1例自身免疫性肝炎重叠原发性胆汁性胆管炎患者的治疗

1例自身免疫性肝炎重叠原发性胆汁性胆管炎患者的治疗患者基本信息性别：女年龄：56岁治疗所在科室：肝病内科入院时间：2017年3月14日患者主诉及现病史主诉：乏力、纳差，尿黄、眼黄8天。现病史：患者8天前无明显诱因出现乏力，食欲下降，伴有厌油、恶心，随后出现尿黄，为浓茶样，皮肤黄及眼黄，患者于2017年3月7日就诊于外院，查肝功能：TBIL101.5umol/L，DBIL74.2umol/L，ALT401.6u/L，AST235.6u/L，ALB36.4g/L，ALP269.7u/L，GGT238.8u/L，予以保肝及退黄治疗，症状无缓解，黄疸进行性加深，为求进一步治疗于2017年3月14日入住我科。既往史既往史：否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，剖宫产史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。个人史：无血吸虫疫水接触史，不吸烟，不饮酒，无毒物接触史。无重大精神创伤史，无冶游史。生活起居规律。家族史：否认家族性遗传病史。既往辅助检查及化验（我院门诊，2017.03.13）自免肝全套：抗线粒体M2抗体阳性；狼疮全套：抗核抗体阳性（1:100），余均为阴性；既往生化检测照片/图片2017.03.13本院门诊自免肝全套入院后体格检查体温：36.1℃，脉搏：62次/分，呼吸：19次/分，血压：113/63mmHg,发育正常，营养良好，慢性面容，神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作，问答切题，全身皮肤巩膜重度黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。心肺腹体查未见异常。入院后辅助检查及化验三大常规：均基本正常。

肝功能：总胆红素261.69umol/L↑，直接胆红素148.61umol/L↑，间接胆红素113.08umol/L↑，白蛋白32.84g/L↓，谷丙转氨酶166.3U/L↑，谷草转氨酶114.3U/L↑，总胆汁酸124.79umol/L↑，碱性磷酸酶382.2U/L↑，谷氨酰转肽酶384.0U/L↑

血脂：血清总胆固醇10.32mmol/L↑。肾功能、电解质、血糖、心肌酶、凝血功能：均正常。入院后辅助检查及化验免疫全套：IgG21g/L↑甲胎蛋白，癌胚抗原，CA19-9抗原均正常；甲状腺功能、铜蓝蛋白、风湿全套均为阴性；甲肝、丙肝、戊肝抗体及乙肝三对、EB病毒、CMV：均为阴性；梅毒螺旋体抗体、艾滋病毒(HIV)抗体定量检测阴性。入院后辅助检查及化验心电图：正常；胸部正侧位片示：双肺未见明显实质性病变，主动脉舒展，心膈影正常。腹部MRI及MRCP：胆囊多发结石，

gilission系统及胆囊壁、肝十二指肠韧带淋巴水肿。胃镜：非萎缩性胃炎（红斑渗出）；入院后生化检测照片/图片2017.03.15肝功能入院后生化检测照片/图片2017.03.15血脂入院后影像学检查照片/图片2017.3.16腹部MRI+MRCP初步诊断及思路诊断思路：老年女性患者，病程短，有明显消化道症状及黄疸，且进行性加重，否认病毒性肝炎病史，体查为慢性肝病面容，全身皮肤巩膜重度黄染，完善相关检查排除病毒性肝炎、梗阻性黄疸、甲状腺功能异常及肝豆状核变性引起的肝功能损害。患者胆红素、梗阻酶及转氨酶明显升高，抗核抗体：阳性（1:100），IgG升高，抗线粒体M2抗体阳性。初步诊断：1.肝功能异常：1）原发性胆汁性胆管炎；2）自身免疫性肝炎？

