051.口腔修复学中的咬合重建问题

口腔修复学中的咬合重建什么是咬合重建？用修复的手法重新建立牙列的咬合状态。包括改正颌位，恢复合适的垂直距离，重新建立正常的牙合关系，使之与颞（nie）下颌关节及咀嚼肌的功能协调一致，从而消除因牙合异常而引起的口颌系统紊乱，使口颌系统恢复正常的生理功能。对于咬合重建中疑惑的点：如何理解咬合重建这个概念？正畸治疗中的咬合重建和修复中的咬合重建有什么不同吗？咬合重建是一种治疗方案（即从开始治疗到最终完成修复的整个过程都称为咬合重建），还是仅仅只是修复治疗中的一个步骤？如果是一个步骤的话，那么请问咬合重建在治疗中那一步开始的，是先咬合重建后开始修复、还是先修复再咬合重建再完成最终修复、或是先完成修复最后咬合重建？问题一：如何理解咬合重建（个人理解）？咬合重建，即打破原有的咬合，重新建立一个新的咬合。咬合重建就像高中化学中电解质溶液中的电离平衡一样，虽然平衡，但它是一个动态的过程，它可以因为外界的刺激而打破平衡有一段时间的动态反应，但最终还是会回到平衡。比如一杯纯水，在这杯水中会存在一个电离平衡，即H2O≒（H+）+（OH-），现在加入NaCO3,那么平衡将会被打破，即H2O+（CO32-）≒（OH-）+（HCO3-）……但是最终溶液还是会重新形成一个新的电离平衡，最终溶液呈碱性。咬合也一样，我们从一个正常的婴儿出生那一刻开始算起，从第一颗乳牙至全口乳牙完全萌出，直到各个乳牙的位置相对稳定，建立了全口牙列的咬合。然后到了替牙颌期，萌出的恒牙相继替换了乳牙，重新建立了新的咬合，广义上讲，这未尝不可说成是一种咬合重建。至第二磨牙完全萌出，到达一个牙合平衡状态。但是，它却是一个动态的平衡，牙齿的位置会随着我们的生活习惯或意外情况而改变，每天都会有极细微的变化，这也可说是咬合重建（只不过这只是人体自身生理性的一个咬合重建，而不像修复学那样人为的去进行一个咬合重建罢了），只要你前一秒和后一秒的咬合状态不一样，它就是咬合重建。而且需要注意的是，咬合重建不光可以往好的方向重建，它还可以往坏的方向重建。所以，修复里的咬合重建，其实就是打破原有的咬合，通过修复的手法重新建立一个更加有利以患者的咬合，这就是咬合重建。咬合重建它指的其实是整个的一个治疗过程，而不仅仅只是治疗中的某一个单一的步骤。

