VIP压疮护理业务查房

VIP压疮护理业务查房VIP压疮护理业务查房VIP压疮护理业务查房病史患者，贾俊贤，男，87岁，已婚，退休职工。患者于入院3天前受凉后出现咳嗽、咳痰，偶有黄痰，量不多，无胸闷、胸痛，无咯血，发热，最高体温38℃，无畏寒，无夜间盗汗，无恶心、呕吐，就诊鹰潭市中医院予以抗感染（详细用药不详）治疗3天后患者仍咳嗽，咳痰稍有好转，黄痰有所减少，仍时有发热，最高体温38℃，无胸闷、胸痛，全身皮肤不完整，脊柱中段9*6cm不可分期压疮，无潜行，无窦道，骶尾部10*10cmII期压疮，今为深入诊治，患者于7月9日以“肺部感染”入住我科。病史患者，贾俊贤，男，87岁，已婚，退休职工。患者于入院3天前受凉后出现咳嗽、咳痰，偶有黄痰，量不多，无胸闷、胸痛，无咯血，发热，最高体温38℃，无畏寒，无夜间盗汗，无恶心、呕吐，就诊鹰潭市中医院予以抗感染（详细用药不详）治疗3天后患者仍咳嗽，咳痰稍有好转，黄痰有所减少，仍时有发热，最高体温38℃，无胸闷、胸痛，全身皮肤不完整，脊柱中段9*6cm不可分期压疮，无潜行，无窦道，骶尾部10*10cmII期压疮，今为深入诊治，患者于7月9日以“肺部感染”入住我科。既往史

既往有“冠心病”数十年，“心房纤颤”，病史数年，有“老年性脑变化”病史数年，有“左股骨初隆骨折”六个月病史，有“压疮”病史一月余，未规范治疗，无药物及食物过敏史。诊断1.肺部感染；2.老年性脑变化；3.冠心病；4.左股骨粗隆骨折；5.心房纤颤；6.褥疮7.低蛋白血症体格检查入院时体温37.6℃，脉搏108次/分，呼吸22次/分，血压110/74mmHg，神志清晰，呈腹式呼吸，双肺叩诊呈清音，呼吸音减低，可闻及干湿性罗音；心率109次/分，律不齐，心音强弱不等。护理体检皮肤完整性：不完整位置1：脊柱中段分期：不可分期压疮大小：9cmx6cm，无潜行，无窦道伤口内部：75%黑色组织，25%黄色组织引流渗液：中量浆液性，伤口内敷料被沾湿50%，外侧覆盖敷料沾湿1/4。

护理体检位置2：骶尾部分期：Ⅱ期压疮大小：10cmx10cm伤口：伤口组织颜色红润，见少许淡黄色渗液辅助检查7月9号头颅、胸部CT示：1.老年性脑变化；2.两下肺感染伴双侧胸腔积液；3.肝右叶囊性病变；4.双侧部分肋骨陈旧性骨折变化心电图示：1.异位心律；2.迅速房颤试验室检查：血常规示：C反应蛋白57.69mg/L（阳性）白细胞：9.410x9/L，（阴性）红细胞：3.7810x12/L（阴性）中性粒细胞比例：73.0%（阳性）血气分析：二氧化分压34mmHg（阴性）氧分压70mmHg（阴性）pH值7.45（阴性）白蛋白：28.9g/L（阳性）治疗遵医嘱予以内科二级护理，病重，半流质饮食，褥疮护理；予以哌拉西林他唑巴坦、阿奇霉素抗感染；喜炎平抗病毒；氨溴索化痰；奥拉西坦营养脑细胞；丹参多酚酸盐改善循环等治疗，间断性予以血浆、人血白蛋白静脉输注。通过治疗后，现患者咳嗽，咳痰较前好转，无胸闷，进食时偶有呛咳。

治疗针对患者的压疮状况，请了余纪岚总长进行会诊，制定了压疮诊疗计划和护理措施：脊柱中段压疮处理方案：1.完全减压2.生理盐水清洗伤口3.清创（机械清创）4.予以清创胶+银离子抗菌敷料+拜尔坦泡沫敷料覆盖，每周换药3次骶尾部压疮处理方案：1.完全减压2.生理盐水清洗伤口3.洁悠神喷洒4.外层拜尔坦泡沫敷料覆盖目前已处理的护理问题1.体温过高：与致病菌引起的肺部感染有关2.气体互换受损：与肺部炎症、痰液粘稠等引起的呼吸面积减少有关3.皮肤完整性受损：与长期卧床有关4.有便秘的危险：与长期卧床、活动量减少有关5.有误吸的危险：与吞咽神经受损、老年性脑变化有关6.语言交流障碍：与意识变化、失语有关7.潜在并发症：有感染的危险

