临床类风湿关节炎概述、流行病学、中西医结合诊断、预后康复及预防调摄

临床类风湿关节炎概述、流行病学、中西医结合诊断、预后康复及预防调摄类风湿关节炎(RA)是一种自身免疫性疾病。因其造成严重的关节畸形和诸多并发症，严重影响患者健康和生命质量。中西医对于RA的诊疗各有优势，如能中西医结合，优势互补，将更有利于RA的治疗。概述类风湿关节炎(RA)是一种自身免疫性疾病，以广泛的、持续存在的关节滑膜炎及对称性、破坏性的关节病变为特征。RA属于中医的“痹病”范畴，中医病名为“尪痹”。如不及时有效治疗，80%患者将出现不同程度的关节畸形，40%患者将在发病后10年内无法继续工作，而且可引发肺部疾病、心血管疾病等并发症，从而导致死亡率增高。

流行病学RA可发生于任何年龄，全球RA的平均患病率为0.2%~1.0%。中国的患病率大约为0.42%(大陆地区)，目前我国部分地区RA的发病率仍有上升趋势，女性高发年龄为绝经后，男性随年龄增加而发病率上升，男女患病比例约为1∶3，RA不断攀升的发病率和致残率给患者、医疗机构和社会带来了巨大的负担。诊断

3.1

西医诊断标准对RA的诊断，主要以1987年美国风湿病学会分类标准或2010年美国风湿病学会/欧洲抗风湿病联盟RA分类标准为参考。见表1~2。

3.1.2影像学检查

关节超声检查:高频彩色多普勒超声能较为客观准确地检测RA患者膝关节增厚滑膜的形态结构、厚度、滑膜内部增生血管的血流和滑囊积液等病变情况。肌骨超声可以评估RA患者骨侵蚀程度，对疾病观察及进展情况的判断具有一定临床意义。X线检查:X线检查可反映关节周围软组织肿胀及关节附近骨质疏松及关节面破坏、腔隙变窄或融合等情况。MRI检查:骨髓水肿，骨侵蚀和滑膜炎是早期RA的重要征象，而骨髓水肿和骨侵蚀的MRI征像对早期RA具有重要诊断价值。3.1.3实验室检查

血常规检查:三系均可出现降低的情况，以血红蛋白显著降低为主要表现，可有轻至中度贫血。白细胞一般正常，活动期可有血小板升高。炎症标志物检查:ESR、CRP，在疾病活动期二者均可增高，CRP较ESR与预后关系更密切。自身抗体检查:如RF、ACPA、抗聚丝蛋白l抗体谱中抗角蛋白抗体、抗核周因子、抗环瓜氨酸肽抗体等，抗角蛋白抗体和抗核周因子有较高的特异性，但敏感性差。ACPA持续阳性往往预示患者容易发生关节破坏。3.1.4鉴别诊断RA应与骨关节炎、痛风性关节炎、血清阴性脊柱关节病、系统性红斑狼疮、干燥综合征及硬皮病等其他结缔组织所致的关节炎相鉴别。

3.2

中医诊断标准中医辨证分型可分为风湿痹阻证、寒湿痹阻证、湿热痹阻证、痰瘀痹阻证、瘀血阻络证、气血两虚证、肝肾不足证及气阴两虚证。推荐意见:目前对于RA的诊断主要以1987年美国风湿病学会分类标准或2010年美国风湿病学会/欧洲抗风湿病联盟RA分类标准为参考，上述2种量表都可单独作为诊断的标准。对于判断RA患者膝关节滑膜的情况可采用关节超声检查或高频彩色多普勒超声检查，而对于骨侵蚀程度则推荐使用肌骨超声检查，MRI则能够在早期对骨髓水肿和骨侵蚀的情况进行判断，临床中应根据具体情况选择单独或联合使用影像学检查方式对病情进行合理的判断。鉴别诊断中尤应注意与骨关节炎、痛风性关节炎及系统性红斑狼疮等疾病相鉴别，应结合临床表现及影像学、血液生化等指标综合判断。中西医结合治疗

