产科病人的麻醉

高危产科的麻醉北京大学第一医院麻醉科白勇危险因素过度肥胖身材矮小插管困难甲状腺肿大哮喘/其他肺疾患心脏病麻醉意外史出血倾向重度先兆子痫/子痫其他麻醉相关产妇死亡的原因产科的生理和药理心血管系统变化血容量〔+35%〕血浆容量〔+45〕RBC容量〔+20%〕HCT〔稀释性贫血〕CO〔+40%〕SV〔+30%〕HR〔+15%〕股静脉压〔+15torr〕TPR〔-15%〕MAP〔-15torr〕SBP〔-0-15torr〕DBP〔-10-20torr〕CVP〔不变〕妊娠期体位对心血管系统的影响仰卧综合征呼吸系统变化肺泡通气量增加70%功能残气量降低20%气道水肿PaCO2降低30%胃肠道改变胃排空时间延长贲门括约肌张力降低〔heartburn〕对药物反响变化对吸入麻醉药需求降低对局麻药需求降低生理变化对麻醉影响功能性残气量〔FRC〕减少和肺泡通气量的增加提高了母体对吸入性麻醉剂的摄取和排出。FRC减少和根底代谢率〔BMR〕增加使产妇易于发生与气管插管相关的呼吸暂停期间的动脉低氧血症。气道血管的淤张使产妇在被置入鼻咽通气道、鼻胃管或气管导管时易于出血。

胎盘循环麻醉用药对胎儿的影响：

多数麻醉药〔阿片类、局麻药、吸入麻醉药〕可容易地越过胎盘屏障。影响胎盘药物转运的因素。胎儿和新生儿：胎儿循环的特征可延迟胎儿动静脉血之间平衡，由此延迟了麻醉药的抑制性影响。胎儿循环的特征对药物的影响胎儿肝脏是脐静脉灌注的首要器官。胎儿胃肠道、头部和下肢的血液对脐静脉血的稀释作用。胎盘转运的决定因素〔1〕药物的物理化学特征分子量〔<500〕脂溶性蛋白结合率胎盘转运的决定因素〔2〕胎盘转运的决定因素〔3〕血液动力学影响仰卧低血压综合症椎管内麻醉引起的低血压剖腹产的麻醉剖腹产指征剖腹产史头盆不称滞产引产失败先露异常臀位产钳失败出血前置胎盘妊毒症胎儿窘迫脐带脱垂Rh血型不合椎管内麻醉

硬膜外和腰麻比较：产妇椎管内麻醉的危险：全麻适应症：

急诊病人选择低血容量感染凝血异常神经性疾病椎管内麻醉失败全麻方法：气管插管成功后切皮胎儿娩出前以33-50%N2O和0.5MAC吸入麻醉药维持。防止过度通气胎儿娩出和给催产素，并加深麻醉。病人清醒后拔管。误吸和返流的危险胃内容物误吸的预防困难气道的处理过度通气的危害全麻的本卷须知：全麻的危险：易缺氧〔FRC降低〕易喉痉挛/水肿〔粘膜充血〕肺误吸先兆子痫/子痫病人的麻醉先兆子痫危险因素高龄初产既往先兆子痫史经产妇慢性高血压糖尿病多胎妊娠肾病肥胖先兆子痫的病因发病机制

重度先兆子痫的诊断高血压〔BP>160/110mmHg〕蛋白尿〔>5g/天〕浮肿少尿肺水肿及充血性心衰HELLP综合征〔Hemolysisofredbloodcells,ElevatedLiverenzymelevels,andLowPlateletcount〕视觉或CNS功能障碍上腹或右上腹部疼痛胎儿发育缓慢非妊娠、正常妊娠和先兆子痫病人的比较一般处理：

预防和控制惊厥〔硫酸镁对肌松剂的影响〕纠正血管内液容量〔CVPorPCWP5-10mmHg；尿量0.5-1ml/kg/h〕纠正血压〔hydralazine，nitroprusside〕纠正凝血机制异常连续硬膜外阻滞〔n=12〕硬膜外阻滞对胎盘血流影响〔n=9〕全麻〔n=8〕麻醉处理：血容量正常病人左侧卧位时，硬膜外麻醉〔凝血机制无异常〕不一定引起低血压，而且可明显改善胎盘灌注。腰麻由于突发交感神经阻滞可引起剧烈的心血管动力学变化。腰－硬联合〔CSE〕全麻适于急诊剖腹产，防止麻醉诱导和气管插管的血压剧烈变化，以及硫酸镁和肌松剂的相互作用。低血压时应用麻黄素剂量应降低〔先兆子痫和子痫病人对血管收缩药敏感〕。产科出血产科出血分级I级：失血量15%〔900ml〕无明显低血容量病症和体征II级：失血量20-25%〔1200-1500ml〕心率增快、低血压、脉压变窄III级：失血量30-35%〔1800-2000ml〕低血压、明显心动过速、皮肤湿冷IV级：失血量>40%深度休克、需强力容量复苏前置胎盘妊娠7个月后无痛性出血〔鲜血〕胎盘早剥胎盘早剥的病症和体征产前出血的麻醉准备两条输液途径输液泵备血口服抗酸药吸氧非去极化肌松剂〔箭毒3mg〕助手待命心脏疾患无论何种原因所致心脏病，妊娠引起的心血管改变对本来就脆弱的心脏是过重负担，甚至失代偿。主要问题：瓣膜疾患先天性心律失常缺血性心脏病心肌病

产前评估心脏储藏心电图/超声心动图/心导管用药情况有心脏外科条件下分娩麻醉选择肥胖产妇的麻醉肥胖产妇的妊娠并发症并发症发生率（％）高血压23-41糖尿病4-18尿路感染5-10臀先露2-21胎儿过大16-21产科并发症：羊水栓塞羊水栓塞的监测和治疗气管插管，100%O2通气，维持PEEP。如脉搏消失，胸外心脏按压。开放