导管相关血栓预防与控制技术课件

1导管相关血栓形成的

预防与控制血栓形成Thrombosis概念：活体心脏、血管内，血液某些成分析出、凝集形成固体质块

的过程称血栓形成。形成的固体质块叫血栓。

凝血抗凝血半流态动态平衡正常血流状态血流状态的改变

正常血流是分层的。由于比重的关系，红细胞和白细胞在血管的中轴流动，构成轴流，血小板在其外围，周边为流得较慢的血浆，构成边流。这种分层的血流将血小板与血管内膜分开，防止血小板与内膜接触和血小板激活。边流内皮细胞一、抗血凝因素1.血管内膜平滑2.血流是正常的轴流胶原纤维3、、产生抗凝物质抑制凝血酶原激活物的形成1、肝素抑制凝血酶原变成凝血酶抑制纤维蛋白原变成纤维蛋白2、纤维蛋白溶解酶：使纤维蛋白降解，形成降解产物〔碎片〕

心血管内皮细胞损伤血流状态改变血液凝固性增高二、血栓形成的条件和机制高脂血症吸烟免疫反响高血压内皮损伤缺氧休克败血症细菌内毒素全身广泛内皮损伤内皮细胞损伤的影响因素血栓形成DIC二、血栓形成的条件和机制1、心血管内膜损伤内皮细胞变性坏死暴露胶原纤维正性基团血小板吸附释放ADP粘附及凝集激活ⅫⅫα启动内源性凝血系统血液凝固血栓形成负性基团内皮细胞坏死脱落血小板聚集激活Ⅻ血小板粘附及凝集血液凝固启动内源性凝血系统二、血栓形成的条件和机制

如：静脉曲张、动脉瘤内或血管分枝处等。静脉比动脉发生血栓多4倍，下肢静脉比上肢静脉发生血栓多3倍其原因为:

1.静脉内有静脉瓣。

2.静脉有时甚至可出现短暂的停滞。

3.静脉壁薄易受压，使血流通过毛细血管到达静脉后粘性有所增加。

4.由于重力作用，下肢血流更缓慢。2、血流缓慢及涡流形成二、血栓形成的条件和机制当血流缓慢或有涡流时，血小板那么进人边流，粘附于内膜的可能性大大增加，同时凝血因子也容易在局部堆积和活化而启动凝血过程。涡流产生的离心力和血流缓慢，都会损伤内皮细胞，从而抗血小板粘集、抗凝血和降解纤维蛋白能力降低。二、血栓形成的条件和机制内皮细胞坏死脱落血小板靠边形成涡流轴流增宽二、血栓形成的条件和机制3、血液凝固性增高

血液中血小板和凝血因子增多纤溶系统的活性降低，导致血液的高凝状态：如：大面积烧伤病人血浆丧失血液浓缩单位容积内凝血因子含量增加血液凝固性增高血栓形成。

注:

上述血栓形成的条件往往是同时存在的，但心血管内膜的损伤是血栓形成最重要也是最常见的原因。二、血栓形成的条件和机制二、血栓形成的条件和机制三、血栓形成过程及血栓形态1.白色血栓〔palethrombus)：各种原因血小板粘附于裸露的胶原外表血小板被胶原激活释放ADP、血栓素A2血小板局部粘集形成血小板堆以血小板凝集为主的血栓叫白色血栓。

注：血流只是相对缓慢，凝血因子到不了一定的浓度，启动不了血液凝固过程白色血栓的位置及形态位置：心脏、动脉、静脉头部形态：肉眼观:呈灰白小结节状、质硬、外表粗糙有波纹与不易脱落。三、血栓形成过程及血栓形态白色血栓

多发生于血流较速的部位〔如动脉、心室〕或血栓形成时血流较速的时期〔如静脉混合性血栓的起始部，即延续性血栓〔的头部〕。镜下，白色血栓主要由许多聚集呈珊瑚状的血小板小梁构成，其外表有许多中性白细胞粘附，形成白细胞边层，肉眼观呈灰白色，外表粗糙有波纹，质硬，与血管壁紧连。

