与健康险市场上的欺诈行为最为突出。据专家的保守估计，目前约有20％的车险赔款属于欺诈。形成保险欺诈的原因很多，不仅有社会、经济、人性的因素，也牵涉到保险公司内部管理和社会法律环境等因素。随着经济的发展与科技的进步，保险欺诈的手段将越来越隐蔽化和专业化，识别保险欺诈将变得越来越困难，这场“魔道之争”也不是一朝一夕就能平息。为了更好的对出险案件进行有效的风险管控，加强理赔案件的真实性管理，秉承“求真、求实、求善”的公司司训，创造出有特色的安邦保险理赔服务体系，全员开展“打假压虚”工作，这是建立反欺诈中心的初衷。欺诈案件的定义：车险理赔中欺诈案件是指投保人、被保险人或受益人、第三方以骗取保险金为目的，以虚构保险标的、编造保险事故或保险事故发生原因、夸大或者人为故意扩大损失程度、故意制造保险事故等手段，致使保险人陷于对保险责任判断的疑惑，而错误的而向其支付保险金的案件。欺诈案件的定义、分类及处理办法欺诈案件有四个特征：以图谋诈骗为手段；以从保险公司的赔偿中得到钱财或其他利益为目的；欺诈是一种故意而自愿的行为；欺诈与法律相违背根据虚假案件发生的主客观原因可分为三大类

夸大损失：

损失是由真实事故引起的，被保险人或第三方蓄意夸大或错误阐述其真实损失程度，使保险公司赔付金额超过被保险人的实际损失。

例如：修理厂提供冒充事故车辆损坏的旧配件、可维修配件处理成更换以及人伤搭车开药等。机会性欺诈：

在发生意外事故后,投保人才意识到通过伪造受伤或者将以前的事故编入此次事故索赔中等欺骗手段从保险公司获取利益。

例如：通过换驾驶员隐瞒酒后驾车或者无证驾驶。计划性欺诈

一种故意的犯罪行为,企图通过虚构的不存在的、或故意制造的保险事故向保险公司进行索赔。

例如：先发生事故后投保索赔的“倒签单”和故意制造“事故”、谎称和编造事故或者一次事故向多个公司重复索赔等。

疑案调查的定义及工作要求

疑案调查是指对疑似问题案件展开走访、取证、问询等手段证实案件性质、损失金额、赔付标准等的具体活动。工作要求：1、对存在欺诈嫌疑的案件进行调查核实，确认各项要素准确有效；2、通过实地调查核实案件真实性，确认案件是否属于保险责任；3、按照公司要求认真记录调查过程，妥善保管调查过程中获得的证据；4、与交警部门合作，调查案件是否属实、事故责任划分情况；5、负责配合公安、司法部门进行打击保险诈骗违法活动。单方事故第一现场的查勘调查要求1、按照规定单方车辆损失的案件都要求查勘或复勘第一现场，具体说以下单方事故必须查勘第一现场：（1）单方肇事车辆损失5千元以上；（2）非自助查勘案件或微信案件；（3）单方事故无法移动的；（4）单方肇事仅造成尾部损失；（5）晚上9点钟以后的单方肇事；（6）车辆多处受损明显不是一次事故所致；（7）非道路交通事故且发生轻重度以上车损的（如5千元以上）；（8）月度内单车出险2次以上的客户；（10）出险日期接近保险起止期7－10天以内的案件；（注：自然续保或者有合规的承保前验车案件除外）；（11）其他发生中度以上车损的；（12）查勘人员应在第一时间到达事故现场，展开查勘调查工作。单方事故的工作内容及调查重点（1）拍照事故现场和受损标的及车辆受损部位或绘制现场草图（属重大赔案均须绘制事故现场草图），弄清事故现场道路状况，道路周边环境，事故车当时行驶方向，及出险当时道路上车辆状况。拍照要求：反映事故现场全貌全景照片，反映事故车辆碰撞部位、碰撞接触点高度是否一致，反映损失部位程度的近景照片，反映受损车辆牌照和车架号照片，照片上应有拍照日期及时间。拍照顺序：从环境到事故车，从车辆整体到局部、从外观件到内部机件，人车合影。（2）做好现场查勘记录：出险时司机采取的措施，出险时车辆有无异常情况（如异响等）。出险后车辆停止时的位置及最后车辆行驶的形态，车头、车尾所冲的方向及车辆最后停止的位置与事故第一接触点的距离，方向等情况。必要时应采取现场测量的方法留下现场的证据。现场测量时应注意测量碰撞点距地面的距离，车辆距离碰撞点的距离，现场的刹车距离，碰撞点面积及车辆接触点的面积，形状等现场重要的数据。车辆发生事故后，是否再次起动、行走，行走的距离及时间。通过以上的拍照、绘图、记录等手段，显示出险地点、现场概貌、车辆损失程度及损失主要部位。

