NSAIDs类药物在创伤疼痛管理中的应用

NSAIDs类药物

在创伤疼痛管理中的应用浙江大学医学院附属邵逸夫医院麻醉科急性疼痛治疗不充足也许转变成慢性疼痛创伤骨科疼痛管理共识疼痛的概念疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不快乐感觉和情感体验疼痛被列为第五大生命体征疼痛既是患者的主观症状，也是反应伤病的客观体征，被列为与人的呼吸、脉搏、血压、体温并重的第五大生命体征消除疼痛是患者的基本权利1.MerskeyH.QualLifeRes.1994Dec;3Suppl1:S69-76.2.徐建国,疼痛药物治疗学.;11:1.骨科疼痛处理的原则和目的中华医学会骨科学分会.中华骨科杂志.:28(1):78-81.1.重视健康宣传教育；2.选择合理评估；3.尽早治疗疼痛；4.倡导多模式镇痛；5.重视个体化镇痛。1.解除或缓和疼痛；2.改善功能；3.减少药物的不良反应；4.提高生活质量。四大目的五大原则创伤骨科患者的疼痛特点疼痛普遍存在疼痛程度剧烈疼痛变化较大疼痛影响心理绝大多数创伤骨科患者以疼痛为主诉，由于外伤对机体的伤害几乎毫无例外地导致肢体的疼痛，无论是骨折、韧带损伤、神经损伤、或关节损伤等大多数创伤患者的疼痛都在中度以上，甚至是重度疼痛。尤其在创伤的初期，假如没有制动等有效措施的干预，都会出现难以忍受的疼痛，严重影响其生活质量创伤伊始患者的疼痛往往尤其剧烈，在有效措施的干预下，往往能在数天内得到缓和。疼痛的缓和与治疗的时效有着明显的关系患者受伤往往具有非常大的偶尔性，没有一种心理逐渐适应的过程，忽然导致的剧烈疼痛，会严重影响患者的心理变化，甚至影响患者对治疗、康复锻炼、甚至二次手术的态度疼痛康复相互制约术后疼痛雪上加霜创伤患者术后的康复锻炼是整个治疗过程的重要环节，良好的康复锻炼可以减轻以至消除疼痛，而疼痛未加处理会减少患者进行功能锻炼的依从性，成果康复锻炼不到位，使疼痛持续存在甚至加重，最终影响手术的治疗效果手术是对患者的二次打击，由于患者受伤时的疼痛通过制动和消肿治疗会有所缓和，假如接受手术治疗，就不可防止会出现疼痛的二次高峰。倘若与患者沟通不够或者术后镇痛效果不佳，轻易让患者产生病情加重的错觉创伤疼痛的分类疼痛分类按疼痛程度分类按疼痛持续时间分类1按疼痛性质分类2轻度疼痛：安静平卧时不痛，翻身、咳嗽及深呼吸时会引起疼痛中度疼痛：安静平卧时疼痛，并影响睡眠重度疼痛：疼痛难以忍受，无法入睡急性疼痛：短期存在(3个月以内)慢性疼痛：持续存在(>3个月)伤害感受性疼痛：伤害感受器受到有害刺激引起的反应神经病理性疼痛：外周或者中枢神经系统损伤或疾病引起的疼痛1.徐建国,疼痛药物治疗学.;11:1.2.MerskeyH，etal.Pain.1979Dec;7(3):271-80.疼痛治疗目的急性疼痛慢性疼痛消除病因.提供迅速止痛.提供强效持久止痛.尽量使患者舒适满意.减轻疼痛.改善功能、睡眠和情绪.维持或改善关节灵活性(在肌肉和骨骼方面).复原.提高生活质量（身体状态，精神状态）1.FieldsHLetal.Harrison’sPrinciplesofInternalMedicine.1998:53-8.2.MarcusDA.AmFamPhysician.;61:1331-8.术后72小时康复期常用的疼痛评估措施数字评价量表法(NRS)1NumericalRatingScale视觉模拟评分(VAS)2VisualAnalogueScale用0-10代表疼痛的程度：0为无痛1-3为轻度疼痛(疼痛尚不影响睡眠)4-6为中度疼痛7-9为重度疼痛(不能入睡或痛醒)10为剧烈疼痛医务人员问询患者疼痛的严重程度，做出标识，或者让患者自己圈出一种最能代表自身疼痛程度的数字。在纸上划一条长线或使用测量尺(长为10cm)，一端代表无痛，此外一端代表剧烈疼痛。让患者在纸上或者测量尺上最能反应自己疼痛程度的位置上做出标识。据标识的位置评估患者的疼痛程度。Wong-Banker面部表情量表法3这种措施是在模拟法的基础上发展而来的，较为客观、以便，合用于急性疼痛者、老人、小儿、文化程度较低者、体现能力丧失者及认知功能障碍者。共有6种面部表情：从微笑、悲伤至痛苦得哭泣的图画来体现疼痛程度。1.BerthierF,etal.AmJEmergMed.1998;16:132-136.2.JensenMP,etal.Pain.1986;27:117-126.3.中华医学会麻醉学分会.临床麻醉学杂志.,26(3):190-196.创伤骨科疼痛控制的目的1.解除及减轻患者术后疼痛2.增强患者对手术的信心减轻恐惊心理3.容许初期康复训练4.改善患者的睡眠增进整体康复5.提高患者生活质量6.减少术后并发症7.提高患者对手术效果的整体评价和满意度8.提高患者对也许需要的再次手术的依从性控制疼痛目的创伤骨科疼痛控制的原则倡导术前镇痛、术后初期镇痛根据麻醉类型，制定镇痛方案选择合理的评估方式多模式镇痛个体化镇痛《创伤骨科疼痛管理共识》疼痛管理的措施和措施创伤发生后疼痛管理