4.1

基础治疗RA的治疗原则为早期、规范及达标治疗，定期监测与随访病情。治疗目标是临床缓解或降低疾病活动度。结合患者具体情况，在对症治疗的基础上，选用对应证型的中药汤剂/中成药，进行个性化治疗。

4.1基础干预4.1.1健康教育通过讲座、随访、网络等途径对患者进行健康教育，让RA患者了解疾病发病机制及预后转归，指导患者日常规律生活、合理饮食等方面，增加患者治疗信心，坚定治疗信念，保持健康情绪。

4.1.2患者自身管理通过戒烟、控制体质量、合理饮食、适当运动以助于改善患者关节功能、提高生命质量、缓解疲劳感。同时密切关注患者的心理监测与治疗，关注焦虑、抑郁、睡眠等问题。4.2分期定义依据28个关节的疾病活动度评分(DiseaseActivityScore28，DAS28)-ESR/CRP测定疾病分期，分为高活动度(评分>5.1

)、中等活动(3.2≤评分≤5.1

)、低活动度(2.6≤评分≤3.2)和疾病缓解(评分<2.6)。将高等和中等疾病活动度定义急性活动期，低等疾病活动期和疾病缓解定义为稳定期。

4.2.1急性活动期主要症状:急性活动期主要症状为关节症状，包括关节肿胀、疼痛和晨僵。但主要体现在小关节对称性关节炎，急性期患者关节可出现梭形对称性肿胀，可表现在近端指间关节的肿胀，甚至多关节肿胀，还有掌指关节、腕关节的肿胀。除指尖关节肿胀外，患者还可表现有关节僵硬感，如晨起握拳困难，持续半小时以上的晨僵、僵硬感，同时合并关节疼痛症状。除关节症状外，部分RA患者急性期还可出现发热、体温升高，但通常出现37.3~38°C的低热，为全身表现，急性发作期患者还可出现乏力、食欲下降、全身疲劳感。4.2.1.1西医治疗改善病情抗风湿药(Disease-modifyingAnti-rheumaticDrugs，DMARDs)药物是核心治疗药物，可以改善疾病进程，有效控制骨破坏和残疾。该类药物较非甾体抗炎药(NonsteroidalAnti-inflammatoryDrugs，NSAIDs)发挥作用慢，大需要1~6个月，故又称慢作用抗风湿药。这些药物不具备明显的止痛和抗炎作用，但可延缓或控制病情的进展。此类药物包括抗风湿药及免疫抑制剂，临床用药分为传统合成DMARDs(csDMARDs)、生物类DMARDs(bDMARDs

)和靶向合成DMARDs

(tsD-MARDs)。csDMARDs的代表性药物有甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、来氟米特、羟氯喹等。bDMARDs如肿瘤坏死因子-α抑制剂、白细胞介素-6拮抗剂、IL-1、抗CD20单抗、T细胞共刺激信号抑制剂阿巴西普等。tsDMARDs包括托法替布、巴瑞替尼、乌帕替尼等药物。临床上对于RA患者应强调早期应用DMARDs。单一csDMARDs治疗未达标时，建议联合另1种或2种csDMARDs进行治疗。对于中度到重度慢性疼痛以及那些只能依靠阿片类镇痛药治疗的难以消除的疼痛，也可根据个体情况选择芬太尼透皮贴剂等贴剂缓解与治疗。RA患者尽早评估、诊断和治疗。基于使用DMARDs的疗效和患者耐受情况，应在至少3个月后重新评估治疗策略。RA治疗目标为达标治疗，即低疾病活动度或缓解，患者维持达标至少6个月，才可减停药物。糖皮质激素(简称激素)能迅速改善关节肿痛和全身症状。在重症RA伴有心、肺或神经系统等受累的患者，可给予短效激素，其剂量依病情严重程度而定。针对关节病变，如需要使用，常为小剂量激素，如泼尼松。激素治疗仅适用于少数RA患者，一般可用于以下几种情况:伴有血管炎等关节外表现的重症RA;不能耐受NSAIDs的RA患者作为“桥梁”治疗;其他治疗方法效果不佳的RA患者;伴局部激素治疗指征(如关节腔内注射)。激素治疗RA的原则是小剂量、短疗程。使用激素必须同时应用DMARDs。在激素治疗过程中，应补充钙剂和维生素D。对于关节腔积液严重者，可用关节腔积液抽吸与注射糖皮质激素，过频的关节腔穿刺可能增加感染的风险。4.2.1.2