（3）当事人调查包括：肇事司机（初步判断其是否酒后驾驶并确定驾驶员是否更换）、车上人员、受害人、与事故有关的人员包括处理事故部门的相关人员。向当事司机了解事故发生前司机的驾驶情况，对所驾驶车的车况是否熟悉，驾龄。（4）见证人调查包括：直接见证人、间接见证人。向事故发生地目击人了解情况并搜集相关物证材料。（5）出险后报案情况调查：包括向交通管理部门、保险公司及相关其它部门的报案情况。警察现场处理情况，事故车施救情况等，并了解司机与被保险人的关系，及此次出行的目的及目的地。

（6）到交通管理部门了解事故处理情况，出险时司机本人状况：是否酒后驾车，事故处理进展情况，有条件的查阅交通队案卷，尽可能留下相关材料的照片资料。（7）向有关部门了解事故情况，特别是有三者物损，必须到相关部门了解事故发生情况，损失情况，及损失的确定标准。（8）事故车辆痕迹查勘：包括：轮胎行驶印迹、刹车印迹、路面擦划痕迹、车体痕迹和附着物痕迹。其中附着物痕迹注意收集现场遗留证物，包括车辆、物品的撞击碎片、漆皮，如有可能的收集司机的遗留血样。搜集物证应注意：要保证程序合法，证据有效。（9）根据需要，找被保险人、事故当事人及相关证人做调查询问笔录，并由被询问人过目签字，注意询问的技巧及证据的有效性。询问时应注意：对于除外责任事故，在当事人或被保险人未签字确认事故经过和请示过核赔人前，不应告知本次事故属责任免除范围。对造成重大损失的保险事故、事故当事人或事故原因等存在疑问、不明确的案件，要求对被保险人、肇事司机、受害方做出详细的询问笔录材料。在询问中可以采用一边聊天一边记录的方式，循序渐进，先从外围了解逐步深入与事故挂钩，必要时可以使用录音笔，将谈话的情况进行记录，随后填写询问笔录让被讯问人签字。还应注意，在询问中了解到的情况要去相关的地方落实真实性。（10）查验事故车的损失部位及损坏零件及其他财产的损失程度，查清车辆出厂时标准配置以外的新增设备，查验有无与事故无关的损失，有无扩大损失；区分受损程度：如全损、半损、分损、待测试或鉴定、有否残值等。应仔细分析所掌握的材料，发现问题，及时收集证据并上报。双方事故现场查勘调查的工作内容

双方事故的工作内容及调查重点如条件允许查勘事故现场，必须查勘第一现场。查勘时按照上述处理单方事故步骤处理；此外，还应做以下工作：1、查验碰撞痕迹，比对两车碰撞部位是否相符。如有必要，复勘事故发生现场，找现场遗留物，找目击证人了解情况；2、到交通管理部门调查了解情况；3、查验第三者车辆的手续及三者当事人情况（根据各地及案情的具体情况实施）；4、向相关当事人做调查问询笔录；5、了解出险当时司机状况；6、了解事故各方与被保险人的关系；7、有物损的案件还应了解损失财物归谁所有；8、有人伤的案件应了解伤者/死者的相关情况，是否为被保险人的亲属。盗抢险案件的查勘调查工作内容

