门诊与住院护理记录管理制度

门诊与住院护理记录管理制度第一章总则第一条目的与依据本管理制度的目的是规范医院门诊与住院护理记录的编写、管理和使用，确保医疗质量和患者安全。依据《卫生法》《医院管理条例》等相关法律法规。第二条适用范围本管理制度适用于本医院门诊与住院患者的护理记录的编写、管理、使用等工作。第三条定义门诊护理记录：指医院对门诊患者进行护理过程中产生的相关记录，包含基本信息、体征察看、护理措施等。住院护理记录：指医院对住院患者进行护理过程中产生的相关记录，包含基本信息、入院评估、护理措施、病情察看等。第二章门诊护理记录管理第四条门诊护理记录编写责任门诊护士负责对门诊患者进行护理，并确保护理记录的准确、完整及时。门诊患者的主治医师需对患者的护理记录进行批阅和签名确认。第五条门诊护理记录的内容门诊护理记录应包含以下内容：患者基本信息：包含姓名、性别、年龄、病历号等。体征察看：包含体温、呼吸、脉搏、血压等。护理措施：包含给药、包扎、清洁、注射等护理操作。护理效果评估：对护理措施的效果进行评估，并记录在案。其他：如患者的主诉、医嘱执行情况等。第六条门诊护理记录的编写要求门诊护士应严格依照规定的护理操作流程进行操作，并及时记录在门诊护理记录中。门诊护士应准确记录体征察看结果、护理措施的方法和效果、患者的主诉等信息。门诊护士应依照规定的时间间隔对患者进行体征察看，如有异常情况应及时上报医生。第七条门诊护理记录的管理门诊护理记录采用纸质形式，并依照患者病历号进行归档管理。门诊护理记录应存档3年，过期后可进行销毁，销毁过程应有相关记录。第三章住院护理记录管理第八条住院护理记录编写责任住院护士负责对住院患者进行护理，并确保护理记录的准确、完整及时。主治医师和护士长需对住院患者的护理记录进行批阅和签名确认。第九条住院护理记录的内容住院护理记录应包含以下内容：患者基本信息：包含姓名、性别、年龄、住院号等。入院评估：包含患者的病情、护理需求等。护理措施：包含给药、清洁、更换伤口敷料等护理操作。病情察看：包含体温、呼吸、脉搏、血压等体征察看结果。医嘱执行情况：对医嘱的执行情况进行记录。护理效果评估：对护理措施的效果进行评估，并记录在案。第十条住院护理记录的编写要求住院护士应依照护理标准操作程序进行护理，并准确记录在住院护理记录中。住院护士应依照规定的时间间隔进行体征察看，并记录相关结果。住院护士应及时记录医嘱的执行情况，并如实记录护理措施的效果。第十一条住院护理记录的管理住院护理记录采用电子病历形式，确保记录的真实性和数据的可靠性。住院护理记录应依照科室及时归档和存档，保证记录的完整性和可查性。第四章附则第十二条违章与惩罚对违反本制度的护士，将依据医院的规定进行相应的惩罚，包含但不限于口头警告、记过、辞退等。第十三条其他事项本制度未尽事宜，由医院管理层进一步细化并订立增补规定。第五章维护与更新第十四条维护本制度由医院管理负责人负责日常维护和检查，及时处理发现的问题和不足。第十五条更新本制度的更新由医院管理负责人负责，依据医院发展和相关政策的变动进行更新，并通知