中医辨证论治急性活动期根据临床表现对应中医证型为风湿痹阻、寒湿痹阻、湿热痹阻证、痰瘀痹阻证及瘀血阻络证。可在抗风湿药的基础上根据病情表现服用以下方药和中成药。风湿痹阻证治法:祛风除湿、通络止痛。方剂:羌活胜湿汤(《内外伤辨惑论》)加减、蠲痹汤(《医学心悟》)加减、大秦艽汤(《素问病机气宜保命集》)加减。中成药:金骨莲胶囊，功能主治:祛风除湿，消肿止痛，用于风湿痹阻所致的关节肿痛、屈伸不利等。用法用量:口服，2粒/次，3次/d。昆仙胶囊，功能主治:补肾通络，祛风除湿，用于RA属风湿痹阻兼肾虚证，症见关节肿胀疼痛，屈伸不利，晨僵，关节压痛，关节喜暖畏寒，腰膝酸软，舌质淡，苔白，脉沉细。用法用量:口服，2粒/次，3次/d，饭后服用，一般12周为1个疗程。

寒湿痹阻证治法:温经散寒、祛湿通络。方剂:乌头汤(《金匮要略》)加减、桂枝芍药知母汤(《金匮要略》)加减、黄芪桂枝五物汤(《金匮要略》)加减、麻黄附子细辛汤(《伤寒论》)加减。中成药:疏风活络丸，功能主治:疏风活络，散寒祛湿，用于风寒湿痹，四肢麻木，关节、腰背酸痛。用法用量:口服，一次半丸，2次/d，或于睡前服1丸。

湿热痹阻证治法:清热除湿、活血通络。方剂:宣痹汤(《温病条辨》)加减、当归拈痛汤(《兰室秘藏》)加减、二妙散(《丹溪心法》)加减等。中成药:金藤清痹颗粒，功效主治:清热解毒，活血消肿，通痹止痛，用于类风湿性关节炎活动期，属于毒热内蕴，湿瘀阻络，症见关节肿痛发热，痛处拒按，晨僵，口渴，便干溲黄。用法用量:口服，1袋/次，3次/d。

痰瘀痹阻证治法:化痰通络、活血行瘀。方剂:双合汤(《万病回春》)加减、加味牛蒡子汤。中成药:小活络丸，功效主治:祛风散寒，化痰除湿，活血止痛。用于风寒湿邪闭阻、痰瘀阻络所致的痹病，症见肢体关节疼痛，或冷痛，或刺痛，或疼痛夜甚、关节屈伸不利、麻木拘挛。用法用量:黄酒或温开水送服，1丸/次，2次/d。瘀血阻络证治法:活血化瘀、通络止痛。方剂:身痛逐瘀汤(《医林改错》)加减、当归四逆汤(《伤寒论》)加减、桃红饮(《类证治裁卷五》)加减。中成药:瘀血痹胶囊，功效主治:活血化瘀，通络定痛，用于瘀血阻络所致的痹证，症见肌肉关节剧痛、痛处拒按、固定不移、可有硬节或瘀斑。用法用量:

