百草枯中毒救治进展新课件

百草枯中毒救治进展安徽省第二人民医院重症医学科张泽华

百草枯中毒概况百草枯毒理学百草枯中毒临床特征百草枯中毒的救治进展小结

Contents

百草枯最初合成于十九世纪，当时用作化学指示剂(氧化复原指示剂)1962年用于农业1966年英国医学家Bullivant首先描述了2例百草枯意外中毒死亡事件台湾于1985年首次报道20例中山医科大学刘金来于1991年首次报道广州的2例百草枯〔Paraquat，PQ〕，俗称一扫光、克无踪，是一种非选择性速效接触性除草剂;百草枯的商用品为20%水溶液，对人、畜有剧毒;在我国PQ中毒数量已成为仅次于有机磷中毒的第二位且目前暂无特效解毒药，临床病死率高，国外报道百草枯中毒的病死率为40%～50%，国内报道的病死率那么高达为85%～95%.LeeEY,HwangKY,YangJO,etal.Predictorsofsurvivalafteracuteparaquatpoisoning[J].ToxicolIndHealth,2002,18(4):201-206.杨艳丽,杜勇.百草枯中毒临床分析[J].医药论坛杂志,2007,28(5):114-115.

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Contents毒代动力学-吸收胃肠道皮肤易经受损的皮肤吸收呼吸道吸收非常快，约0.5-4小时血药浓度达顶峰仅5-10%被吸收，其余通过粪便排出喷洒出的百草枯颗粒较大，即使吸入后也不易沉积于小气道内毒代动力学-分布具有吸收快，排泄慢的特点吸收后几乎不与血浆蛋白结合，迅速分布至全身各器官，在肺、肾、肝、肌肉等组织中浓度极高肾脏是首个到达最高血药浓度的器官，约在服药后3小时内到达顶峰肺的抗氧化剂浓度较低，而氧含量较高，因而肺脏的分布浓度最高，可达血药浓度的10-90倍，存留时间久毒代动力学-排泄肾脏—最主要排泄器官，原形经肾小球滤过，肾小管排出肾功能正常，80%-90%未与组织结合的百草枯在6小时内可通过尿液排出，几乎100%在24小时内经肾脏排泄

百草枯中毒机制B.SUN,Y.-G.CHEN.Advancesinthemechanismofparaquat-inducedpulmonaryinjury.EuropeanReviewforMedicalandPharmacologicalSciences,2021;20:1597-1602.病理表现

本病所特有的特征肺脏充血、水肿、出血、重量增加胸膜面、隔面肉眼可见的暗红色淤斑为本病所特有组织学变化弥漫性毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损害以中性白细胞为主的炎症细胞浸润肺泡壁水肿，形成广泛的肺泡炎病变肺泡上皮变性脱落、坏死肺泡腔内出血，继而纤维素渗出同时肺泡透明膜生成人摄入百草枯24小时后

肺泡腔内渗出液开始机化纤维细胞肥大分泌纤细的胶原纤维，形成较稀疏的纤维组织可见肺泡内纤维化图像肝脏淤血，呈槟榔肝改变，肝细胞浊肿有空泡变性和灶性坏死心肌细胞浊肿各部位有散在肌溶性坏死灶肾近曲小管浊肿有灶性坏死和再生人摄入百草枯6天后病理表现

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Contents百草枯中毒无论何种途径摄入，其靶器官根本是一致的。肺是最主要损害最重的器官，其次是肝和肾，胰腺损害较轻发病率也较低，心脏明显的损害少见。大多数病例符合这一规律，但各个器官的损伤也存在个体差异。而极重度中毒〔爆发型〕那么以血管内皮损伤，神经应激反响导致中毒性休克致循环衰竭而死亡。1.肺部影像学早期表现为肺透亮度减低，逐步演变为磨玻璃样变，然后渗出增加，出现点片状阴影，逐步融合成大片阴影，甚至白肺。同时出现胸腔、心包积液，肺的实变等。

2.物理检查：可以扣出实变的位置，可闻及肺泡呼吸音降低或消失，管状呼吸音增强，但闻不到干湿性啰音。一旦出现咳嗽，闻及干或湿性啰音常提示发生感染。

百草枯肺患者，男，37岁，自服20%百草枯30-40ml，于4.22日入院4.25号5.1号1.是百草枯中毒的一个常见并发症，肺与食道损害越重发生率越高。气胸是肺脏层胸膜破裂所致，纵膈气肿有两种解释，一是食道破裂；而是肺泡破裂气体溢入肺间质入纵膈。