七、血栓形成的预防由血小板〔均匀红染〕和少量纤维蛋白构成，表面有许多中性粒细胞粘附。镜下观：动脉内白色血栓心瓣膜白色血栓三、血栓形成过程及血栓形态2、混合血栓〔mixedthrombus)：白色血栓进一步增大在其下游形成漩涡形成新的血小板小丘和不规那么的梁状或珊瑚状血管严重堵塞血流淤积凝血因子聚集启动了内外源凝血途径凝血酶原转为凝血酶凝血酶将纤维蛋白原转为纤维蛋白血小板梁和小丘之间由纤维蛋白网络大量红细胞形成红白相间排列的混合血栓。三、血栓形成过程及血栓形态混合血栓

静脉的延续性血栓的主要局部〔体部〕，呈红色与白色条纹层层相间，即是混合性血栓

其形成过程是：以血小板小梁为主的血栓不断增长以致其下游血流形成漩涡，从而再生成另一个以血小板为主的血栓，在两者之间的血液乃发生凝固，成为以红细胞为主的血栓。如是交替进行，乃成混合性血栓

在二尖瓣狭窄和心房纤维颤抖时，在左心房可形成球形血栓；这种血栓和动脉瘤内的血栓均可见到灰白色和红褐色交替的层状结构，称为层状血栓，也是混合性血栓。

七、血栓形成的预防混合血栓的位置及形态位置：静脉形态：肉眼观:灰白色和红褐色相间的层状结构、枯燥、外表粗糙。镜下观：由血小板小梁和纤维蛋白网络大量红细胞和白细胞相间排列成。

混合血栓圆柱状，质地粗糙、枯燥，与血管壁粘着.灰白色与红褐色相间的条纹状结构.三、血栓形成过程及血栓形态3.红色血栓〔redthrombus):

混合血栓逐渐增大完全堵塞血管血流停滞大量红细胞和凝血因子堆积血液凝固

红色血栓的位置及形态位置：静脉内延续血栓的尾部形态：肉眼观:暗红色、湿润、有弹性。镜下观：由纤维蛋白网络大量红细胞和白细胞。三、血栓形成过程及血栓形态红色血栓

发生在血流极度缓慢甚或停止之后，其形成过程与血管外凝血过程相同。因此，红色血栓见于混合血栓逐渐增大阻塞管腔，局部血流停止后，往往构成延续性血栓的尾部。镜下，在纤维素网眼内充满如正常血液分布的血细胞。肉眼观呈暗红色。新鲜的红色血栓湿润，有一定的弹性，陈旧的红色血栓由于水分被吸收，变得枯燥，易碎，失去弹性，并易于脱落造成栓塞。

七、血栓形成的预防4.透明血栓:组织或器官的毛细血管内，

见于DIC时。主要由纤维蛋

白构成。透明血栓三、血栓形成过程及血栓形态

4.透明血栓这种血栓发生于微循环小血管内，只能在显微镜下见到，故又称微血栓，主要由纤维素构成，见于弥散性血管内凝血。七、血栓形成的预防4.钙化→血管内结石四、血栓的结局1.溶解吸收3.机化→再通2.软化脱落→栓子→栓塞→梗死三、血栓形成过程及血栓形态三、血栓形成过程及血栓形态栓塞〔Thrombosis〕病症及体征大多数为无病症肿胀侧枝循环的形成漏液不能回抽滴速变慢局部水肿颈肩部不适麻木刺痛栓塞〔Thrombosis〕原因导管材质穿刺时创伤大高凝状态高渗液体导管异位留置时间静脉状态

1.阻塞血管:

动脉内血栓形成→梗死

静脉内血栓形成→淤血

2.心瓣膜赘生物(血栓)→瓣膜病

3.血栓脱落→栓塞→梗死

4.广泛出血→DIC不利

有利:止血、防止出血四、血栓对机体影响五、导管相关性血栓五、导管相关性血栓IVAccess,Wherearewenow?HealthCareWorkerSafetyPatientSafetyPRNs(PIV)MV(PIV/CVC)Stopcock(CVC)五、导管相关性血栓局部渗血的分度

