压疮的预防和护理

20XX/01/01XX医院压疮的预防和护理汇报人：医学生文献学习压疮的预防和护理一、压疮的定义压疮是指身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的局限性组织破损和坏死，通常位于骨隆突处，由压力（包括压力联合剪切力）所致。压疮不是原发疾病，多是其他原发病护理不当导致的皮肤损伤，会给病人带来痛苦、加重病情、延长康复时间，严重时可因继发感染引起败血症危及生命。压疮的预防和护理二、压疮发生的原因1.力学因素（1）垂直压力：是引起压疮的最重要原因。当持续垂直压力超过毛细血管压（正常为16-32mmHg）时，会阻断毛细血管对组织的灌注，导致组织缺血、溃烂或坏死。压力强度越大、持续时间越长，压疮发生几率越高，且与组织耐受性有关，肌肉和脂肪组织代谢活跃，较皮肤对压力更敏感，最先受累。常见于长时间保持某种体位者。压疮的预防和护理二、压疮发生的原因1.力学因素（2）摩擦力：由两层相互接触的表面相对移动产生。损害皮肤的保护性角质层，使皮肤屏障受损，增加对压疮的敏感性。主要来源于皮肤与衣、裤或床单表面逆行的阻力摩擦，床面不平整会增加摩擦力。病人活动或坐轮椅、搬运时拖拉等情况都会使皮肤受到摩擦力损伤，皮肤擦伤后在潮湿、污染环境下易发生压疮。压疮的预防和护理二、压疮发生的原因1.力学因素（3）剪切力：由两层组织相邻表面间的滑行产生的相对移位引起，是压力和摩擦力协同作用的结果，与体位密切相关。如半坐卧位时会导致两层组织间产生牵张形成剪切力，使供应皮肤的毛细血管被牵拉、扭曲、撕裂，阻断全层组织血液供应，引起深层组织坏死，形成潜行伤口，早期不易发现。当剪切力与压力共同作用时，阻断血流的作用更显著。压疮的预防和护理二、压疮发生的原因1.力学因素剪切力形成图压疮的预防和护理二、压疮发生的原因2.局部潮湿或排泄物刺激：大小便失禁、汗液、尿液、渗出引流液等潮湿刺激使皮肤浸渍、松软，削弱屏障作用，易受剪切力和摩擦力损伤。尿液和粪便中化学物质改变皮肤酸碱度，使表皮角质层保护能力下降，皮肤组织破溃后易继发感染。擦洗会清除皮肤天然润滑剂，增加皮肤易损性。压疮的预防和护理二、压疮发生的原因3.营养状况：营养状况是重要因素。全身营养障碍时，营养摄入不足，蛋白质合成减少，出现负氮平衡，皮下脂肪减少，肌肉萎缩，骨隆突处皮肤缺乏保护，易引起血液循环障碍而发生压疮。过度肥胖者卧床时体重对皮肤压力大，也易发生压疮。压疮的预防和护理二、压疮发生的原因4.年龄：老年人皮肤在解剖结构、生理功能和免疫功能等方面衰退，表现为皮肤松弛、干燥、缺乏弹性，皮下脂肪萎缩、变薄，抵抗力下降，对外部环境反应迟钝，血流速度下降、血管脆性增加，皮肤易损性增加。压疮的预防和护理二、压疮发生的原因5.体温升高：体温升高时机体新陈代谢率增高，组织细胞对氧需求增加，局部组织受压时，已有的组织缺氧更严重，伴有高热的严重感染病人在组织受压时压疮发生率升高。压疮的预防和护理二、压疮发生的原因6.医疗器械使用不当：医疗器械如心电监护、吸氧面罩等使用不当，在使用部位产生压力和（或）造成局部温湿度改变，导致不同程度压疮，且固定使接触部位皮肤破损隐秘，难以及时发现。压疮的预防和护理二、压疮发生的原因7.机体活动和（或）感觉障碍：活动障碍多由神经损伤、手术麻醉或制动造成，自主活动能力减退或丧失使局部组织长期受压，血液循环障碍而发生压疮。感觉受损会使机体对伤害性刺激反应障碍，保护性反射迟钝，长时间受压后导致压疮。压疮的预防和护理二、压疮发生的原因8.急性应激因素：急性应激使机体对压力敏感性增加，导致压疮发生率增高，还会引起体内代谢紊乱，应激激素大量释放，中枢神经系统和神经内分泌传导系统紊乱，破坏机体内环境稳定性，使机体组织失去承压能力，引发压疮。压疮的预防和护理三、压疮分期1.传统四期I期（淤血红润期）压疮初期，皮肤完整。表现为红、肿、热、痛或麻木，出现压之不褪色红斑。仅出现暂时性血液循环障碍，皮肤完整性未破坏，是可逆性改变。压疮的预防和护理三、压疮分期1.传统四期Ⅱ

