安全事故案例分析

平安生产事故案例分析

〔一〕能量、有害物质能量、有害物质是危险、危害因素产生的根源，也是最根本的危险、危害因素。危险、有害因素的产生

〔二〕失控〔1〕故障〔包括生产、控制、平安装置和辅助设施等〕〔2〕人员失误〔3〕管理缺陷(4)环境因素危害因素的分类物理性危险、危害因素1.按导致事故和职业危害的直接原因进行分类化学性危险、危害因素生物性危险、危害因素心理、生理性危险、危害因素行为性危险、危害因素其他危险、危害因素物理性风险、危害因素

能造成灼伤的高温物质能造成冻伤的低温物质粉尘与气溶胶作业环境不良信号缺陷标志缺陷其他物理性危险和危害因素化学性风险、危害因素

易燃易爆性物质自燃性物质有毒物质腐蚀性物质其他化学性危险、危害因素

致病微生物传染病媒介物致害动物致害植物其他生物性危险、危害因素生物性风险、危害因素心理、生理性风险、危害因素

负荷超限健康状况异常从事禁忌作业心理异常辨识功能缺陷其他心理、生理性危险危害因素

指挥错误操作失误监护失误其他错误其他行为性危险和有害因素行为性风险、危害因素其他风险、危害因素参照GB6441-86?企业伤亡事故分类?，将风险、危害因素分为20类2.参照事故类别进行分类参照卫生部、原劳动部、总工会等颁发的?职业病范围和职业病患者处理方法的规定?，将危害因素分为生产性粉尘、毒物、噪声与振动、高温、低温、辐射〔电离辐射、非电离辐射〕、其他危害因素等七类。危害辨识的主要内容厂址厂区平面布局建〔构〕筑物生产工艺过程生产设备、装置粉尘、毒物、噪声、振动、辐射、高温、低温等有害作业部位工时制度、女职工劳动保护、体力劳动强度管理设施、事故应急抢救设施和辅助生产、生活卫生设施重大风险、危害因素的辨识

重大风险、危害因素重大风险、危害因素是指能导致重大事故发生的风险、危害因素ILO?预防重大事故公约?将重大事故分为以下两类：由易燃易爆物质引起的事故由有毒物质引起的事故

重大危险源:是指长期地或者临时地生产、搬运、使用或者储存危险物品，且危险物品的数量等于或者超过临界量的单元〔包括场所和设施〕。

重大风险、危害因素的辨识根据风险、有害物质的种类及其限量出发来确定重大危险、危害因素：

〔一〕直观经验法对照经验法类比方法〔二〕系统平安分析方法事件树〔ETA〕事故树〔FTA〕危险辨识和分析方法

危险、有害因素控制1、事故预防优先原那么：——消除——预防——减弱——隔离——连锁——警告2、针对性、可操作性和经济合理性风险控制措施的制订3.使用个体防护装置

仅当无立即可行的其他方式，作为临时暂且措施，才使用个体防护装置。因为个体防护装置有如下缺点：

〔1〕不能消除或降低风险；

〔2〕如因任何原因装置失效，那么工人完全暴露于危害中；

〔3〕如装置阻碍了工人完成工作任务的能力，那么会形成新的问题。

控制危险、有害因素的对策如下：〔一〕改进工艺过程，机械化、自动化〔二〕设置平安装置〔三〕预防性的机械强度试验〔四〕电气平安对策〔五〕机器设备的维护保养和方案检修〔六〕工作地点的布置与整洁〔七〕个人防护用品应急预案的内容总那么组织指挥系统及职责预警和预防机制应急响应后期处置保障措施附那么附录

应急预案类别按责任主体：企业预案和政府预案按影响范围：现场预案和场外预案编制方法成立编制工作组危险和应急能力分析预案编制预案的评审和发布预案的实施

应急培训与演习应急培训的范围应包括：——政府主管部门的培训；——社区居民培训；——

企业全员培训；——专业应急救援队伍培训。

应急培训的根本内容

训练和演习类型

平安生产事故调查事故调查的目的分析事故原因完善控制措施找出事故教训分析事故损失落实事故责任防止事故重复发生事故调查处理原那么☉实事求是、尊重科学的原那么。☉“四不放过〞的原那么。☉公正、公开的原那么。☉分级管辖的原那么。事故调查的程序成立事故调查组事故现场处理物证搜集实施材料搜集证人材料搜集现场摄影事故图绘制事故原因分析事故调查报告编写事故调查结案归档事故调查组构成邀请人民检察院派员参加组成人员要求：具有事故调查所需要的某一方面的专长

与所发生事故没有直接利害关系

事故调查组的职责☉事故发生原因、过程和人员伤亡、经济损失情况；☉确定事故的性质和责任；☉提出处理意见和防范措施的建议；☉提出对事故责任者的处理建议；☉检查控制事故的应急措施是否得到落实；☉写出事故调查报告。

事故调查组有权向发生事故的企业和有关单位、有关人员了解有关情况和索取有关资料，任何单位和个人不得拒绝权力事故树分析事故树分析又称为故障树分析，是一种演绎的系统平安分析方法。它是从要分析的特定事故或故障开始〔顶上事件〕，层层分析其发生原因，直到找出事故的根本原因，即故障树的底事件为止。1、选择合理的顶上事件