0：无渗出

Ⅰ：24h内无菌纱布8层〔２cm2〕或棉

球一个外观可见血渍，枯燥。

Ⅱ：24h内无菌纱布8层〔２cm2〕或棉

球一个被渗血浸透。

Ⅲ：无菌纱布8层〔２cm2〕或棉球一个

被渗血浸透，并从透明敷料边缘

渗出。

Ⅳ：穿刺处渗血不止，必须压迫止血。---静脉炎定义：静脉壁内膜的炎症。是一种进行性的并发症。静脉炎的危险因素液体和药物：渗透压、PH值和种类、微粒输液装置：导管的规格、材料和长度，穿刺部位、留置时间病人状况：年龄、免疫、疾病、皮肤、营养。既往静脉穿刺状况穿刺者的导管置入知识和技巧Phlebitis静脉炎WHO关于静脉炎的分度标准：0度：无不良反响Ⅰ度：沿静脉走向疼痛≤2天Ⅱ度：疼痛3-5天和〔或〕红肿或水疱Ⅲ度：疼痛>5天和〔或〕红肿或水疱Ⅳ度：疼痛不能耐受而停药可分为：

血凝性导管堵塞

非血凝性导管堵塞PICC使用中可能出现的问题，如出现此问题，可用导管再通

导管堵塞12h之内〔时间越短越好，但如已超过12h，也可继续再通〕。三通锁闭：保持清洁，发现污垢或残留血迹时，及时更换对阻塞导管的溶栓和冲洗Step1:在连接以下物品前关闭延长管，以免空气进入三通

含有约1ml溶栓剂的3ml注射器10ml空注射器对阻塞导管的溶栓和冲洗Step2:翻开延长管夹〔水止卡〕旋转三通，使10毫升空注射器与导管管腔相通对阻塞导管的溶栓和冲洗Step3:回抽10ml注射器针栓至8~9ml刻度以使导管管腔内形成负压对阻塞导管的溶栓和冲洗Step4:旋转三通，使3ml注射器与导管管腔相通在负压作用下，溶栓剂进入导管管腔对阻塞导管的溶栓和冲洗Step5:旋转三通，关闭导管管腔让溶栓剂在管腔内停留一段时间，以便发生作用对阻塞导管的溶栓和冲洗Step6:用10ml注射器抽吸约3ml血液，以确定导管畅通,弃去回抽的血液对阻塞导管的溶栓和冲洗Step7:用10ml注射器以“脉冲〞方式冲洗导管 使用20毫升生理盐水 遵循标准的冲洗方式堵塞导管的再通去除肝素帽

接上三通〔一通接导管、另两通分别接尿激酶和１０ｍｌ注射器〕

回抽注射器５－６ｍｌ

翻开连接尿激酶侧通通过负压使尿激酶进入导管２０ｍｌ生理盐水脉冲式冲管

可重复屡次溶栓剂的配制１０万单位的尿激酶加２０ＭＬ生理盐水FlushSolutionContainers

冲管装置的选择Singledosecontainersarepreferred推荐独立包装容器Singledosevials,e.g.10mLvialofpreservative-freenormalsaline独立包装容器，例如10ml不含防腐剂的生理盐水Prefilledsyringes预冲式注射装置2025/1/22Dr.HUBijie54

抗凝剂

对于多数患者，不要常规抗凝来减少导管相关感染的风险.无针装置至少应与输液装置同时更换。频率小于每72小时更换，不能带来额外益处。无针装置接口更换频率不应频于每72小时更换或根据制造厂家的建议更换，以减少感染率。

保证系统各成分相匹配，以减少渗漏或破裂。使用适宜的消毒剂〔氯己定、聚维酮碘、碘剂或70%酒精〕擦拭接触的端口对其进行消毒，以减少污染风险。使用无针系统连接静脉输液管。在使用无针装置时，劈裂式活瓣可能优于其他机械瓣，因为后者机械瓣可增加感染风险。

无针导管系统

七、血栓形成的预防输液并发症感染导管断裂渗出与坏死穿刺失败栓塞（血栓）赌管导管异位静脉炎并发症你是否了解-正压接头的高感染风险RateApril2004ValvesintroducedDec2004ValvesremovedJHHNosocomialCR-BSIRates2003-2004byQuarter-PICU开始应用正压接头停止应用正压接头MaragakisLL,BradleyKL,SongX,BeersC,MillerMR,CosgroveSE,PerlTM.IncreasedCatheter-RelatedBloodstreamInfectionRatesAftertheIntroductionofaNewMechanicalValveIntravenousAccessPort.Infectioncontrolandhospitalepidemiology2006;27(1)BSICriticalCareUnits8个重症单位，132个床位基线：38,250导管日，BSI为3.87/1000导管日爆发期：10,340导管日，BSI为10.64/1000〔增加2.82倍〕(p<0.0001)移除后：BSI5.59/1000(p=0.02)A:InterlinkIVAccessSystem,BaxterB:SmartSitePlus,AlarisMedicalSystemsClinInfectDis2007AB血流感染的爆发与使用阀门血管内无针阀相关NotAllMechanicalValvesareCreatedEqual