P1：体温过高：与致病菌引起的肺部感染有关护理目的：患者体温正常护理措施：1.监测体温变化，每4小时测体温1次2.保持环境温度湿度稳定3.予以哌拉西林他唑巴坦、阿奇霉素抗感染4.予以温水擦浴5.适量多饮水或饮用合适的饮料，如牛奶、果汁等6.保持床单位整洁，按需更换衣服。护理评价：患者于7月18号体温正常P2：气体互换受损：与肺部炎症、痰液粘稠等引起

的呼吸面积减少有关护理目的：患者呼吸道保持畅通护理措施：1.指导病人进行有效的咳嗽和深呼吸，利于分泌物的咳出2.观测和记录痰量、颜色和粘稠度，在床旁放痰杯，每天中午更换3.保持病人摄入充足的水分，减少分泌物的粘稠度并予以雾化吸入，利于分泌物排出4.置病人于舒适卧位，拍背时由下向上，由外向内，必要时予以吸痰。护理评价：病人能有效地咳出呼吸道分泌物

P3：皮肤完整性受损：与长期卧床有关护理目的：患者压疮治愈护理措施：1.保持床铺和衣裤清洁、干燥、舒适，污染后及时更换；2.保持皮肤清洁、干燥、及时清洗；3.定期翻身，转换体位；半坐卧位时床头摇起应﹤30度，侧卧位时角度﹤30度4.予以气垫床；5.予以减压用品；6.建立翻身卡，床头交接班；7.局部贴泡沫敷料或透明贴或溃疡贴；8.健康教育；9.加强营养，采用合适的营养支持措施；护理评价：患者骶尾部压疮于7月25号治愈，脊柱中段于7月25号好转，住院期间无其他部位发生院内压疮。P4：有便秘的危险：与长期卧床、活动量减少有关护理目的：患者正常排便护理措施：1.培养定期排便的习惯2.保证饮食中纤维素的含量和充足的水分摄入3.进行合适的运动4.指导患者家眷每天为患者进行30-40分钟的腹部按摩，顺结肠走行方向作环行按摩，刺激肠蠕动，帮助排便5.指导或协助病人对的使用简易通便法（开塞露）6.告知必要时予以灌肠护理评价：患者无便秘，每两天排便一次。

P5：有误吸的危险：与吞咽神经受损、老年性脑变化有关护理目的：患者无误吸现象发生护理措施：1.病人进食时采用半卧位或者侧卧位，头偏向一侧，喂食时床头抬高30度，直至喂后1小时，以防食物逆流2.将食物压碎，以利吞咽3.指导家眷每次喂食时要给病人吞咽的时机，充足完成一次吞咽动作再进行下一次喂食4.观测误吸的症状和体征，采用积极的防止措施，如：(1)喂饭时不要催病人以防误吸；(2)指导家眷喂饭动作要轻；(3)指导家眷喂食时保持病人舒适的体位护理评价：患者住院期间未发生误吸现象。P6：语言交流障碍：与意识变化、失语有关护理目的：患者对所说的话及手势的理解力增长护理措施：1.评估病人听、说、读、写和理解的能力以确定患者和家眷之间的交流方式，理解并记录病人可以体现的基本语言2.对病人说话时，速度要慢，态度和蔼，并面对病人以便病人听清听懂，要提供持续性固定专人护理（责任护士），以便建立信任和减少无效的交流3.在同病人沟通时防止使用专业术语护理评价：患者的体现能力有所增强

P7：潜在并发症：有感染的危险护理目的：患者无感染护理措施：1.积极控制感染，按医嘱及时应用抗生素，观测其疗效及副作用2.准时雾化排痰保持呼吸道畅通3.做好皮肤、口腔护理及手卫生，防止新的感染4.创面的部位准时换药，增进愈合护理评价：患者体温36.8℃，血常规正常未处理的护理问题P1：自理缺陷：与肢体骨折、脑变化有关护理目的：自理能力增长护理措施：1.根据患者需要提供生活护理2.评估患者肢体活动的程度及自理程度3.予以肢体按摩、肢体被动活动，改善手功能的训练，如患者反复进行放开、抓物。护理评价：患者自理能力有所增长P2：潜在的营养失调：低于机体需要量，与长

期进食量少有关护理目的：病人体重保持在正常体重范围之内护理措施：1.进食前做好口腔卫生，每天2次2.防止辛辣、酸、干、硬、粗糙的食物3.为病人提供清洁的就餐环境4.保证静脉营养药的供应5.必要时予以鼻饲护理评价：患者进食量增长P3：有感染的危险：与机体免疫力下降、压疮

