慢性房颤药物还是消融

首都医科大学附属北京安贞医院马长生慢性心房颤动的治疗策略高危因素：卒中史、TIA、栓塞，二尖瓣狭窄，人工瓣中危因素：≥75岁、高血压、心衰、LVEF≤35%、糖尿病低危因素：女性、65~74岁、冠心病无危险因素：ASA81-325mg

1个中危因素：ASA81-325mg或华法林1个高危或>1个中危因素:华法林房颤的抗栓治疗(06’指南)维持窦性心律的选择(06’指南)

导管消融：

一线AAD药物无效的替代药物治疗抗凝在临床实践中的实际情况2.03/100人年1.17/100人年11,526名房颤患者,54.8%服用华法林华法林降低血栓栓塞相对风险51%华法林增加颅内出血率(0.46/100人年VS0.23/100人年）华法林不增加非颅内出血(1.05/100人年VS1.06/100人年）Go.JAMA,2003:2685前瞻性，随机，对照入选973例≽75岁的房颤患者随机分为华法林组(INR2.0-3.0)

阿司匹林组(75mg/d)平均随访2.7年终点：致死或致残性脑卒中，颅内出血，动脉栓塞老年房颤卒中预防：华法林vs阿司匹林伯明翰老年房颤治疗研究，BAFTA研究Mant.Lancet,2007,4930.831.155(0.4%)6(0.5%)

出血性0.651.921(0.1%)2(0.2%)其它颅内出血0.360.323(0.2%)1(0.1%)系统性栓塞48(3.8%)7(0.5%)32(2.5%)23(1.8%)21(1.6%)44(3.4%)0.0050.338(0.6%)

致残非致死0.00270.4824(1.8%)合计0.530.695(0.4%)

不详0.00040.3010(0.8%)

缺血性0.140.5913(1.0%)

致死0.0030.4621(1.6%)卒中p事件华法林(n=488)阿司匹林(n=488)N(年风险)N(年风险)华法林VS.阿司匹林RR老年房颤卒中预防：华法林vs阿司匹林伯明翰老年房颤治疗研究，BAFTA研究Mant.Lancet,2007,493伯明翰老年房颤治疗研究，BAFTA研究Mant.Lancet,2007,493高龄房颤患者应用华法林的真实世界13.1%4.7%严重出血多发生于服药的90天内

21%处于安全性原因停药缺血性卒中高危的患者其服用华法林引起严重出血的风险更大

Hylek.Circulation,2007:2689

ICH风险亚裔是白人的4.06倍亚裔应用华法林颅内出血风险增加Shen.JACC,2007:309

达到和未达到AFFIRM要求心室率无事件生存率Cooper.AmJCardiol,2004:1247控制心室率不能改善预后窦性心律降低死亡率AFFIRMinvestigators.Circulation,2004:1509NicholG.Heart,2002:535JAmCollCardiol,2003:20药物治疗维持窦律--“净效应”有限Bardy.NEJM,2005:225Zimetbaum.NEJM,2007:935心动过缓5%QT延长大多数尖端扭转室速<1%肝功损害15%甲亢3%甲减20%肺毒性<3%对皮肤副作用25-75%对神经系统影响3-30%角膜色素沉积100%视神经炎<1%前瞻性注册研究,随访1年60764例患者，其中房颤患者21459例,心衰22345例，房颤合并心衰16960例服用地高辛的患者死亡相对危险是未服用的1.42地高辛不增加心衰，房颤合并心衰患者死亡风险地高辛对房颤死亡率的影响：RIKS-HIA注册研究Hallberg.EuroJClinPharmacol,2007,959地高辛对房颤死亡率的影响：RIKS-HIA注册研究Hallberg.EuroJClinPharmacol,2007,959Oral.NEJM.2006;934146CAF，持续>半年事件记录仪随访1年成功:无房颤、房扑不应用抗心律失常药，成功率为74%对照组4%慢性房颤导管消融随机对照研究慢性房颤导管消融的成功率作者房颤类型随访时间成功率Oral持续性1274Calkins持续/永久性678Ouyang持续性895Haissaguerre永久性1195Nademanee持续/永久性1290.1Earley永久性8.476755名患者卒中/短暂脑缺血发作发生率1.1%0.9%发生于术后2周79%无卒中危险因素和68%≥1项危险因素的窦律患者停华法林消融术后窦律的患者无栓塞事件Oral.Circulation,2006:759导管消融：显著降低卒中率Pappone.JACC,2003:185N=589N=582导管消融治疗改善预后--减少脑卒中Pappone.JACC,2003:185导管消融治疗改善预后Hsu.NEJM,2004:2372导管消融治疗心衰合并房颤导管消融治疗改善预后?导管消融作为房颤的一线治疗?

CABANAStudy指南建议在抗心律失常药物无效后行导管消融比较导管消融、抗心律失常药物、控制心室率+抗凝作为一线治疗的死亡率的研究主要试验在100余家中心入选3000名患者房颤导管消融的适应证对I类或III类抗心律失常药物治疗无效或无法耐受的症状性房颤患者

在少数情况下导管消融可以作为一线治疗经过选择的症状性房颤伴有心衰的患者2007HRS/EHRA/ECASExpertConsensusStatement男性，69岁阵发性房颤10年，持续性房颤病史1年肥厚型心肌病史10年舒张性心功能不全，心功能III级重度三尖瓣返流，中度二尖瓣返流口服阿司匹林皮下出血及紫癍病例一入院前半年内用药：地戈辛0.25mg/d

倍它乐克150mg/d

合心爽30mg3次/日住院后用药：地戈辛0.25mg/d

倍它乐克300mg/d

合贝爽90mg3次/日心室率难以控制

HR154bpm

HR110bpm安贞医院房颤中心

病例二前（房颤）中（频率减慢）后（转为房扑）三尖瓣峡部消融后转为窦律男,82岁,慢性房颤10年慢阻肺,肺大疱,高血压病3级,心功能III级病例三房颤终止,随访一

年未复发,心功能Ⅱ级病例四扩张性心肌病＋房颤

31M、心慌、胸闷、气短（房颤）3个月、NPD

白酒500g/d（>5次/周）×6年

BPs80～90mmHg，抗心衰药物控制差，CV无效

LA54×61×59mm，LVED61mm,EF50%，MR中环肺静脉消融PVI＋CFAE广泛消融未能终止房颤3个月后，左房左室内径恢复正常,已维持二年

男,63岁，慢性房颤25年入院诊断高血压病冠心病不稳定性心绞痛心律失常持久性房颤左前分支阻滞Ⅱ°病例五CPVA实现PVIMAI,CFAEs,CS,RA消融，CS电位变慢，规则电复律猝发刺激180ms诱发房扑SVC节段性消融房扑终止猝发刺激180ms未诱发任何心动过速CPVAMAICSCFAERA

随访16个月患者无房性心律失常发作谢谢!22.6%由于药物的胃肠道反应而停药Touboul.PACE,2002:574(A)2006年9月，Sanofi-aventis撤回向欧州药审委的申请ATHENA试验人数从3700增加为43002008再次申请?Reiffel.HRS-2007心房选择性RSD1235--正在申请FDA批准Ximelagatran功败垂成

RivaroxabanEnoxaparin终点事件安全性Eriksson.Circulation,2006:2374%Rivaroxaban--抗凝的新希望？房颤机制复杂Pappone.AmJCardiol,2