机械阀各不相同银离子涂层的连接器阀目前市场上有2种银离子涂层的IV连接器阀。小规模的临床数据显示，对导管定植或者血流感染有影响Bacteria

SilverNanoparticles用力擦拭注射接口！SlidecourtesyKristinaBryant,KosairChildren’sHosp未消毒用力摩擦5秒用力摩擦10秒用力摩擦15秒静脉输液并发症的相关因素导管相关血流感染CR-BSI一种常见的医院感染一种严重危害患者平安的医院感染一种引起医疗费用增加的医院感染一种完全可以预防的医院感染我们的目标：零风险、零感染、零宽容！2025/1/2265据统计，中心静脉置管病人并发症15%左右；高达25%，其中感染率约占并发症的5-26%、血栓形成占2-26%

不同置管路径各种损伤发生率不同：

股静脉置管血栓形成的并发症为21.5%

锁骨下静脉为1.9%

颈内静脉置管置管血栓形成的危险为锁骨下的4倍

七、血栓形成的预防七、血栓形成的预防七、血栓形成的预防不同人群发生率不同：

在血液系统疾病患者中，中心静脉导管相关性深静脉血栓发生率74%

在一般成年癌症患者其发生率为30%-60%

儿童的发生率那么为59%，

白种人发病率比亚洲人高。

七、血栓形成的预防中心静脉导管深静脉血栓的发生以无临床病症为主，有临床病症的平均为5%。最危险的并发症-肺栓塞的发生率也低，但是尸检中肺栓塞却到达50%，有报道的因导管血栓形成死亡的病例也越来越多。资料显示:导管置入几天内都有纤维鞘形成，大多数平均8天发现血栓，在30天内大局部都有血栓形成七、血栓形成的预防深静脉血栓形成的诊断

中心静脉导管相关性深静脉血栓的形成约有95%为无临床病症

主要表现：出现疼痛、输液不畅，深静脉堵塞

发生肺栓塞的为有病症的15-25%，表现为胸闷、胸痛，不明原因的呼吸困难，晕厥，烦躁不安甚至濒死感，咳嗽心悸。查体：呼吸急促、发绀、肺部闻及哮鸣音或湿性罗音，肺不张的病症。

七、血栓形成的预防深静脉血栓形成的诊断

超声：诊断中心静脉导管相关深静脉血栓形成可筛选出高危人群

静脉造影：检查深静脉血栓形成但本钱、难度较大

血管磁共振：可用于诊断，无创费用高

血气：如果疑心血栓形成并伴有血栓脱落形成肺栓塞时，低氧血症和低碳酸血症；血浆D-二聚升高

七、血栓形成的预防七、血栓形成的预防上肢深静脉血栓中静脉使用低分子肝素较口服抗凝血药效果要好抗凝治疗不能阻止血栓形成但可以降低肺栓塞的发生在抗凝治疗过程权衡预防血栓和抗凝血药物使用的副作用利弊

七、血栓形成的预防治疗：

血管内血栓建议频繁使用少量的生理盐水，肝素钠或尿激酶轻轻冲洗管道

尽量往外抽吸，不可强行冲管，防止血栓脱落造成血管栓塞，引发严重并发症

当中心静脉导管发生管腔完全赌赛导管时，可用0.4单位瑞替普酶浸润血栓

七、血栓形成的预防研究说明：30min;60min90min；120min的累积导管再通率为：66.9%、88.5%；94.7%；94.7%

对于导管外血栓通过多普勒查看血栓大小、位置，是否牢固决定是否需要拔管

七、血栓形成的预防血栓形成的预防措施主要包括：

〔1〕心理护理：在操作应做好患者的心理工作，解除患者的心理负担，使患者放松心情，防止由于患者过度紧张而使血管痉挛，造成穿刺后送管困难，必要时可