医疗美容服务风险告知书

医疗美容服务风险告知书合同编号：__________甲方（医疗机构名称）：地址：联系方式：法定代表人：乙方（患者姓名）：身份证号：联系方式：地址：一、前言1.1告知书目的本告知书旨在向乙方详细说明医疗美容服务可能存在的风险，以便乙方在充分了解的基础上做出明智的决策。1.2适用范围本告知书适用于甲方为乙方提供的各类医疗美容服务。二、医疗美容服务概述2.1服务内容甲方将根据乙方的需求和实际情况，为乙方提供包括但不限于面部整形、皮肤美容、身体塑形等医疗美容服务。具体服务项目将在双方协商后确定，并在相关医疗记录中予以明确。2.2服务流程（1）咨询与评估：乙方将接受甲方专业医生的咨询和评估，医生将根据乙方的需求、健康状况和外貌特征，制定个性化的医疗美容方案。（2）术前准备：在确定手术方案后，乙方将按照甲方的要求进行术前准备，包括但不限于进行相关检查、停止使用某些药物、调整饮食等。（3）手术实施：甲方将按照预定的手术方案，在符合医疗规范的条件下为乙方进行手术。（4）术后护理：手术后，乙方将在甲方的指导下进行术后护理，包括伤口护理、饮食调整、休息等。三、患者基本信息3.1个人信息乙方应如实提供个人信息，包括姓名、性别、年龄、身份证号码、联系电话、联系地址等。3.2健康状况乙方应如实告知甲方自己的健康状况，包括过往病史、过敏史、正在服用的药物等。乙方确认自己不存在可能影响医疗美容服务安全和效果的疾病或情况。如乙方隐瞒相关信息，由此导致的一切后果由乙方自行承担。四、医疗美容风险告知4.1一般性风险（1）手术感染：尽管甲方将采取严格的消毒和无菌操作措施，但仍存在手术感染的风险。感染可能导致伤口愈合延迟、局部红肿、疼痛等症状，严重时可能需要进一步治疗。（2）出血和血肿：手术过程中可能会出现出血和血肿的情况，这可能会影响手术效果，甚至需要再次手术进行处理。（3）麻醉风险：根据手术需要，乙方可能需要接受局部麻醉或全身麻醉。麻醉过程中可能会出现过敏反应、呼吸抑制、心跳骤停等风险。（4）瘢痕形成：手术后可能会形成瘢痕，瘢痕的大小和程度与个人体质、手术部位和手术方式等因素有关。虽然甲方会采取措施尽量减少瘢痕的形成，但仍不能完全避免。4.2特定项目风险（1）面部整形手术风险：面部整形手术可能会导致面部肿胀、淤血、感觉异常等症状。在某些情况下，手术效果可能不如预期，甚至可能出现面部不对称、神经损伤等严重并发症。（2）皮肤美容手术风险：皮肤美容手术如激光祛斑、嫩肤等可能会导致皮肤红肿、色素沉着、皮肤变薄等问题。在极少数情况下，可能会出现皮肤烧伤、感染等严重并发症。（3）身体塑形手术风险：身体塑形手术如吸脂术、隆胸术等可能会出现皮肤凹凸不平、脂肪栓塞、假体移位等风险。隆胸手术还可能会出现包膜挛缩等并发症。五、术前注意事项5.1术前准备（1）乙方应按照甲方的要求进行术前检查，包括血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图等检查，以保证乙方的身体状况适合进行手术。（2）乙方应在术前停止使用某些药物，如阿司匹林、华法林等抗凝药物，以及某些可能影响麻醉效果的药物。具体停药时间和药物种类将由甲方医生根据乙方的情况进行指导。（3）乙方应在术前保持良好的生活习惯，避免熬夜、饮酒、吸烟等不良行为，以提高手术的安全性和效果。5.2饮食与用药限制（1）术前一段时间内，乙方应遵循甲方的饮食建议，避免食用辛辣、刺激性食物，以及易引起过敏的食物。（2）乙方应严格按照甲方的要求使用药物，不得自行增减药量或更换药物。如乙方在术前患有其他疾病需要用药治疗，应及时告知甲方医生，以便医生进行调整。六、术中可能出现的情况6.1手术过程描述（1）手术将在严格的无菌环境下进行，甲方的医护人员将按照预定的手术方案进行操作。（2）在手术过程中，医生将根据实际情况进行必要的调整，以保证手术的安全和效果。（3）手术时间将根据具体项目和乙方的个体情况而定，乙方应在手术前做好充分的心理准备。6.2术中风险及应对措施（1）心血管意外：手术过程中，乙方可能会出现血压波动、心律失常等心血管意外情况。甲方将密切监测乙方的生命体征，一旦发觉异常，将及时采取相应的治疗措施。（2）呼吸问题：全身麻醉可能会导致呼吸抑制等问题，甲方将配备专业的麻醉医生和设备，保证乙方的呼吸功能正常。（3）意外损伤：在手术过程中，可能会出现意外损伤周围组织或器官的情况。甲方将尽力避免此类情况的发生，但如发生意外损伤，将及时进行处理。