期（炎性浸润期）皮肤的表皮层、真皮层或二者发生损伤或坏死。受压部位呈紫红色，皮下产生硬结，皮肤因水肿变薄，常有水疱形成，且极易破溃。水疱破溃后表皮脱落，显露潮湿、红润的创面，病人有疼痛感。压疮的预防和护理三、压疮分期1.传统四期Ⅲ

期（浅度溃疡期）全层皮肤破坏，可深及皮下组织和深层组织。表皮水疱逐渐扩大破溃，真皮层创面有黄色渗出液，感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，形成溃疡，疼痛感加重。压疮的预防和护理三、压疮分期1.传统四期Ⅳ

期（坏死溃疡期）压疮严重期，坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，感染向周边及深部扩展，可深达骨面。坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。严重者细菌入血可引起脓毒败血症，造成全身感染，甚至危及生命。压疮的预防和护理三、压疮分期1.传统四期压疮的预防和护理三、压疮分期2.新增分期（2007年美国压疮咨询委员会提出）可疑深部组织损伤期：用于当压疮创面覆盖较多坏死组织或局部皮肤出现紫色、焦痂等改变，难以准确划分传统分期的情况，进一步描述了局部组织损伤累及的深度和结构，有助于提高判断分期的准确性。不可分期压疮：同样用于难以准确划分传统分期的情况，对这些复杂的压疮状态进行更精准的描述，以便更好地判断病情。压疮的预防和护理三、压疮分期3.2014国际NPUAP/EPUAP压疮分类系统：I期皮肤完整，有压之不褪色的局限性红斑，一般在骨隆突处。与周围组织相比，这个区域可能会有疼痛、质地坚硬或松软，皮温有升高或降低的情况。肤色较深的人不容易观察到明显红斑来识别I期压疮迹象，但颜色可能与周围皮肤不同。Ⅱ

期部分表皮缺失，表现为浅表开放性溃疡，创面呈粉红色、无腐肉；也可能是完整或破损的浆液性水疱。压疮的预防和护理三、压疮分期3.2014国际NPUAP/EPUAP压疮分类系统：Ⅳ