中度疼痛的创伤：稳定性肢体骨折椎体的压缩性骨折肌肉韧带及软组织损伤等卧床、患肢制动、肢体抬高等能使得疼痛得到缓解重度疼痛的创伤：不稳定性肢体骨折神经瘤灼性神经疼残端神经痛骨筋膜室综合征关节的脱位及交锁等。首先治疗原发病，并适当制动，药物镇痛等减少或疼痛术后疼痛管理术后疼痛原因：创伤残余的原发性疼痛及手术切口组织剥离产生的继发性疼痛。术后疼痛特点上肢术后的疼痛较下肢更为剧烈腹侧的疼痛较背侧更为剧烈；肢体关节周围较肢体骨干部的疼痛剧烈。术后疼痛管理：患者既往的镇痛、镇静史；与患者及家属沟通并介绍疼痛管理优缺；与麻醉科医生的沟通以制定术后的镇痛方案；根据患者的个体特点选择适合的镇痛药物；镇痛治疗的常用措施药物治疗——重要的治疗手段非阿片类药物非甾类抗炎药（NSAIDS）扑热息痛阿片类药物弱阿片类药物强阿片类药物（麻醉性镇痛药）其他辅助药物抗抑郁药物、抗惊厥药物、激素其他其他镇痛治疗措施神经阻滞疗法患者自控镇痛物理疗法手术疗法中医中药及针灸电刺激疗法介入和微创治疗疼痛管理的措施和措施第二阶梯第三阶梯第一阶梯疼痛药物使用非阿片类：阿司匹林、扑热息痛、非甾体类抗炎镇痛剂非甾体类抗炎镇痛剂，弱阿片类非甾体类抗炎镇痛剂，强阿片类：重度中度轻度创伤患者疼痛管理的注意事项防止由于镇痛而掩盖了病情的发展变化注意观测神经损伤修复后神经功能的恢复状况(感觉、运动的变化)注意观测骨科感染状况注意镇痛自身导致的某些并发症及药物反应中轻度疼痛术前术后功能锻炼创伤性关节炎首选NSAIDs扶他林®为经典NSAIDs产品

临床应用39年1974年1986年2002年2011年理想的关节炎治疗药物保护关节软骨，防止关节畸变强力抗炎镇痛，缓和症状大量的临床使用经验较少的不良反应价格合理，适合长期治疗对软骨合成有克制作用的NSAIDs犬阿司匹林体外

PalmoskiandBrandt.1982

消炎痛体外

BrandtandPalmoski.1983

水杨酸钠体外

Brandt.1985兔消炎痛体外

Watson.1976鼠阿司匹林布洛芬体外

消炎痛保泰松萘普生

WilhelmiandMaier.1983人阿司匹林消炎痛临床

SorupandOvesen.1981;

Arora.1968;Milner.1972

Ronningenandangland.1979人水杨酸消炎痛布洛芬体外

Mckenzieetal.1976DieterA.KalbhenProteoglycansynthesisandcartilageprotectioninthehenmodelofosteoarthritis.Aninternationalsymposiumheldduringthe6thSEAPALCongressofRheumatology.Tokyo.JapanSeptember1988OA的恶性循环|PresentationTitle|PresenterName|Date|Subject|BusinessUseOnly21炎症症状关节病变加剧软骨坏死脱落蛋白多糖&胶原分解速度>合成速度组织蛋白酶激活IL-1