七、术后护理及注意事项7.1护理要求（1）术后，乙方应按照甲方的要求进行护理，包括伤口护理、换药、拆线等。（2）乙方应保持伤口清洁干燥，避免沾水和污染，以免引起感染。（3）乙方应按照医生的建议佩戴固定装置或敷料，以促进伤口愈合和恢复。7.2恢复期注意事项（1）术后恢复期内，乙方应注意休息，避免剧烈运动和重体力劳动。（2）乙方应按照医生的建议进行饮食调整，增加营养，促进伤口愈合。（3）乙方应注意观察伤口的恢复情况，如发觉异常，应及时联系甲方医生进行处理。八、并发症及处理8.1可能的并发症（1）感染：如术后出现伤口红肿、发热、疼痛等症状，可能是感染的表现。甲方将根据感染的严重程度，采取相应的治疗措施，如使用抗生素、局部引流等。（2）出血：术后伤口可能会出现少量渗血，如出现大量出血或血肿，应及时就医。甲方将根据情况进行止血处理或再次手术。（3）瘢痕增生：如术后出现瘢痕增生，甲方将根据瘢痕的情况，采取相应的治疗措施，如激光治疗、药物治疗等。（4）其他并发症：如假体移位、脂肪栓塞、神经损伤等，甲方将根据具体情况进行处理。8.2并发症的处理方法（1）一旦发觉并发症，乙方应及时告知甲方医生，不得自行处理。（2）甲方将对并发症进行评估，并制定相应的治疗方案。治疗方案可能包括药物治疗、手术治疗、物理治疗等。（3）乙方应积极配合甲方的治疗，按照医生的要求进行治疗和护理。九、效果预期与不确定性9.1预期效果甲方将根据乙方的需求和实际情况，制定合理的医疗美容方案，并尽力达到预期的效果。但需要明确的是，医疗美容效果受到多种因素的影响，包括个人体质、手术方式、术后护理等，因此无法保证完全达到乙方的期望。9.2效果的个体差异每个人的身体状况和恢复能力不同，因此医疗美容效果可能会存在个体差异。乙方应对此有充分的认识和理解，不得因效果未达到预期而要求甲方承担不合理的责任。十、患者权利与义务10.1患者权利（1）乙方有权了解自己的病情和治疗方案，甲方应向乙方详细说明相关情况。（2）乙方有权选择是否接受医疗美容服务，以及选择何种医疗美容服务。（3）乙方有权要求甲方提供安全、有效的医疗美容服务，如发觉甲方存在违规行为，有权向有关部门投诉。（4）乙方有权要求甲方保护自己的隐私，甲方不得泄露乙方的个人信息。10.2患者义务（1）乙方应如实向甲方提供自己的健康状况和个人信息，不得隐瞒相关情况。（2）乙方应按照甲方的要求进行术前准备、手术和术后护理，如违反相关要求，应承担相应的责任。（3）乙方应按时支付医疗美容服务费用，如逾期支付，应按照约定支付违约金。（4）乙方应尊重甲方的医护人员，遵守医院的规章制度，不得干扰医疗秩序。十一、医疗机构的责任与义务11.1医疗机构责任（1）甲方应按照医疗规范和伦理要求，为乙方提供安全、有效的医疗美容服务。（2）甲方应保证医护人员具备相应的资质和专业技能，严格遵守医疗操作规范。（3）甲方应对乙方的个人信息和医疗记录进行保密，不得泄露给第三方。（4）如因甲方的过错导致乙方受到损害，甲方应承担相应的赔偿责任。11.2医疗机构义务（1）甲方应向乙方详细说明医疗美容服务的内容、风险、效果等情况，保证乙方在充分了解的基础上做出决策。（2）甲方应根据乙方的需求和实际情况，制定个性化的医疗美容方案，并在手术前向乙方进行详细解释。（3）甲方应在手术过程中严格遵守无菌操作规范，保证手术安全。（4）甲方应在术后为乙方提供必要的护理指导和随访服务，及时处理乙方出现的问题。十二、保密与隐私保护12.1患者信息保密甲方将严格遵守保密义务，对乙方的个人信息、医疗记录等进行保密，未经乙方书面同意，不得向任何第三方透露。12.2隐私保护措施甲方将采取合理的措施，保护乙方的隐私，保证乙方在就医过程中不受不必要的干扰和侵犯。例如，在诊疗过程中，保证诊室的私密性；在病历管理方面，严格限制病历的查阅和使用范围等。十三、争议解决13.1协商解决如双方在本合同的履行过程中发生争议，应首先通过友好协商的方式解决。协商不成的，任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。13.2法律途径如果协商无法解决争议，双方同意将争议提交至合同签订地的人民法院进行诉讼。在诉讼过程中，双方应遵守法律法规的规定，积极配合法院的审理工作。十四、其他条款14.1告知书的变更本告知书的内容如需要变更，应经双方协商一致，并以书面形式确认。变更后的内容将成为本告知书的