期全层组织缺失，伴有骨骼、肌腱或肌肉外露，可以看到或者触摸到外露的骨骼或肌腱。创面基底部可能有腐肉和焦痂覆盖，常伴有潜行或窦道。同

Ⅲ

期一样，此期压疮深度和解剖位置有关，可延伸到肌肉和（或）筋膜、肌腱或关节囊，严重时会引起骨髓炎。压疮的预防和护理三、压疮分期3.2014国际NPUAP/EPUAP压疮分类系统：不可分期压疮全层组织缺失，创面基底部被腐肉和（或）焦痂覆盖。无法确定实际缺损深度，只有彻底清除坏死组织和（或）焦痂，暴露创面基底部后才能判断实际深度和分期。清创前通常渗液少甚至干燥，痂下感染时会有溢脓、恶臭的情况。压疮的预防和护理三、压疮分期3.2014国际NPUAP/EPUAP压疮分类系统：可疑深部组织损伤压疮皮肤完整，局部区域出现紫色或褐红色颜色改变，或者有充血性水疱，是由压力和（或）剪切力导致皮下软组织受损引起的。可能伴有疼痛、质地坚硬、糜烂、松软、潮湿、皮温升高或降低的情况。肤色较深的人难以识别这种深层组织损伤。压疮的预防和护理四、压疮评估1.压疮评估的重要性及时（入院8小时内）、动态、客观、综合、有效地进行结构化风险评估，判断危险因素，识别高危人群和易患部位，为高危人群制定个体化预防措施是有效预防压疮的关键。压疮的预防和护理四、压疮评估2.评估内容-危险因素(1)评估内容涵盖方面皮肤状态评估。行为/行动能力评估。灌注及氧合。营养状态。皮肤潮湿度。其他：包括年龄、体温、感觉、血液学指标及健康状况。压疮的预防和护理四、压疮评估2.评估内容-危险因素(2)风险评估工具的使用作用：通过评分方式对病人发生压疮的危险因素进行定性和定量综合分析，判断危险程度，降低预防护理工作的盲目性和被动性，提高预防有效性和护理质量。压疮的预防和护理四、压疮评估2.评估内容-危险因素(2)风险评估工具的使用常用工具Braden危险因素评估表：国内外较常用，对高危人群预测效果好，评估简便。包括感觉、潮湿、活动力、移动力、营养及摩擦力和剪切力6个部分，总分6-23分，分值越低，发生压疮危险性越高，≤18分提示有危险，建议采取预防措施。Norton压疮风险评估量表：公认的有效评分方法，特别适用于老年病人。评估身体状况、精神状态、活动能力、灵活程度及失禁情况5个方面，总分5-20分，分值越低，危险性越高，≤14分提示易发生压疮。由于缺乏营养状态评估，临床使用时需补充相关内容。项目/分值1234感觉：对压力相关不适的感受能力完全受限非常受限轻度受限未受损潮湿：皮肤暴露于潮湿环境的程度持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿活动力：身体活动程度限制卧床坐位偶尔行走经常行走移动力：改变和控制体位的能力完全无法移动严重受限轻度受限未受限营养：日常食物摄取状态非常差可能缺乏充足丰富摩擦力和剪切力有问题有潜在问题无明显问题一Braden危险因素评估表身体状况精神状态活动能力灵活程度失禁情况良好4思维敏捷4可以走动4行动自如4无失禁4一般3无动于衷3需协助3轻微受限3偶有失禁3不好2不合逻辑2坐轮椅2非常受限2经常失禁2极差1昏迷1卧床1不能活动1二便失禁1Norton压疮风险评估量表压疮的预防和护理四、压疮评估2.评估内容-易患部位（1）长期受压的骨隆突处特点：长期受压且缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄。不同卧位的好发部位：仰卧位：枕骨粗隆、肩胛部、肘部、脊椎体隆突处、骶尾部及足跟部。侧卧位：耳廓、肩峰、肋骨、肘部、髋部、膝关节内外侧及内外踝处。俯卧位：面颊部、耳廓、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部及足尖处。坐位：坐骨结节处。（2）医疗器械与皮肤接触部位：如无创面罩、连续加压装置、夹板、支架、尿管等与皮肤接触的部位。压疮好发部位压疮的预防和护理四、压疮评估2.评估内容-高危人群包括神经系统疾病病人、脊髓损伤病人、老年病人、身体衰弱及营养不良病人、肥胖病人、水肿病人、疼痛病人、发热病人、使用医疗器械病人、手术病人，对这些人群需加强压疮预防与管理。压疮的预防和护理五、压疮的预防1.压疮预防的重要性及总体要求重要性：压疮预防关键在于加强管理、消除危险因素，其发生会对病人、家庭及社会产生不利影响，精心科学护理可降低发生率。总体要求：护士工作要做到“六勤”，即勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理及勤更换，交接班时严格细致交接病人局部皮肤情况和护理措施执行情况。但某些特殊情况如严重负氮平衡恶病质病人、因疾病限制翻身的病人（如神经外科需镇静剂病人、成人呼吸窘迫综合征病人），压疮难以预防。压疮的预防和护理五、压疮的预防2.具体预防措施（1）皮肤评估：系统全面的皮肤评估对压疮预防、分类、诊断及治疗重要，检查有无红斑、红斑范围、原因，皮肤温度、水肿、疼痛及硬度改变，注意医疗器械下方和周围受压皮肤有无压力相关损伤。压疮的预防和护理五、压疮的预防2.具体预防措施（2）预防性皮肤护理措施摆放体位避免红斑区域受压。保持皮肤清洁干燥，避免局部不良刺激。禁止按摩或用力擦洗压疮易患部位皮肤。失禁病人制定并执行个体化失禁管理计划。使用皮肤保护用品或采取隔离防护措施，预防皮肤浸渍。压疮的预防和护理五、压疮的预防2.具体预防措施（3）营养筛查与营养评估：营养不良是压疮发生原因及影响进展和愈合因素，高危人群需进行营养筛查，有风险者全面营养评估并制定个体化营养治疗计划，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，适当补充维生素C和锌。压疮的预防和护理五、压疮的预防2.具体预防措施（4）体位变换可间歇性解除压力或使压力再分布，避免局部组织长期受压，经常翻身，频率根据病人情况而定，一般每2小时一次，必要时每30分钟一次，变换体位掌握技巧，避免推、拉、拽等动作，变换后合理摆放体位，如长期卧床病人可采用30°