2.因此在应用有创机械通气时应很谨慎的设定潮气量和呼气末正压。气胸及纵膈气肿

百草枯肺气胸纵隔气肿1.肝损害呈细胞型损害的特点，肝酶与胆红素呈同步上升。但常出现胆红素升高更严重的特点，这是由于百草枯中毒有胆小管损伤易致淤胆。

2.临床也观察到胆红素越高病情危重，死亡率也越高。可行胆红素去除、人工肝支持等，如：胆红素吸附〔DPMASS〕、血浆置换等。肝脏损害

男，23岁，自服百草枯约40ml由于百草枯以原型90%以上从泌尿道排泄，所以肾损害一般较重。一般以肾小管损害为主，肌酐、尿素氮明显升高，但少尿型不多。到达肾衰的水平可以考虑肾替代，肾损伤直接影响百草枯的排泄速率。肾脏损害1.胰腺损伤可以引起腹痛、腹胀、不欲食，严重可致麻痹性不全肠梗阻。血、尿胰淀粉酶升高。也有无病症性的，未发现出血坏死型，较易治愈，有自愈倾向。禁食不必过于严格。

2.心脏损伤也是百草枯中毒常见的临床表现之一，主要表现为中毒性心肌炎，可出现心肌酶谱升高，心律和心率失常，心电图和心脏形态的改变，心包积液，严重者可导致猝死。较易治愈，有自愈倾向。胰腺、心脏损害实验室与特殊检查1.血、尿百草枯测定2.脏器功能评估检查血、尿常规、血气分析，肝、肾功、生化、心肌酶谱、胰淀粉酶，肺功能，CT、B超检查等。3.相关特殊检测CRP、IL-6、10、TNF-ɑ可以反映炎性反响程度、胱抑素C(CysC)可以作为百草枯中毒肾损伤的早期检测指标。这些检查对预测中毒的损伤程度、评估预后，制定治疗方案，科研均能提供很好的帮助。

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Contents百草枯中毒的诊断诊断依据：1.明确毒物接触史；2.相对典型的临床表现；3.毒物标本〔血、尿、呕吐物、残存毒物等〕检测。血百草枯定量检测：方法成熟，定量准确。尿百草枯检测检试剂盒具有方便、迅速、定性准确的特点。尿定性〔半定量〕检测尿液中加碳酸氢钠和硫代硫酸钠变蓝色或绿色为阳性变黑表示百草枯浓度很高

百草枯中毒的病情程度分级：摄人量＜20mg／kg除胃肠道刺激病症外，无其他明显器官损害，肺功能可有暂时性减退。摄入量20～40mg／kg除胃肠道病症外，伴有多系统损害的表现，数天至数周后出现肺纤维化，多数于2～3周内死亡。摄人量＞40mg／kg有严重的消化道病症，口咽部腐蚀溃烂，伴多脏器功能衰竭，数小时至数日内死亡。中、重度中毒爆发中毒轻度中毒百草枯中毒的治疗百草枯中毒目前尚无特效解毒剂，寻找解毒剂是救治此病的根本。阻止百草枯的吸收，减轻组织的炎性反响是当前救治此病的关键。急性百草枯中毒诊治专家共识(2021)百草枯中毒诊断与治疗“泰山专家共识〞〔2021〕

一.阻断毒物吸收〔1〕去除污染源：PQ对皮肤、黏膜有较强的腐蚀性，为有效阻止毒物被中毒者机体继续吸收，应尽快脱去污染的衣物，用清水或弱碱水清洗皮肤、处理呕吐物及排泄物，更换干净衣服并对所有被污染区域进行彻底清洗，有眼睛吸收者应立即用清水或生理盐水冲洗眼睛15min以上。一.阻断毒物吸收〔2〕胃肠道净化：催吐、洗胃、导泻和清洁灌肠。要求“早、快、彻底〞

“白+黑〞全胃肠洗消治疗。白即思密达，黑即活性炭思密达30g+20%甘露醇250ml活性炭30g〔粉剂〕+20%甘露醇250ml首次剂量2h内服完，第2天及以后分次服完即可，第3、4天甘露醇剂量减半，可加适量矿泉水稀释粪便染色程度度

人口服百草枯自然肠道排泄率深中浅时间

胃肠道净化后排泄率中深浅时间粪便染色程度净化作用与效果成正比，使用的吸附剂起重要作用深中浅时间二.促进毒物排出1.补液利尿PQ中毒后在肾脏内含量较高，不被肾小管重吸收，完全以原型排出体外，且摄入后24h内尿中排出最多，可致肾小管损伤。在早期给予补液以加速循环促进代谢，予利尿以加快PQ成分的排泄，必要时可给予呋塞米20mg静脉滴注，每隔4～6h1次，保持尿量为200ml/h〔1-2ml/kg/h〕。PQ中毒后患者会出现恶心、呕吐，加之应用导泻剂导泻，会使体液大量丧失，因此在利尿时应保证足够的补液量并注意维持水、电解质平衡，同时还应注意监测脏器功能情况，对肺水肿显著者或存在心、肾等脏器根底疾病者应酌情限制补液量以减轻脏器负荷。