2、资料收集准备

3、建造故障树

事故树分析的几个阶段4、简化或者模块化

5、定性分析

6、定量分析事故树分析举例〔静电引起LPG燃爆事故树〕故障类型和影响分析分析各个环节各种可能的失效类型对作业活动目的的影响，或者，对于一个工作系统，分析各个子系统/设备/元件各种可能的故障类型对工作系统功能的影响，以及产生的平安健康危险，然后提出控制措施的建议，这就是故障类型和影响分析。如：要求停机时，无法停机流量过大或过小分析步骤明确对象确定分析根本要求详细说明分析的系统分析故障类型及其影响根据分析的结果确定故障等级事故调查取证一般原那么现场物证包括：破损部件、碎片、残留物、致害物的位置等

在现场搜集到的所有物件均应贴上标签，注明地点、时间、管理者

所有物件应保持原样，不准冲洗擦拭

对健康有危害的物品，应采取不损坏原始证据的平安防护措施现场勘察取证事故现场摄影拍照绘制事故现场图事故人证材料见证人当班

事故的概念:是一种可能造成人员伤害和财产损失的意外事件。——摘自H.W.海因里希、F.伯德?事故预防?事故具有的特性:因果性偶然性潜伏性三、平安生产事故分析事故致因理论事故频发倾向：指个别人容易发生事故的、稳定的、个人的内在倾向。如：某人稳定发生事故

海因里希事故因果连锁论该理论认为：事故的发生不是一个孤立的事件，尽管事故发生可能在某一瞬间，却是一系列互为因果的原因事件相继发生的结果。事故原因：直接原因间接原因根本原因

海因里希事故因果连锁论博德事故因果连锁管理原因个人原因、工作条件不平安行为、不平安状态事故伤害事故统计分析因果连锁模型包括第三者造成事故的原因：生产过程中存在可能发生意外释放的能量或风险物质导致能量或风险物质约束或限制失效的各种不平安因素—人员的不平安行为—机物的不平安状态—环境的不平安条件—平安管理上的缺陷人的不安全行为物的不安全状态能量和危险物质的意外释放事故：人员伤亡财产损失基本因素：人的因素、环境因素事故原因分析直接原因间接原因直接原因：人的不平安行为、物的不平安状态、不平安的作业环境

按伤害方式划分参照GB6441-86?企业伤亡事故分类?20类☉轻伤事故：指只有轻伤的事故；导致受伤者损失一个或一个以上工作日而未到达重伤程度的事故；☉重伤事故：指有重伤无死亡的事故；☉死亡事故：指一次死亡1～2人的事故；☉重大伤亡事故：指一次死亡3～9人的事故；☉特大伤亡事故：指一次死亡10人以上〔含10人〕的事故。按事故严重程度〔1〕民航客机发生机毁人亡〔死亡40人及其以上〕事故。〔2〕专机和外国民航客机在中国境内发生的机毁人亡事故。〔3〕铁路、水运、矿山、水利、电力事故造成一次死亡50人及其以上，或者一次造成直接经济损失1000万元及其以上的。〔4〕公路和其他发生一次死亡30人及其以上或直接经济损失在500万元及其以上的事故〔航空、航天器科研过程中发生的事故除外〕。〔5〕一次造成职工和居民100人及其以上的急性中毒事故。〔6〕其他性质特别严重、产生重大影响的事故。特别重大事故调查程序暂行规定中分类伤亡事故的计算方法适用于企业、部门以及省、市、县上报伤亡事故时，使用的计算方法：

☉千人死亡率☉千人重伤率☉伤害频率☉伤害严重率☉伤害平均严重率

☉按产品、产量计算的死亡率

企业职工伤亡事故经济损失统计标准?企业职工伤亡事故经济损失统计标准?国家标准GB6721-86☉伤亡事故经济损失：企业职工在劳动生产过程中发生伤亡事故所引起的一切经济损失，包括直接经济损失和间接经济损失。☉直接经济损失：因事故造成人身伤亡及善后处理支出的费用和毁坏财产的价值。☉间接经济损失：指因事故导致产值减少、资源破坏和受事故影响而造成其他损失的价值。

直接经济损失统计范围

☉人身伤亡后所支出的费用〔医疗、丧葬、补助、歇工〕☉善后处理费用〔处理、抢救、清理〕☉财产损失价值〔固定、流动〕间接经济损失统计范围

☉减产、停产损失价值☉工作、资源损失价值

☉处理环境污染，培训等费用3.4计算方法☉经济损失计算☉工作损失计算☉固定资产、流动资产计算价值☉医疗、补助、停减产等。

经济损失的评价指标和程度分级☉经济损失评价指标〔千人经济损失率、百万元产值经济损失率〕☉经济损失程度分级：一般〔1万〕较大〔1—10万〕重大〔10—100万〕特别重大〔大于100万〕平安生产事故的处理与整改措施事故类型分析事故原因分析事故责任分析事故性质的认定事故经济损失分析等事故性质的认定认定必须在原因分析的根底上进行直接责任认定指其行为与事故的发生有直接关系的人员主要责任认定违章指挥或违章作业、冒险作业造成事故的；违反平安生产责任制和操作规程，造成伤亡事故的；违反劳动纪律、擅自开动机械设备或擅自更改、撤除、毁坏、挪用平安装置和设备，造成事故的。责任划分依据企业职工伤亡事故调查分析规那么企业职工伤亡事故分类标准企业职工伤亡事故报告和处理规定特别重大事故调查程序暂行规定平安生产法等“地方人民政府主要领导人和政府有关部门正职负责人对以下特大平安事故的防范发生，依照法律、行政法规和本规定的规定有失职、渎职情形或者负领导责任的依照本规定给予行政处分；构成玩忽职守罪或者其他罪，依法追究刑事