斜侧卧位，床头抬高角度限制于30°

内，长期坐位病人注意维持稳定性、全范围活动性及合适坐姿，变换体位后合理选择体位装置局部减压，不推荐环形或圈形器械，天然羊皮垫有助于预防，同时评估皮肤情况，建立床头翻身记录卡。压疮的预防和护理五、压疮的预防2.具体预防措施（5）选择和使用合适的支撑面：支撑面用于压力再分布，如泡沫床垫、气垫床、减压坐垫等，选择时考虑病人制动程度、对微环境控制和剪切力降低需求、体型体重及压疮危险程度等因素，使用支撑面仍需不断体位变换。压疮的预防和护理五、压疮的预防2.具体预防措施（6）鼓励病人早期活动：可降低长期卧床病人临床情况恶化风险，活动频率和强度根据病人耐受程度和压疮危险程度决定，病情允许时协助肢体功能练习，鼓励尽早离床活动。压疮的预防和护理五、压疮的预防2.具体预防措施（7）预防医疗器械相关压疮合理选择和正确使用医疗器械，避免压力和剪切力损伤，佩戴合适，防止脱落。定期评估皮肤，每天至少检查医疗器械下方或周围皮肤两次，水肿病人增加评估次数，做好皮肤护理，保持清洁干燥。采取压力再分布措施，如调整体位、交替使用或重新放置医疗器械。使用预防性敷料。压疮的预防和护理五、压疮的预防2.具体预防措施（8）实施健康教育：确保病人和家属知情权，使其了解皮肤状态及压疮危害，指导掌握预防知识和技能，如营养知识、翻身技巧、预防皮肤损伤技巧等，鼓励参与或独立采取预防措施。压疮的预防和护理五、压疮的预防3.压疮预防新兴疗法(1)控制微环境在选择支撑面时，要考虑其对微环境温湿度的控制能力，同时不能将加热装置（如热水袋、电热毯等）直接放在皮肤表面或压疮创面。压疮的预防和护理五、压疮的预防3.压疮预防新兴疗法(2)使用预防性敷料预防性敷料性质多样，需根据患者个体情况选择，要考虑其控制微环境的能力、贴敷和去除的难易程度、能否定期反复打开评估皮肤、能否适应贴敷的解剖部位以及尺寸是否合适等因素。例如，在经常受摩擦力与剪切力影响的骨隆突处可使用聚氨酯泡沫敷料预防压疮。使用时仍需继续采取其他压疮预防措施，并定期全面评估皮肤有无压疮形成迹象，当敷料出现破损、移位、松动或过湿时要及时更换。压疮的预防和护理五、压疮的预防3.压疮预防新兴疗法(3)使用纺织面料采用丝质面料或非棉质或棉类混纺面料，可降低剪切力与摩擦力。压疮的预防和护理五、压疮的预防3.压疮预防新兴疗法(4)采用肌肉电刺激对于脊髓损伤患者，在压疮易患部位采用电刺激，诱发间歇性强制肌肉收缩，从而降低压疮发生风险。压疮的预防和护理六、压疮治疗与护理1.全身治疗与护理（1）积极治疗原发病：这是基础，对压疮治疗至关重要。（2）补充营养：给予病人平衡饮食，增加蛋白质、维生素及微量元素摄入。长期不愈的压疮可静脉滴注复方氨基酸溶液；低蛋白血症病人静脉输入血浆或人血清蛋白，提高血浆胶体渗透压，改善皮肤血液循环；胃肠道摄入等有障碍者采用全胃肠外营养治疗，保证营养供给满足机体代谢需要。（3）全身抗感染治疗：遵医嘱进行，预防败血症发生。（4）加强心理护理：消除不良心境，促进身体早日康复。压疮的预防和护理六、压疮治疗与护理2.局部治疗与护理（1）压疮评估及愈合监测：初始评估及后续评估：全面评估是制定方案的前提，初始评估后每周至少评估一次，内容包括压疮部位、分期、大小、颜色、组织类型、创缘、窦道、潜行、瘘管、渗出、气味及伤口周围情况等。每次更换敷料时根据创面情况等判断压疮是否改善或恶化，若伤口面积增大等提示恶化，需调整方案；若渗液减少等提示愈合良好。监测工具：由医疗专业人员辅以压疮评估工具（如Bates-Jensen伤口评价工具、压疮愈合量表、压疮状态工具等）和数字成像完成，有助于评价伤口愈合趋势，为进一步治疗提供依据。压疮的预防和护理六、压疮治疗与护理2.局