上消化道出血(陈玉熹)

急性上消化道出血救治温州市中心医院急救科陈玉熹1主要内容定义病因临床表现辅助检查诊断治疗2主要内容定义

病因临床表现辅助检查诊断治疗3定义指屈氏韧带以上包括食管、胃、十二指肠、胃空肠吻合术后的空肠及胆道、胰腺的出血年患病率：50～150/105病死率：10％4

上消化道大出血是指24小时内失血量超过1000ml，或失血量占循环血量的20%以上的上消化道出血。临床上以呕血、柏油样大便、低血容量性休克为特点。5主要内容定义

病因

临床表现辅助检查诊断治疗6病因

---食管疾病食管炎（返流性食管炎、食管憩室炎）

食管肿瘤食管贲门粘膜撕裂症食管化学性损伤7病因

---胃、十二指肠疾病胃或十二指肠溃疡某些药物引起的吻合口溃疡胃肿瘤胃异位胰腺组织化学性胃损伤十二指肠憩室十二指肠肿瘤8病因

---肝、胆、胰腺疾病

门脉高压症：食管胃底静脉曲张破裂门脉高压性胃病胆道出血：常有三联征表现：右上腹绞痛、黄疸、上消化道大出血胰腺疾病：急性胰腺炎胰腺脓肿胰腺癌9病因

---血管性疾病

主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠肝动脉瘤破入十二指肠或胆道动脉硬化性胃血管破裂先天性血管畸形：遗传性、出血性毛细管扩张症海绵状血管瘤过敏性紫癜（胃肠型）10病因---其他急性感染：流行性出血热钩端螺旋体病血液病尿毒症结缔组织病寄生虫病应激相关胃黏膜损伤11主要内容定义病因

临床表现辅助检查诊断治疗12临床表现

主要取决于原发病的性质、部位、出血量及出血速度

1、呕血与黑便2、周围循环衰竭3、原发病表现4、发热5、氮质血症6、贫血和血象变化13化验检查隐血试验胃液、呕吐物、粪便血常规及网织红细胞计数HB、RBC、HCT：3～4h下降、32h最低WBC：2～5h增高、3d后正常网红计数：24h内增高、4～7d最高，骨髓增生血尿素氮24～48h达高峰肠源性氮质血症：大出血后，一般不超过14.3mmol/L(40MG/dl)，3～4日降至正常14主要内容定义病因临床表现辅助检查诊断治疗

15辅助检查

1.胃镜2.X线钡餐造影3.胶囊内镜4.小肠镜6.选择性腹腔动脉造影7.同位素检查16主要内容定义病因临床表现辅助检查诊断治疗

17诊断是否为上消化道出血？出血量是多少？病因诊断是什么？是否还有活动性出血？18诊断---上消化道出血的确立1.排除消化道以外的出血（1）.呼吸道（2）.口、鼻、咽喉部（3）.进食2.判断是上消化道还是下消化道出血19诊断临床表现出血量估计粪OB（+）5～10ml黑便50～100ml呕血胃内积血250～300ml头晕、心慌、冷汗、乏力、口干等＞400ml晕厥、四肢冰凉、尿少、烦躁不安、脉细速（100～120次/分以上），SBP70～80mmHg，脉压小800～1600ml除晕厥外，尚有气短、无尿、脉搏细微、甚至扪不清时，SBP50～70mmHg＞1600ml20诊断

---病因诊断病史与体检：出血情况、出血量、伴随症状及既往史、体检化验室检查内镜检查：紧急内镜正确率达80～90%上消化道钡餐检查(出血停止后24～36小时内

)血管造影21Forrest分级

Forrest分级溃疡病变再出血概率（%）Ia喷泉样出血55%Ib活动性渗血55%IIa血管显露43%IIb附着血凝块22%IIc黑色基底10%III基底洁净5%22诊断：活动性出血复苏后未见循环改善，或暂时好转后又恶化，CVP波动下降反复呕血，或黑便次数增多，粪便稀薄，伴肠鸣音亢进胃管抽出物呈新鲜血RBC、HGB与Hct继续下降，网织红细胞计数持续增高补液与尿量足够时，血尿素氮持续或再次增高23主要内容定义病因临床表现辅助检查诊断治疗

24治疗

着重在于：恢复及维持有效循环量积极控制出血原发病治疗25治疗

（一）一般抢救措施、补充血容量（二）插胃管用冷盐水灌洗（三）止血药物应用（四）三腔二囊管压迫止血（五）内镜下止血（六）选择性血管栓塞疗法（七）病因治疗（八）外科手术适应症26治疗

---输血1、血液动力学指标：①卧位血压＜90mmHg，HR＞110次/分。②直立位DBP较卧位时下降10mmHg以上，HR增加10次/分以上。③尿量＜30ml/h，或2～3h无尿。④无其他原因的精神兴奋或抑制。2.输血量及输血速度：估计失血量20%，输血400～600ml30%，输血900～1200ml＞35%，输血1500～2000mlSBP维持在90～100mmHg，CVP保持在12cmH2O以下为宜。3、除给输血外，其余给补晶体液。休克患者常有代酸发生，因此要注意纠酸。4、补充血容量后，血压仍不升，可考虑用拟肾上腺素药如多巴胺等。27治疗---止血药物应用

1、降低门脉压的药物（1）血管收缩剂:垂体后叶素、善得定、施他宁（2）血管扩张剂：硝酸甘油、立其丁2、口服或胃内灌注止血药：去甲肾上腺素、凝血酶、立止血、5～10%孟氏液、云南白药3、纠正出、凝血机制障碍药物（1）立止血（2）凝血酶原复合物28治疗---三腔二囊管压迫止血胃囊压50-70mmHg、食管囊压35-45mmHg时间<72h12-14h放气1次拔管指征：放气>24h止血者29治疗---内镜下止血1.食管胃底静脉曲张破裂出血：（1）内镜下硬化疗法（ES）（2）曲张静脉结扎术（EVL）（3）结扎术与硬化疗法相结合（4）组织黏合剂注射治疗30治疗---内镜下止血2、非曲张静脉破裂出血：（1）局部喷洒止血药物(NE、孟氏液、凝血酶)（2）局部注射止血药物（纯酒精、硬化剂、肾上腺素溶液、单纯凝血酶注射、高渗生理盐水、医用生物蛋白胶）（3）热凝固疗法（电凝、微波、激光、热探头、射频、高频氩气刀）（4）机械压迫法（5）止血夹止血法31治疗

---选择性血管栓塞疗法32治疗

---外科手术适应症1.出血后迅速出现休克或反复呕血，内科治疗无效者2.在6～8小时内输血600ml以上，但血压、脉率仍不稳定,CVP低3.住院期间发生再次大出血，保守治疗无效4.曾多次反复大出血，特别近期反复出血，内镜诊断为幽门管溃疡久治不愈者5.可疑癌变33赠送精美图标1、字体安装与设置如果您对PPT模板中的字体风格不满意，可进行批量替换，一次性更改各页面字体。在“开始”选项卡中，点击“替换”按钮右侧箭头，选择“替换字体”。（如下图）在图“替换”下拉列表中选择要更改字体。（如下图）在“替换为”下拉列表中选择替换字体。点击“替换”按钮，完成。352、替换模板中的图片模板中的图片展示页面，您可以根据需要替换这些图片，下面介绍两种替换方法。方法一：更改图片选中模版中的图片（有些图片与其他对象进行了组合，选择时一定要选中图片本身，而不是组合）。单击鼠标右键，选择“更改图片”