2.血液净化PQ中毒后毒素吸收入血，广泛分布于各组织器官，对多脏器造成损害。血液净化治疗能将吸收入血的PQ成分去除、过滤以减少组织器官的损伤。血液净化方法包括：血液灌流〔HP〕、血液透析〔HD〕、血液滤过〔HF〕、血浆置换〔PE〕、连续性肾脏替代治疗〔CRRT〕等目前临床研究较多的有HD、HP和CRRT，对PQ去除效果上，HP要优于HD。时机？方式？疗程？2.血液净化在PQ中毒患者HP治疗宜尽早，这样能有效的吸附血液中游离的自由基及PQ成分，起到保护脏器的作用。体内PQ去除越快，患者的存活概率越大。FeinfeldDA,RosenbergJW,WinchesterJF.Threecontroversialissuesinextracorporealtoxinremoval[J].SeminDial,2006,19(5):358-362.中毒时间血浆百草枯浓度存活率血浆百草枯质量浓度生存曲线2.血液净化.2.血液净化早期反复HP＋HD治疗能挽救局部患者生命。大剂量甲强龙联合环孢素A冲击治疗以及在此根底上联用连续静脉-静脉血液滤过〔CVVH〕治疗可以延长PQ中毒死亡患者的生存时间，提高肝肾等脏器损害患者的存活率，降低急性口服PQ中毒患者的病死率。序贯性血液净化治疗〔在常规治疗＋HP的根底上联合CRRT〕可以改善PQ中毒患者的脏器功能、延长生存时间，降低中-重度PQ中毒患者的病死率。与HP治疗PQ中毒相比，HP联合CVVH能够降低死亡率，延长死亡病例存活时间，强化HP有可能提高患者生存率，改善患者生存状态，单次HP效果劣于强化HP治疗，急性PQ中毒患者应在综合治疗的根底上尽早、屡次给予HP治疗，HP治疗时间间隔不宜大于6h。…………2.血液净化总之，虽然目前专家学者们在对PQ中毒患者进行血液净化治疗的研究中观点还存在分歧，但多数学者支持积极行HP治疗的观点，建议对于PQ中毒患者在中毒后4h内给予6～8h的HP治疗。一旦出现肺部损害，血液净化应慎重，因为在肺部损害的根底上肝素化，可使渗出明显增加，低氧血症迅速加重。中国医师协会急诊医师分会.急性百草枯中毒诊治专家共识(2021)[J].中国急救医学,2021,33(6):484-489.三.药物治疗目前PQ的中毒机制尚未完全揭示，临床上也暂无特效解毒药物，治疗手段有限，且效果不一。目前临床常用的主要有抗自由基药物、糖皮质激素和免疫抑制剂等治疗药物。

1.抗自由基药物到目前为止自由基损伤被认为是PQ中毒的主要机制，因此，抗自由基治疗是目前临床主要的治疗手段.。目前公认的抗自由基药物有维生素C、维生素E、维生素A、谷胱甘肽、N-乙酰半胱氨酸.近来研究显示，乌司他汀、茶多酚、异丙酚、银杏叶提取物、褪黑素、氨溴索等可减轻PQ所致的肺组织过氧化损伤，同时也可调节抑制某些炎性因子，减轻肺纤维化.

2.糖皮质激素及免疫抑制药物2.糖皮质激素及免疫抑制药物1.DescathaA,MégarbaneB,GarciaV,etal.Delayedimmunosuppressivetreatmentinlife-threateningparaquatingestion:Acasereport[J].JournalofMedicalToxicologyOfficialJournaloftheAmericanCollegeofMedicalToxicology,2021,5(2):76-79.2.NevesFF,SousaRB,Pazin-FilhoA,etal.Severeparaquatpoisoning:clinicalandradiologicalfindingsinasurvivor.[J].JornalBrasileiroDePneumologiaPublicacaoOficialDaSociedadeBrasileiraDePneumologiaETisilogia,2021,36(4):513-6.2.糖皮质激素及免疫抑制药物中国医师协会急诊医师分会.急性百草枯中毒诊治专家共识(2021)[J].中国急救医学,2021,33(6):484-489DuarteJA,RemiãoF,SanchezA.Singlehighdosedexamethasonetreatmentdecreasesthepathologicalscoreandincreasesthesurvivalrateofparaquat-intoxicatedrats.[J].Toxicology,2006,227(1-2):73-85.3.其他药物：目前还有一些其他治疗PQ中毒的药物，如PQ拮抗药〔普萘洛尔、维生素B〕、PQ抗体，对PQ中毒具有一定效果。但均尚处于研究探索阶段，有一些实验研究报道，但尚无临床应用资料报道，其在临床上的研究和探索还有很漫长的过程。ChenN,BowlesMR,PondSM.PreventionofparaquattoxicityinsuspensionsofalveolartypeIIcellsbyparaquat-specificantibodies[J].HumExpToxicol,1994,13(8):551-557.此外，在PQ中毒后多存在电解质紊乱，其中最重要的是低钾血症。分析原因主要有：〔1〕PQ中毒致肾小管损伤，减少钾的重吸收；〔2〕恶心、呕吐，用导泻剂导泻等，使体液丧失过多