盗抢险案件的查勘调查工作内容1、接到报案后，调查人员应立即赶赴第一现场查勘，对当事人进行询问并做好询问笔录，进行现场拍照了解现场环境（停放位置处于封闭还是开放，进出现场的路线）并检查现场有无盗抢痕迹，有无遗留作案工具。注意调查报案人所言有无自相矛盾之处，如停车场周围环境、当时的天气、车辆使用情况、对车辆喜好程度、债务关系等有无可疑之处。找到可疑之处要马上进行调查取证。对于盗抢案件可以利用60天的侦破期对被保险人司机针对可疑之处使用“同一问题，反复提问”的方法，不定期进行询问，是否有回答自相矛盾处。2、走访、调查现场有关人员，调查车辆停放、保管、被盗抢的情况，做好询问笔录。应特别注意了解车辆被盗前的使用及停放情况。对车辆在停车场被盗的，要求取证停车记录及停车场看车人员的有关书面材料，特别注意停车场收费情况，要求被保险人提供停车收费凭证，如该地点有人看管收费，应向保安、管理人员或物业了解情况，要求其出具相关证明并写明收费看管情况（由被保险人协助办理），了解车辆丢失后追偿的可能性。3、如果发现案件中存在某些疑点、牵涉到经济纠纷、非法营运等行为，应作进一步调查，向有关的个人或单位经办人了解情况，取得可靠证据，必要时可以通过公安部门进一步了解案件性质。4、在作询问笔录时应注意的几点：（1）当事司机与被保险人关系；车辆为何由当事司机使用；（2）保险车辆丢失或被抢的详细经过，对案件发生有何线索可向公安机关或保险公司提供；（3）是否存在营运行为或经济纠纷以及这两种情况是否与此车被盗（抢）有直接联系；（4）该车手续是否齐全；（5）丢车地点是否有人看管收费，有无收费票据；（6）车况如何，是否进行过修理，在何处修理。5、对被保险人的财务状况进行调查，防止被保险人因财务状况恶化或利用价差进行保险诈骗。6、调查车匙及修车情况。调查被盗车辆近期维修情况、被盗车辆的钥匙配备情况，对钥匙进行鉴定，判断是否曾经配过。7、调查车辆购置情况。调查被盗抢车辆的购置、入户上牌及过户等情况，如被盗抢车辆发生转让，应请被保险人及时提供有关转让证明。8、了解车辆档案。到公安车辆管理部门，核实档案记载的车牌号、车型、生产及上牌时间、车架及发动机号码等资料，核对被盗抢车辆是否已经挂失、封存档案。9、调查报警情况。走访接报案公安部门的值勤民警，了解、记录接报案的详细情况。10、调查案件侦破情况：调查人员应经常与公安机关刑侦部门联系，积极协助破案。在保险车辆被盗抢三个月后，应及时了解被盗抢车辆的侦破情况。11、调查取证过程中发现下列疑点，应深入细致地重点调查取证：（1）盗抢发生在一个不寻常的地方；（2）行驶证上车主与被保险人、使用人不一致；（3）单位车辆按私人投保或私人车辆按单位投保；（4）环境、时间似乎没有发生盗抢的可能；（5）与起保日期或保险终止日期相近，投保金额异常高；（6）报称车辆所有证件一起被盗抢；（7）交上来的车钥匙有配过痕迹或钥匙不齐；（8）当事人反对某种调查；（9）当事人行动反常，表现特别冷淡；（10）当事人的叙述与已知的事实不相符，或证词相互矛盾。12、根据现场调查及案件情况和车辆实际使用年限，计算保险标的现有实际价值，及时将调查取证资料上传到系统中。火烧车案件的调查工作内容