释放蛋白多糖&胶原代谢失衡阻断OA的恶性循环修复关节软骨炎症症状软骨坏死脱落蛋白多糖&胶原分解速度>合成速度组织蛋白酶激活IL-1

释放

参考文献：NSAIDsAresearchandclinicalperspective,editedbyJ.-P.Pelletier,1994;RoyalSocietyofMedicinePressInternationalCongressandSymposiumSeriesNo.208,publishedbyRoyalSocietyofMedicinePressLimited.扶他林克制恢复平衡蛋白多糖&胶原代谢失衡抑制关节病变加剧扶他林在关节滑液中保持高浓度扶他林具有高蛋白结合率（99.7%)关节滑液与血液的pH值不一样滑膜屏障对扶他林非对称转运（关节内关节外）参照文献：EurJClinPharmocol(1996)131:460-472扶他林良好的靶向性在关节滑液中的浓度高于血浆中的浓度血药浓度关节滑液浓度222176118651361321101814812162125时间(小时)050100150200250浓度(ng/ml)扶他林®缓释片可在炎症部位药物高浓度汇集11.ToddPA,etal.Areappraisalofitspharmacodynamicandpharmacokineticproperties,andtherapeuticefficacy.Drugs.1988,35:244-85.扶他林明显克制胶原蛋白酶的活性胶原蛋白酶活性(%)IL-1

400ng/ml250ng/ml125ng/mlP<0.008P<0.04P<0.04对照组J.-P.PelletierPathologicalpathwaysofosteoarthritis.NSAIDs:Aresearchandclinicalperspective,editedbyJ.-p.Pelletier,1994蛋白多糖降解(%)J.-P.PelletierPathologicalpathwaysofosteoarthritis.NSAIDs:Aresearchandclinicalperspective,editedbyJ.-p.Pelletier,1994扶他林明显减少蛋白多糖的降解IL-1β400ng/ml250ng/ml125ng/mlp<0.002p<0.001p<0.01对照组鸡OA模型膝关节受损程度-放射学检查参照文献：DieterA.KalbhenProteoglycansynthesisandcartilageprotectioninthehenmodelofosteoarthritis.Aninternationalsymposiumheldduringthe6thSEAPALCongressofRheumatology,

Tokyo,JapanSeptember1988

（周）

平均受损程度

鸡OA模型膝关节受损程度-镜检参照文献：DieterA.KalbhenProteoglycansynthesisandcartilageprotectioninthehenmodelofosteoarthritis.Aninternationalsymposiumheldduringthe6thSEAPALCongressofRheumatology,Tokyo,Japan

September1988

平均受损程度鸡OA模型关节间隙-放射学检查

参考文献；KalbhenDAetal.Therapieuwoche1986;36:4945（动物模型）

关节间隙(mm)

有效治疗各部位骨关节炎Rivet,H.-P.Richard,A.Gaz.med.Fr.(F)84(32)3547-3554改善率(%)改善骨性关节炎多种症状OA症状病人数 改善率(%)自发疼痛

2093活动痛

2356压痛

1965活动受限

1781发热感

496关节水肿

925肿胀

479髌骨叩痛

579JapaneseJournalofInflammation,Vol.10,No.3,May1990明显改善类风湿性关节炎多种症状JapanesejournalofInflammation,vol,Io,No3,May1990改善率(%)病人数自发性疼痛活动痛压痛活动受限发热感肿胀RA症状晨僵有效治疗骨骼肌肉系统疾病病人数疾病类风湿性关节炎退行性关节炎退行性脊柱炎腰背痛颈肩腕综合征改善率(%)JapaneseJournalofInflammation,Vol.10,No.3,May1990神经痛腱鞘炎在法国用扶他林片剂对3976例非关节性风湿病患者的治疗成果(小的诊断类型未列入图中)有效治疗多种软组织风湿性疼痛肩胛肱骨关节周围炎

腰痛坐骨

神经痛多种疼痛

体现颈-背

综合征腱鞘

滑囊炎改善率(%)引自Ribrt和Richard,1977)扶他林－发挥抗炎作用无需加量

药物抗炎作用镇痛作用

(ED50,mg/kg,P.O.)（ED50,mg/kg,P.O.)