问题二：正畸治疗中的咬合重建和修复中的咬合重建有什么不同吗？

广义上讲正畸和修复的治疗差不多，都是解除牙合干扰，建立正常牙合。狭义上，正畸的咬合重建在本牙上进行升高或压低，而修复的咬合重建是利用修复体来恢复正常的咬合关系。

问题三：咬合重建是一种治疗方案？

对无牙颌患者而言，整个过程的治疗从取模到最终全口义齿戴入患者口中其实就是一个咬合重建的过程（从无牙颌到恢复患者的咬合）。对半口牙列缺失的患者而言，其制作和佩戴单颌全口义齿也是一个咬合重建的过程。对有磨牙症和牙列磨损的患者而言，从其佩戴牙合垫到恢复垂直距离再到过渡性修复最终完全修复就是一个咬合重建的过程。病例分享：全瓷修复咬合重建患者男，62岁，要求修复和美观牙齿初检咬合照戴合垫升高咬合后上颌合垫现病史：患者于10个月前在国外做过修复治疗，前牙临时冠早已脱落，后牙合垫还在继续戴用，现来我处要求修复及美观牙齿。上颌照下颌照既往史：在戴临时冠期间牙龈红肿出血明显，非常不适，之后患者未戴临时冠，回国治疗。患者有夜磨牙习惯，全口牙齿磨耗严重。无高血压，糖尿病，心脏病史。戴牙合垫后侧位照：治疗计划：1.修复前的准备和处理2.咬合重建3.口腔卫生宣教和复查取研究模型制作诊断蜡型，和患者沟通预期效果并做适当调整诊断蜡型咬合照诊断蜡型上颌照诊断蜡型下颌照根据诊断蜡型制作第一副临时冠，让患者初戴临时冠，解决暂时的美观问题并让患者感受预期效果，针对不适再做调整牙体预备（预备后图片）用硅橡胶导板检查备牙量拍龈取模上颌下颌用硅橡胶记录并转移咬合关系初戴时的情况一周后牙周状况良好试戴二氧化锆内冠，适合性良好试戴内冠上瓷初步完成咬合照口内试戴粘接完成咬合照开口照后牙取模制作诊断蜡型咬合重建后牙蜡型咬合照后牙蜡型右侧照后牙蜡型左侧照牙体预备后转移并记录咬合关系先修复左侧后牙左侧观右侧观正面观左侧制作临时冠恢复咬合，右侧仍戴合垫但去除左侧咬合部分，保持垂直距离不变左侧二氧化锆全锆修复体完成后试戴粘接继续修复右侧后牙右侧观左侧观正面观右侧二氧化锆全锆修复体完成后试戴粘接完成后咬合照夜磨牙套夜磨牙套戴入后咬合照术后半年复查情况良好，颞下颌关节无不适适应症重度牙合磨损、垂直距离过低，导致颌肌疲劳酸痛、颞下颌关节紊乱病者。牙列缺损，余留牙有牙合磨损致使下颌正中牙合有偏移者。遗传性疾病导致的先天性缺牙、牙发育不全、畸形或结构异常者。各类错颌，如反牙合、深覆牙合、锁牙合等，影响了下颌的正常运动，或有牙合干扰致使下颌正中颌位有偏移者。牙列缺损，余留牙有伸长、倾斜，使牙合曲线异常者。上下颌关系紊乱伴有下颌运动异常、颞下颌关节弹响者。注：蓝色标注为与本病例有关。禁忌症进行性牙周病患者龋病易感性高的患者即将过渡到需要进行全口义齿修复的患者精神心理疾病患者。患者不能理解合作，不愿意接受咬合重建所必须的口腔余留牙的处理措施，经济能力不足以承受较昂贵的治疗费用者。注：因咬合重建工艺复杂，费用昂贵，费时较长，属不可逆的修复治疗，治疗前一定要充分征求患者意见，将患者的病情、治疗设计、步骤、费用、时间及可能出现的不适等告诉患者，取得患者完全同意后方可正式进行。若对此修复治疗并无迫切要求且顾虑重者，不宜进行咬合重建。诊断和治疗计划:咬合分析：根据患者余留牙、颌位及咬合垂直距离的情况，咀嚼肌及颞下颌关节情况，确定是否适合咬合重建，确定是单颌还是双颌进行咬合重建。修复计划：确定余留牙的处理方案确定修复体的类型：咬合重建的修复体有可摘和固定两种，可摘的有牙合垫式可摘局部义齿、套筒冠义齿等;固定的有高嵌体、全冠、固定桥等。根据不同的修复体类型，选择相应的合适基牙。医患交流修复治疗前的准备和处理：龋病的治疗根管治疗牙周治疗正畸治疗：简单正畸移动少数移位或倾斜的牙拔牙：拔除过度松动牙、无利用价值的伸长牙及无法通过根管治疗而保存的残根咬合重建的处理原则：治疗牙体、牙周疾病建立稳定的正中牙合关系，形成最广泛的、稳定的牙合接触和牙合曲线，无咬合创伤形成，正中牙合与正中关系应协调，前伸和侧方运动无牙合干扰存在。