口服，6粒/次，3次/d;或遵医嘱。4.2.2

稳定期

主要症状:患者病情稳定，没有明显的关节肿胀和疼痛，能够进行正常的工作和生活，实验室检查结果也趋于稳定。4.2.2.1西医治疗

病情稳定患者可根据病情酌情减停药物使用。4.2.2.2中医辨证论治

稳定期RA患者疼痛较轻，以虚证为主，根据临床表现对应中医证型为气血两虚证、肝肾不足证及气阴两虚证。气血两虚证治法:益气养血、通经活络。方剂:黄芪桂枝五物汤(《金匮要略》)加减、归脾汤(《妇人良方》)加减。中成药:痹祺胶囊，功效主治:益气养血，祛风除湿，活血止痛，用于气血不足，风湿瘀阻，肌肉关节酸痛，关节肿大、僵硬变形或肌肉萎缩，气短乏力;风湿、类风湿性关节炎，腰肌劳损，软组织损伤属上述证候者。用法用量:口服，4粒/次，2~3次/d。肝肾不足证治法:补益肝肾、蠲痹通络。方剂:独活寄生汤(《备急千金要方》)加减、三痹汤(《校注妇人良方》)加减、二仙汤(《妇产科学》)加减、虎潜丸(《丹溪心法》)加减。中成药:通痹胶囊[28]，功效主治:祛风胜湿，活血通络，散寒止痛，调补气血，用于寒湿闭阻，瘀血阻络，气血两虚所致痹病，症见关节冷痛，屈伸不利，风湿性关节炎，RA见上述证候者。用法用量:饭后服，1粒/次，2~3次/d;饭后服用或遵医嘱。气阴两虚证治法:养阴益气、通络止痛。方剂:四神煎(《验方新编》)加减。中成药:六味地黄丸，功效主治:滋阴补肾，用于肾阴亏损，头晕耳鸣，腰膝酸软，骨蒸潮热，盗汗遗精。用法用量:口服。水丸5g/次，水蜜丸6g/次，小蜜丸9g/次，大蜜丸1丸/次，2次/d。4.2.3手术治疗

对于药物治疗未达标，临床症状明显且严重影响功能者，可根据临床症状采取相应的手术术式，包括滑膜清扫术、重建关节结构的人工置换关节术、关节融合术以及关节切除术等。手术治疗根据各关节的具体解剖特点，和日常功能的不同要求，有很多选择:关节结构破坏轻微，临床主要表现为滑膜炎症状者，考虑采取滑膜切除术关节结构严重破坏，关节功能严重受损，预期手术能够矫正者，考虑采取置换手术。除上述术式外，关节融合术多用于手腕和足踝部位的，也可用于髋膝手术后失败病例的挽救。4.2.4外治法

急性活动期和稳定期可选用中医外治法，包括中药外敷法、中药泡洗或熏蒸法、中药离子导入及针灸疗法等，可根据辨证分型选择性使用。4.2.5中西医互参诊疗流程图：推荐意见:中西医结合疗法能有效地调节机体免疫功能，减少西药带来的不良反应，降低不良反应发生率，有效减轻患者疼痛的症状，改善疾病活动度，提高整体治疗效果，且安全性良好，值得临床推广运用。预后康复5.1

预后影响因素RA患者的预后情况与关节症状、关节外表现、病程等方面有关，受累关节数多且早期出现关节破坏者预后较差;有明显全身症状者，如乏力、发热、贫血、消瘦者预后差;治疗前病程已有5年者预后差。5.2并发症RA使患者长期处于慢性炎症状态，易导致多种并发症发生。如因RA系统性炎症和糖皮质激素的使用以及年龄的增加使患者发生骨质疏松性骨折的风险增加、骨质疏松性椎体压缩骨折(OsteoporoticVertebralCompressionFracture，OVCF)，并且RA的严重程度与OVCF密切相关，年龄大、糖皮质激素日剂量高是RA患者OVCF的危险因素。间质性肺病(InterstitialLungDis-ease，ILD)是RA的一种严重肺部并发症，占死亡率的10%~20%，平均生存期为5~8年。RA-ILD的治疗选择复杂，需要根据具体情况进行个体化选择。此外，炎症在心血管疾病(CardioVascularDisease，CVD)的发病中起着关键作用，RA病情活动、高炎症反应状态、关节外脏器受累等因素是RA合并CVD的危险因素