有关护理目的：患者无感染症状，压疮治愈护理措施：1.做好患者的生活护理，保持伤口及皮肤的清洁2.注意口腔卫生，做好口腔护理3.在治疗操作中严格执行无菌技术规程，防止交叉感染4.维持足够的营养、水分和维生素，清除感染源护理评价：患者无感染症状下病房查体……基本体征：患者神志清晰，T:36.8℃、P：107次/分、R：22次/分、BP：112/74mmHg、spo2:99%.专科查体：双肺呼吸音减低，可闻及少许湿性罗音，心率109次/分，率不齐，腹部平坦，腹部柔软，无压痛，无反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力及肌张力正常，骶尾部10*10cmII期压疮已痊愈，脊柱中段9*6cm不可分期压疮无潜行、无窦道、75%黄色组织健康宣传教育1.保持口腔清洁，口唇干裂时涂润滑油。尽早防治上呼吸道感染。2.常常开窗通风，保持室内空气新鲜。3.呼吸困难时予以吸氧，可取半卧位或双肩垫高约20度－30度。痰多难以咳出时，可每2-4小时进行有效咳嗽1次。即先进行多次随意深呼吸（腹式呼吸），吸气终了屏气半晌，然后咳嗽。痰多时勤拍背增进痰液排出。或遵医嘱予以雾化吸入。4.饮食：高热量、高蛋白、富含维生素、易消化的饮食。一般以半流质为宜。如牛奶、蛋羹类、细软面条、鱼粥、肉粥。少许多餐及适量多饮水，忌食温热生痰的食物。如虾肉、白果、柑、胡椒、龙眼肉。进富含维生素易消化的食物，保持水分的摄入以稀释痰液利于排痰。5.

高热时宜卧床休息，保证充足的睡眠。退热后可合适进行室内活动，注意初次起床时防止受凉。高热时予以温水降温，出汗多时及时更换衣物防止感冒。6.肺炎虽然可以治愈，但如若不注意，易复发。

压疮知识健康宣传教育1.翻身：翻身是防止压疮最经济有效的措施，根据病情1-2小时翻身一次，病人侧卧时，背部与床铺的角度以30度为宜；半卧位时床头抬高﹤30度，时间﹤30分钟／次。床铺要松软平整，翻身动作要轻柔，防止推、拖、拉等，以防止擦伤皮肤。2.应用气垫床，使用防止压疮的敷料，不使用圆形气圈。3.患者大小便后及时更换其尿垫，注意保持皮肤和被褥的干燥、清洁。压疮知识健康宣传教育4.卧床患者不可使用掉瓷的便盆。使用便盆时应协助病人抬高臀部，防止局部皮肤擦伤，同步臀部与便器间应垫软纸、海绵或海绵垫。5.鼓励病人进食，保证充足的营养。饮食要有足够的蛋白质、维生素和热量，并选择轻易消化的食物。注意每日摄入适量的水果和蔬菜。6.平时注意多活动身体。有活动能力的老人，不要睡卧过多；不能单独行动者，应在他人协助下适度活动；因病卧床者，一旦病情许可，应尽早离床。7.要常常用温水洗浴、擦背，保持患者皮肤清洁，增进血液循环。压疮护理进展图片7月9日伤口状况7月16日伤口状况入院时第一周骶尾部：10cmx10cm骶尾部压疮护理进展图片7月16日伤口状况7月23日伤口状况第一周第二周骶尾部骶尾部压疮护理进展图片7月23日伤口状况7月25日伤口状况第二周第三周骶尾部骶尾部压疮护理进展图片7月9日伤口状况7月16日伤口状况入院时第一周脊柱中段：9cmx6cm脊柱中段压疮护理进展图片7月16日伤口状况7月23日伤口状况第一周第二周脊柱中段脊柱中段7月30日（第三周）脊柱中段伤口状况压疮护理进展图片讨论内容1.压疮伤口怎样描述？2.护理记录单每周怎样正确记录伤口状况？3.怎样对的搜集患者压疮图片？4.压疮案例讨论案例1患者，男，43岁，因车祸外伤后致头部流血2.5小时入院，昏睡与谵妄交替出现，极为躁动，GCS评分7分，右胫前、肩背部皮肤檫伤，全身多处青紫，既往吸毒史。入院诊断：左颞骨骨折、左眼外伤、第6、7颈椎棘突骨折、左肩胛骨粉碎性骨折、左额部皮肤裂伤、全身多处软组织挫伤、双侧胫骨平台骨折。入院处理：留置胃管、尿管、深静脉置管、颈托外固定、双下肢支架固定、监测神志瞳孔、完善有关检查及对症支持处理。辅助检查：LFT：白蛋白31.4↓请评分，列出护理措施，列举高危部位有哪些？答案揭晓:1、评分：7分根据如下：感觉：1完全受限潮湿：2潮湿活动：1卧床不起营养：1极差摩擦力、剪力：1有2、高危部位:枕骨粗隆、右耳廓、颈托边缘、右肩峰、肩胛部、腋窝、脊椎体隆突处、右上臂、右肘部、右髋部、骶尾部、腹股沟、膝关节内外侧、双下肢石膏固定边缘、足跟、双足内外踝1、评分：7分根据如下：感觉：1完全受限活动：1卧床不起活动能力：1完全不能营养：1极差2、高危部位：答案揭晓:3、护理措施：A、对的评估，床头挂标识，极重度高危压疮患者护理人员一定要引起重视B、与家眷做好沟通，告知因病情的原因存在的风险、护理的难度，获得家眷理解、配合C、增长翻身次数、频率