双腔起搏器植入技术的关键与思考

南京医科大学第一附属医院江苏省人民医院廖铭扬起搏系统的进展

起搏系统由脉冲发生器（起搏器）和电极导线组成。♥起搏器的发展经历了由体外佩带至植入体内；定频起搏器、可程控起搏器、频率适应起搏器、双腔起搏器、自动夺获起搏器、三腔双室同步起搏、ICD、IAD…♥

电极导线的发展也经历了由心外膜电极、心肌电极、心内膜电极；单极、双极、多极；含激素电极、主动定位电极、被动定位电极…♥认真严谨掌握适应证：

►病史（适合否？合并症？）；

►症状与药物（黑矇）

►ECG、Holter…

►二维彩超、胸片…

►起搏模式、型号、电极类型及接插件（首次、更换、升级）…电极导线的插入径路

①头静脉切开（约1/5能插入两根

导线），或头静脉+锁骨下静脉穿刺；

②穿刺锁骨下静脉外侧段（腋静脉）；

③穿刺锁骨下静脉内侧段；④颈内静脉穿刺、颈外静脉切开

较少用。

♥首选头静脉切开♥首选头静脉切开头静脉锁骨下静脉弧形切口♥首选头静脉切开头静脉通常在胸大肌与三角肌之间的脂肪沟内，此处两者肌纤维走向明显不同，钝性分离脂肪沟即可显露出头静脉。头静脉三角肌胸大肌弧形切口♥头静脉切开锁骨下静脉弧形切口头静脉推拉

♥锁骨下静脉穿刺★注射器吸1-2cc盐水排出气泡负压进针；

★左肺尖比右肺尖高，左侧穿刺要小心；★多数患者锁骨下静脉正好通过锁骨与第一肋的交叉间隙（画○处），可在此穿刺成功；★锁骨下动脉在静脉的后上方，注意穿刺进针方向别太深太高。○颈内静脉锁骨下静脉锁骨第一肋锁骨下动脉肺尖

♥锁骨下静脉穿刺锁骨下静脉穿刺，在切口内穿刺比体表穿刺要安全（进针角度可小、不易误伤锁骨下动脉），X线透视下比不透视穿刺更安全（可朝向锁骨与第一肋交叉处穿刺，特别是已有一根电导线插入时）。A.胸廓与锁骨形态正常者，选取锁骨中点下方约1cm为穿刺点（针尖刺入血管点，下同）；B.桶状胸前后径增大者，穿刺点应偏向锁骨中线内侧1cm；C.扁平胸锁骨向前弓形突出者，穿刺点应选在锁骨中线外侧约2～3cm。♥颈内静脉穿刺★右颈内V.进入易到达右心室（右胸切口），但我们多采用左胸切口；★颈内V.穿刺以中位法较安全，且易操作：从锁骨与胸锁乳突肌两肌支围成的三角形顶奌进针，沿胸族乳肌的锁骨支边朝三角形底边中点穿刺1-3cm，不能过深…★颈内V.穿刺近年耒多被从锁骨上窝穿刺锁骨下静脉内侧段所替代，因为更好操作，多用于单腔换双腔且锁骨下V.外侧段栓塞时（或用于肩后植入起搏器时）。♥颈内静脉穿刺(特例)上腔V.入口闭塞超长针穿刺成功，导丝进入造影再次确认导管电极的定位

♥心房电极定位要点：★心房腔内电图应为正负双向A波，且P-R段上抬；★正侧位透视观察，应尽可能避免和心室电极缠绕；电极定位于右心耳时，应呈“J”形，旋转或提拉电极头位置固定；★在透视下观察患者深呼吸或咳嗽时心房导线的张力。心房电极定位与测试要点★电极影像形态位置良好，P波≥斜率≥0.25v/s阈值≤0.6-１.2v阻抗≤1500Ω；★起搏电压调至1v，观察深呼吸或咳嗽时的起搏状况和电极导管形态；★起搏电压调至１０v，观察有无迷走神经激惹。心室电极定位与测试要点♥电极头端通常定位于膈影下，远端指向心尖；♥心室腔内电图呈“rS”型，ST段抬高；♥测试参数：起搏阈值≤１.０v，P波振≥5mv，阻抗≤1500Ω，斜率≥v/s；♥10v起搏时无膈肌刺激。★

特殊情况：♥

永存左上腔静脉依个体情况随机应变；SSS征可试行AAI起搏，文氏点＞130ppm、深呼吸、咳嗽、改变体位均对起搏与感知功能无影响则可。确需心室起搏者，可让电极在右房侧壁顶成α后进入心室★特殊情况2001年11月6日临时起搏、开胸清除赘生物、取出三根电极、换瓣、治疗菌血症和心衰。2002年2月1日植入右房左室(心中静脉)双腔起搏器：右房阈值≤1.2v

左室阈值≤1.5v至今已六年，右房和左室的起搏电压均稳定在2.5v。2001年8月23日入院后ECG:2002年植入DDD:2007年12月10日起搏器功能检测:

右房阈值≤1.2v左室阈值≤1.5v双腔起搏与感知功能正常。电池内阻:810Ω预期尚可使用:

3.5-6.5yearⅡⅡⅢⅡⅢ

★特殊情况

♥心衰伴Ⅰ°AVB+LBBB2005年4月沈××因经済困难只能安置双腔起搏器，经与家属反复商定：决定安置右房左室起搏器。

★特殊情况

♥心衰伴Ⅰ°AVB+LBBBAV=350msPV=325msAV=275msPV=250msAV=300msPV=275msAV=225msPV=200ms

★特殊情况♥双侧乳房切除♥女性考虑美容因素♥

囊袋溃破感染

双侧乳房切除患者(25年前)囊袋溃破感染女性考虑美容因素

结束语