恢复牙合力应接近轴向，牙合力大小牙体、牙周支持组织的耐受范围内。根据口颌系统功能障碍的程度、机体的适应性、临床冠根比、髁突的位置等来综合考虑垂直距离的恢复高度。一般来说，修复后应至少保持1～2mm息止牙合间隙。首先采用过渡性修复体修复，佩戴3～6个月，症状消失后可以考虑进行永久修复。若只需在单颌制作者，过渡性修复体最好放在牙合曲线曲度较大或伴有失牙的上颌或下颌。如息止牙合间隙较大，应考虑上下同时制作修复体。尽可能地用小修复单位完成修复体，联冠、固定桥不易过长注意患者的口腔习惯，如咀嚼习惯、饮食习惯、紧咬习惯等。修复治疗要有利于维护口腔组织的卫生和口颌系统的健康。咬合重建的治疗（文献）：调牙合：牙缺失后，造成临牙倾斜移位，对颌牙伸长或过锐、过陡的牙尖及边缘嵴，都可能影响修复效果和阻碍下颌的各种功能运动，对正中颌及非正中颌中存在的牙合干扰与早接触都必须消除。（一般先调正中牙合，再调侧向牙合，最后调前伸牙合）过渡性修复体：目的在于去除咬合障碍点，解除肌肉痉挛和疼痛，恢复生理距离，是一种过渡性的、临时性的治疗方法。适用于部分或全牙列重度磨损的患者、因缺失牙未及时修复，后牙区咬合关系异常或丧失者、前牙深覆牙合、磨牙症患者、长期偏侧咀嚼致牙合接触不良、牙本质发育不全、颞下颌关节紊乱病者，均可用过渡性修复体来确定患者的垂直距离，缓解症状，为永久修复提供好的治疗方案。永久修复体：经过渡性修复症状解除后，选择永久性治疗方法。可摘式牙合垫固定义齿可摘局部义齿：参照过渡性修复体高度可制作卡环固位的可摘局部义齿或覆盖义齿咬合重建修复可摘-固定义齿联合修复牙合重建：如附着体，套筒冠义齿咬合重建治疗（课本）：牙体预备：咬合重建的牙体预备一般包括全部的余留牙，可一次完成和分区进行。已行根管治疗的基牙根据设计需要可制作核桩或根内、根上固位体等辅助装置，少数活髓牙可在局麻下直接进行牙体预备，牙体预备按修复体不同种类的要求进行。颌位记录与转移暂时性修复修复体制作完成修复附1：咬合重建患者临床表现最典型的临床表现是丧失了正中牙合关系，破坏了牙合平面。牙齿严重磨损，临床牙冠变短，牙合龈距离变短，咬合紧，垂直距离降低。牙本质暴露（严重者髓腔接近暴露），有过敏症状出现。各类错颌（锁牙合、反牙合、深覆牙合等）个别牙伸长，牙合曲线异常牙合关系紊乱，伴颞下颌关节紊乱病，下颌运动受阻。附2：咬合重建前的口腔检查一.临床检查：面部外形：重点注意面下1/3高度是否在正常的生理范围内，有无口角偏斜，上下前牙位置与口唇的关系。颞下颌关节检查：检查时让患者做开闭口、侧方、前伸运动。下颌运动检查：⑴检查开闭口运动，包括开口型和开口度。正常的开口型下颌向下后方，左右没有偏斜。正常人开口度约为3.7～4.5cm。⑵前伸和侧向运动：正常前伸范围应是8～12mm，侧向运动范围也为8～12mm，6mm以下属运动受限。口腔检查：口腔卫生检查：菌斑、牙石、牙龈炎症、出血等情况。余留牙情况：位置（错位和扭转）、数目、形态、牙体牙髓情况、牙周组织情况、邻面接触点情况、磨损情况。颌骨及牙槽嵴情况牙合关系检查:正中牙合的检查：广泛均匀的牙合接触关系、中线、上下颌第一磨牙是否为中性牙合、前牙覆牙合、覆盖、牙合曲线、牙合平面。息止牙合间隙的检查：正常为2～4mm。比较从息止牙合位至正中牙合时，下牙列中线是否变化，息止牙合间隙的大小有无异常。非正中牙合的检查：仔细检查前伸，侧向咬合时，有无牙合干扰。口腔黏膜及软组织检查原有修复体检查全身健康情况二：特殊检查：X线检查根管、根尖周、牙槽骨、牙周膜情况有无阻生牙薛氏位片（许勒位片或颞下颌关节经颅侧斜位片）：观察髁突与关节凹的位置关系。头颅定位片辅助CT、磁共振检查咬合接触分析咀嚼效率的测定下颌运动轨迹检查肌电图检查三：研究模型分析：仔细观察牙齿的位置、形态、牙体组织、磨损程度、咬合情况，观察牙齿舌面的接触情况。必要时，将上下颌模型转移至牙合架上进行分析研究制定治疗