火烧车案件的调查工作内容1、现场调查，分析车辆起火原因。判断是碰撞事故引起燃烧还是车辆自燃引起燃烧；标的是动态状态下起火还是静态状态下起火；检查车辆燃烧痕迹，判断燃烧起火点及火源；2、确定保险标的。如车辆已经全部烧毁，拓印车架号和发动机号；如车辆车架号部分未烧毁，需拍摄照片后再拓印车架号。需核对车架号、发动机号是否与保单记录、行驶证信息相一致。如标的行驶证也一并烧毁，需到车辆登记机关核对原始登记档案，确认是否为保险标的，在调查报告中说明。3、拍摄现场照片。注意对刹车痕迹、碰撞痕迹、燃烧痕迹等与事故原因有关的痕迹进行拍照，需拍摄车辆燃烧起火点的照片。4、确定保险责任。碰撞引起标的着火燃烧是属“车辆损失险”责任范围，而自燃引起标的损失是属“车辆自燃损失险”责任范围。如是外界火源引起标的起火，属于火灾责任，如是标的内物品失火引起标的起火，不属于保险责任。对于不属于保险责任的，一定要取得公安消防部门关于车辆火灾原因分析报告或车辆火灾原因相关证明。5、现场调查。走访、调查现场有关人员，就其当时看到的情况做好询问笔录，并对笔录签名，留下联系电话。6、对于起火原因有疑点的案件（可根据承保情况来进行判定）要对现场的目击证人进行多人次详细的讯问，了解对车辆起火原因的说法是否相符。对于无目击者的火灾事故可以采取调取监控录像、要求权威部门做出火灾原因鉴定、对相关人员分开讯问了解可疑处等方法进行调查。7、履行告知义务。告知被保险人或当事人及时向公安消防部门报案，要求相关技术人员对火灾现场勘查、调查、取证，必要时提取检验，应取得县级以上公安消防部门出具的火灾原因分析报告或火灾原因证明，驾驶证、行驶证在火灾中烧失的，需到车辆管理所查抄驾驶员、车辆登记底档。查勘调查工作中的风控点提示

1、投保时间与出险时间接近或索赔时间接近保期届满；2、多次动员投保未能奏效，却又突然上门投保的；或者投保交强险后，隔了较长时间又投保商业险，不久即出险的案件；3、老旧车型；4、车辆碰撞痕迹与事发现场痕迹不相符；5、被保险人债务沉重，财务困难，极其迫切地要求尽快处理赔案件；或被保险人在赔偿金额上极易达成妥协的；6、标的车所有权情况不清，标的多层转手；7、被保险人具有不寻常的保险知识及相当经验的；8、有关当事人或知情人突然去向不明或外出，拒绝形成文字记录，选择口头或电话与保险人联系；9、事故的旁证与被保险人或驾驶人员关系密切；或出险车辆事故双方当事人关系密切的；10、盗抢案件原车钥匙有加配痕迹，或者车辆偷盗现场留有可疑痕迹；11、分期付款购车的标的车全损、全车盗抢或重大事故；12、事故车辆损失严重，变形较大或外壳基本报废，而驾驶员或乘客却事先跳车或安全、几乎没有受到伤害；13、单方事故车损严重，当事人（投保人）没积极采取施救措施，如火烧车、水淹车等类型；14、标的追尾大货车，车损严重而大货车无损并自行离开现场；15、事故发生在夜晚、假日等旁证较少的时段或较偏僻地段；或者事故照片曝光或关键部位模糊不清；16、历史上是否索赔频次较高，或事故类型相似案件；17、各种单证笔迹雷同或使用术语不标准、不规范；18、各类印章模糊，相关发票号码联号或号码相近或有涂改、笔迹有轻有重等；19、提供单证多处涂改，许多证明材料签署的时间比较集中；20、单证异常齐全或罕见的大量证据或拖沓交证，很不齐全或资料含糊不清；常用疑点案件审核及调查方法：1、详细阅读报案信息及抄单，核实报案信息与查勘情况是否相符，核实是否临近承保起止期；同一车辆多次出险事故对比历次出险记录核实有无雷同；2、走访事故现场，寻找目击证人；复勘事故现场，查找散落物及碰撞痕迹并核对与事故车辆损失是否相符；3、对被保险人、车主、驾驶人、报案人、知情人等做询问笔录，核实笔录记载是否与查勘情况相符，针对笔录记载继续深入调查；4、调取驾驶人、报案人或被保险人通话记录；5、走访交警部门，核实案情、核实是否与查勘情况相符，必要时调取监控；6、走访医院急救中心、救治医生及护理人员，核实救治时间、伤情是否与报案相符；走访伤者工作单位或租住房房东，核实误工费、护理费是否合理；7、盗抢、火灾等案件除上述调查动作外要走访公安、消防等部门，核实相关情况；8、走访标的车上一年度承保公司或三者车承保公司，调查事故车辆上一年度承保出险情况及是否存在重复索赔等；9、采用申请痕迹鉴定、移交刑警调查等方式。拒赔案件定义及处理办法