2.胆囊结石；3.高脂血症初步治疗方案1.进一步完善肝穿刺活检；2.治疗上：异甘草酸镁注射液护肝，茵栀黄颗粒及熊去氧胆酸退黄对症支持治疗治疗过程中辅助检查及化验肝穿：部分汇管区水肿，较多淋巴细胞浸润，少量嗜酸性粒细胞，中性粒细胞浸润，大部分胆管可见胆管炎或者胆管缺失，肝细胞水肿，少数肝细胞内见少量淤胆性色素颗粒，易见凋亡小体，多灶性坏死，枯否细胞明显增生，中度界面炎。意见：此例可见肝细胞坏死、界面炎、胆管炎及胆管缺失，请临床结合自身抗体检测考虑是否为自身免疫性肝病可能。

诊断：1.原发性胆汁性胆管炎重叠自身免疫性肝炎；2.胆囊结石；3.高脂血症于2017年3月20日予甲泼尼龙琥珀酸钠粉针剂40mgBid治疗3天，改甲泼尼龙片40mg口服，逐渐减量4月5日改为甲泼尼龙片16mg治疗后疗效评估及下一步方案治疗后患者症状明显好转，食欲恢复，尿黄及皮肤黄明显减轻继续甲泼尼龙片及熊去氧胆酸口服，甘草酸二铵护肝根据结果逐步将甲泼尼龙片减量治疗过程中辅助检查及化验复查肝功能总胆红素直接胆红素ALTASTALPr-GT白蛋白3月23日155.594165.694.6251236931.53月28日90.752.9154.064.83315369.534.74月4日76.836.8155.969.71233384.236.42017.04.04肝功能随访过程4月5日出院，出院后服用甲泼尼龙片16mgQd维持2周，后改为12mgQd维持，同时熊去氧胆酸及甘草酸二铵口服患者5月20日再次出现乏力，食欲下降，复查肝功能有转氨酶升高随访过程中辅助检查及化验随诊期间肝功能：总胆红素直接胆红素ALTASTALPr-GT白蛋白4月19日42.2520.1591.537.4//39.25月24日31.6315.96875.2↑374.1↑154.1526.941.32017.05.24肝功能下一步方案2017年6月2日甲泼尼龙片12mgQd维持，熊去氧胆酸及甘草酸二铵口服，加用硫唑嘌呤片50mgQd后逐渐减量甲泼尼龙片4mgQd及硫唑嘌呤片50mgQd维持，同时服用熊去氧胆酸及甘草酸二铵效果监测肝功能总胆红素直接胆红素ALTASTALPr-GT白蛋白6月5日24.712.9328.3147.11124726.236.86月22日26.3611.8103.975.41021130.838.518月15日34.3319.3484.454.7107817.441.269月14日22.857.9368.347.2112.2598.143.1112月21日17.923.5751.929.269.7216.443.572017.06.05肝功能2017.12.21肝功能病例小结患者诊断考虑为重叠综合征（自身免疫性肝炎+原发性胆汁性胆管炎），予以激素+熊去氧胆酸治疗后效果欠佳，联合免疫抑制剂，同时甘草酸二铵改善肝组织炎症，治疗半年患者胆红素、转氨酶及碱性磷酸酶均恢复至正常。讨论1PBC是一种免疫介导的慢性胆汁淤积性肝病，以进行性非化脓性胆小管破坏为主要组织学特征AIH是一种免疫介导的肝实质损害，临床上以转氨酶和IgG升高，血清自身抗体阳性及界面性肝炎为主要特征。ＡＩＨ-ＰＢＣ重叠综合征占所有ＰＢＣ患者的５％～１５％，兼有ＡＩＨ和ＰＢＣ的血清生化学特征，主要包括血清ＡＬＴ、ＡＳＴ、ＡＬＰ、ＧＧＴ以及ＩｇＭ、ＩｇＧ同时有不同程度的升高；自身抗体类型也是混合性的，如ＡＭＡ阳性患者中存在高滴度ＡＮＡ／ＡＳＭＡ或ＳＬＡ阳性。组织学检查显示胆管和肝细损伤同时存在、中重度界面性肝炎是诊断ＡＩＨ-ＰＢＣ重叠综合征的必要条件。讨论2讨论3胆汁淤积性肝病诊断治疗专家共识推荐意见:一旦确诊PBC,就应当考虑是否存在PBC-AIH重叠综合征,因