病患出院后随访与健康管理制度

病患出院后随访与健康管理制度第一章总则第一条目的为了做好病患出院后的跟踪随访和健康管理工作，提高病患的生存质量和治疗效果，推动医疗服务的全面提升，订立本制度。第二条适用范围本制度适用于本医院的全部住院患者出院后的随访和健康管理工作。第三条定义随访：指出院后医护人员对病患进行定期回访和健康情形了解的工作。健康管理：指对病患进行生活方式引导、治疗方案管理和健康知识教育的工作。第四条原则科学性原则：依据病患的疾病特点和个体差别，科学订立随访和健康管理方案。个体化原则：针对每位病患的实际情况，供应个体化的随访和健康管理服务。连续性原则：建立病患出院后的健康档案，并连续进行随访和健康管理服务。团队合作原则：医务人员、社区护士、家庭成员等多方合作，共同开展随访和健康管理。第二章随访工作第五条出院后电话随访实施出院后电话随访的病患包含全部符合以下条件的患者：住院时间超出肯定天数（具体依据不同病种和治疗方案而定）；疾病需要长期随访管理的患者；病情较为多而杂或需要特殊随访关注的患者；其他符合出院后电话随访条件的患者。出院后电话随访内容包含：了解病患的病愈情况、生活自理本领、用药情况以及相关并发症的发生情况；解答病患和家属的相关问题；供应病愈引导和健康教育。第六条社区护士随访出院后符合以下条件的病患由社区护士进行随访：病患居住在本医院所在地或周边地区的；病患需要一段时间的病愈和治疗引导的；在出院时确认了社区护士接管工作的。社区护士随访内容包含：定期上门进行病情和病愈情况了解；对病患家庭进行相关护理引导和健康教育；帮助病患进行病愈训练和治疗；及时反馈病患的健康信息给医院。第七条呼吸道病患随访出院后存在慢性呼吸道疾病的病患进行呼吸道病患随访：定期上门访问，了解病情和随访情况；对病患进行肺功能检测和相关治疗；供应吸氧设备和相关服务；建立健康档案，记录病情变动和治疗效果。第八条随访记录和报告出院后的随访工作要进行记录并报告给医疗管理部门，重要包含以下内容：随访日期、方式和人员；病患的健康情形和生活质量评估；病愈引导和健康教育的内容；接受随访的病患的人数和比例。第三章健康管理工作第九条生活方式引导对于需要长期随访和管理的患者，要进行生活方式引导，包含但不限于以下内容：饮食调整和营养平衡；合理使用药物和掌控用药副作用；磨练和体育活动的选择和强度；合理布置休息和睡眠时间；心理调适和压力管理。第十条治疗方案管理出院后需要长期治疗的患者，必需建立治疗方案管理系统，包含但不限于以下内容：确定治疗目标和连续时间；订立用药计划，包含用药剂量和使用频率；监测病情和治疗效果；定期复查并评估治疗效果。第十一条健康知识教育对于出院后需要长期随访管理的患者，要进行健康知识教育，包含但不限于以下内容：疾病相关知识和治疗方法；病愈训练和功能恢复的方法；防止并发症和再次发作的方法；生活方式调整和健康保护的引导。第十二条健康档案管理为每位出院患者建立健康档案，包含但不限于以下内容：病患的基本信息、诊断和治疗记录；随访和健康管理记录；治疗方案和用药计划；检查和检验结果；其他相关的健康信息。健康档案应当做到信息全面、准确和保密，且能够实现信息共享。第四章工作机制第十三条随访和健康管理团队本医院将组建随访和健康管理团队，包含但不限于以下成员：医疗管理部门的负责人；医院的主治医生、护士和医务助理；社区护士和家庭医生；健康教育专家和心理咨询师；随访和健康管理团队应定期开会并进行工作评估，不绝完善工作机制和提升服务质量。第十四条健康管理信息系统本医院将建立健康管理信息系统，实现病患出院后的随访和健康管理的信息化管理，重要功能包含但不限于：病患健康档案的建立和管理；随访和健康管理记录的录入和查询；评估和统计管理服务的质量。第五章监督与评价第十五条监督医务部门和医疗管理部门应对病患出院后的随访和健康管理工作进行定期监督，发现问题及时整改。第十六条评价定期对随访和健康管理工作进行评价，包含但不限于病患满意度调查、工作质量评估等。第十七条奖惩对于出色完成随访和健康管理工作的医务人员和团队，予以适当的表扬和嘉奖；对于严重违反本制度的行为，依据情节轻重，予以相应的纪律处分。第六