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文档简介

门诊医生病历书写管理制度第一章总则第一条为规范门诊医生病历的书写，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，订立本制度。第二条本制度适用于本医院全部门诊医生的病历书写。第二章病历书写要求第三条门诊医生在接诊患者时，必需认真记录患者所述的症状、病史、体征和诊断等相关信息。第四条门诊医生在病历中应当明确标注患者的基本信息，包含姓名、性别、年龄、联系方式等。第五条门诊医生应当依照规定的格式书写病历，包含患者主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、医师诊断等内容。第六条门诊医生在书写病历时应当使用规范的医学术语和专业词汇，避开使用俚语和口语化的表达方式。第七条门诊医生在书写病历时应当准确、清楚、完整，而且符合逻辑，确保病历内容的真实性和可靠性。第八条门诊医生在书写病历时应当注意语言简练，避开冗长和重复的描述，提高病历的可读性。第三章病历审核与签字第九条门诊医生书写完成病历后，应当交给医疗记录部门进行审核。第十条医疗记录部门对门诊医生的病历进行审核时，应当核对患者基本信息的准确性和完整性。第十一条医疗记录部门对门诊医生的病历审核结果应当及时反馈给医生本人。第十二条门诊病历必需由主治医生签字确认，并注明签字日期和时间。第十三条主治医生签字后的病历方可作为有效医疗记录，并作为医疗诊断和治疗的依据。第四章病历的保管与归档第十四条门诊医生书写的病历应当依照医院相关规定及时上传至电子病历系统。第十五条门诊医生书写的病历要保持完整性和连续性，不得删除、修改或窜改已签字确认的病历内容。第十六条病历的保管责任由医疗记录部门负责，必需定期备份并进行归档。第十七条病历的归档管理依照医院相关规定进行，确保病历的机密性和安全性。第五章病历的使用和查询第十八条病历属于患者的个人隐私，除了法律规定的情况外，不得随便公开或泄露。第十九条医务人员需要查询病历时，必需符合相关权限和程序，确保病历查询的合法性和安全性。第二十条患者本人有权要求查阅本身的病历，医务人员应予以搭配和供应相关信息。第二十一条病历的复印和打印必需经过授权，而且记录使用人的信息和目的。第六章病历违规处理第二十二条门诊医生在书写病历时，如有有意隐瞒病情、虚假记录、不规范语言和乱用缩写等行为，将受到相应的违规处理。第二十三条门诊医生在书写病历时，如有删除、修改或窜改已签字确认的病历内容，将受到相应的违规处理。第二十四条违规处理的程序和方式依照医院相关规定进行，包含警告、撤销职务、取消绩效考核等。第七章附则第二十五条对于特殊情况下无法依照规定书写病历的情况，门诊医生应当及时向医疗记录部门报备，并在病历中注明原因和经过。第二十六条对于病历书写不规范或存在问题的情况，医务部门将组织相关培训和引导，提升门诊医生的病历书写质量。第八章生效日期第二十七条本制度自发布

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