拒赔案件的定义：保险人对不属于保险责任的索赔或给付请求做出的拒绝赔偿或拒绝给付的决定。拒赔案件工作要求：1、判断拒赔条件查勘人员对于已立案的案件，如符合如下条件且证据确凿的案件判断为拒赔案件：（1）损失不属于保险责任赔偿项目的案件；（2）被保险人或投保人故意制造事故或损失的案件；（3）保单条款列明的责任免除范围的案件，特别是事故原因根据近因原则不属于保险责任的案件；（4）

特别约定条款规定的责任免除范围的案件（限于投保人在投保单上签字盖章确认该特别约定）；（5）被保险人提供伪造或虚假的索赔材料的案件。疑案人员在疑案处理流程中，确定案件符合拒赔案件范围，并且有确凿证据时，进入拒赔流程。2、书写《拒赔通知书》，走用印流程根据核赔审核结果，书写《拒赔通知书》，而后通过OA流转拒赔通知书用印流程。3、拒赔缮制对拒赔案件进行缮制，根据案件责任划分，缮制拒赔金额、拒赔相关费用（调查费用、奖励费用等），上传拒赔案件相关资料。4、下发拒赔通知给客户下发拒赔通知，下发的拒赔通知有以下几种方式：（1）呼叫95569，由95569执行三方通话联系客户，通知客户拒赔结果以及说明拒赔的具体原因，通知完毕后发送拒赔内容短信给客户，拒赔通知书留档备案；（2）通过快递给客户邮寄《拒赔通知书》，保留邮寄票据和拒赔通知书复印件留档备案。拒赔方法分类：强制拒赔是指我方仅取得旁证，尚未取得直接证据，但确定案件不属保险责任，在案件金额较小且后期诉讼风险可控的情况下拒赔的案件。依据拒赔是指虽然客户没有签订《放弃索赔协议书》，但是我方已经取得具有法律效力的拒赔证据，并直接根据证据向被保险人发放《拒赔通知书》拒赔的案件。协议拒赔是指经过调查取证迫使被保险人放弃索赔，并签订《放弃索赔协议书》的拒赔案件。拒赔不当可能引发诉讼风险。风险特征：无充分证据而强制拒赔后，可能引发客户激动情绪，并通过诉讼等手段申请赔付，且因证据不充分导致败诉，增加赔付额。控制要点：做出拒赔结论前，必须保证拒赔依据充分，或诉讼风险较低。拒赔案件注意事项：1.所有申请拒赔案件计价均需统一上报总公司疑案管理室审批，批准后方可