阿司匹林21518316531

布洛芬6364134

消炎痛5.32.99567

扶他林1.21.24.32.0Menasse-gdynia,R.Theeffectofnon-steroidalanti-inflammatorydrugs.toxicol.appl.Pharmacol.29.389(1974)NSAIDs作用强度比较

双氯芬酸

氟吡洛芬吲哚美辛萘普生氟灭酸舒多昔康布洛芬保泰松羟保泰松乙酰水杨酸

330017004903915115.75.621.6Maier,R.,Menasse,R.,Riesterer.,L.,Pericin,C.,Ruegg,M.,Ziel,R.inRheumatol.Rehabl.17,Suppl,2,1979图中数字是克制环氧化酶活性所需的等效浓度IC50扶他林的安全性几种NSAIDs对COX-2和COX-1的IC50值(g/ml)比较NASIDsCOX-2COX-1COX2/COX-11.991.790.970.530.320.090.060.059.215.615280.532.94.89.20.3418.32814810.280.930.430.520.018布洛芬萘普生水杨酸钠吲哚美辛吡洛昔康美洛昔康尼美舒利双氯芬酸参照文献DifferentalinhibitionofHumanProslandinEndoperoxidesynthase-1and2Nondterodalanti-inflammatoryDrugs.JournalofPhysilogyandpharmacology48(4)623-631,Dec.1997不良反应发生率7.7%2,749例35,653例JapaneseJournalofInflammation,Vol.10,No.3May1990扶他林具有良好的安全性扶他林增长剂量治疗耐受性好不佳4%极好或好96%75mg/日 100mg/日 150mg/日

n=801 n=1,520 n=7,901不佳5%极好或好95%参照文献：Rivet,J.P.Richard,A.Voltarenasanti-tinflammatorydruginrheumatologydruginrheumatology.GazMed.Fr.84,35471,1977不佳5%极好或好95%扶他林®缓释片仅需一天一次用药，患者顺应性最佳11.ClaxtonAJ,etal.ClinTher,;23(8):1296-1310改善骨性关节炎多种症状OA症状病人数 改善率(%)自发疼痛

2093活动痛

2356压痛

1965活动受限

1781发热感

496关节水肿

925肿胀

479髌骨叩痛

579JapaneseJournalofInflammation,Vol.10,No.3,May1990不影响GAG合成，更有助于关节炎长期治疗与其他NSAIDs相比，不影响正常关节软骨的合成，更合适骨关节的治疗。(24) J.T.Dingle.Non-steroidal,Anti-inflammatoryDrugAdministrationintheTreatmentofOsteoarthrisOsteoarthritisexperimental-Clinical&Practical1999377GAG相对合成率%（与安慰剂比较）99%81%*96%77%**70%**61%**100%***P<0.05**P<0.01萘丁美酮n=60例阿司匹林n=340例双氯芬酸n=80例尼美舒利n=60例吲哚美辛n=32例萘普生n=64例未处理组n=180例APS(Acutepainservice)专职疼痛处理的麻醉科医生专职疼痛处理的疼痛护士兼职的临床药剂师临床各科护士麻醉科医师每日疼痛查房疼痛护士持续流动巡查疼痛患者临床药剂师每日一次疼痛查房临床各科护士把疼痛作为第五生命体征运作构成术后镇痛(APS)查房多模式镇痛的实行浙江大学医学院附属邵逸夫医院PCA处方PCEA或PCRA(局部阻滞PCA)泵配置和参数0.1-0.2%罗哌卡因（1-2µg/ml芬太尼或0.1-0.2µg/ml舒芬太尼）；5-10ml/h；3-5ml/bolus；锁定期间：15-30min；PCIA泵配置和参数1µg/ml舒芬太尼；10µg/ml芬太尼；0.5mg/ml吗啡；2ml/bolus，锁定期间：5min；4h限量20-30ml；背景流速：1-2ml/h；2-3ml/bolus；锁定期间：5min；4h限量20-40ml；合用于开腹、开胸或骨科大手术与PCA联合使用的镇痛药物

间断注射NSAIDs联合阿片类PCIA流程Word文档.doc

特耐40mg，q12h，iv；凯芬50-100mg，q8-12h，iv；

扶他林75mg，qd，po；塞来昔布200mg，q12h，po；曲马多50mg/50ml，q6-8h，IVP(30mins)；曲马多100mg，q12h，po；羟考酮缓释片10-20mg，q12h，po；多瑞吉贴剂4.2mg，once，外用；丁丙诺啡0.4-0.8mg，q8h，含服;加巴喷丁300mg，q8h，p