ICU获得性衰弱解析课件

ICU获得性衰弱的干预与护理研究进展目录ICU-AW的概念ICU-AW的流行病学ICU-AW的临床体现ICU-AW的影响原因ICU-AW的干预及护理现实状况ICU-AW概念早在1892年，美国学者OslerW在Theprincipalandpracticeofmedicine一书中提出wastingsyndrome的概念，他论述了长期感染患者出现的rapidlossofflesh的现象。现代有关废用综合征的概念是指患者因长期卧床不活动，或活动量局限性及多种刺激减少，全身或局部的生理功能衰退，出现了关节挛缩、肺部感染、褥疮、深静脉血栓、便秘、肌肉萎缩等症状。1993年，Ramsay提出了ICU获得性衰弱（ICU-AW）的概念，认为由神经肌肉功能紊乱导致的ICU-AW是重症患者的常见并发症。美国胸科协会临床实践指南指出：ICU获得性衰弱（ICUacquiredweakness，ICU-AW）是一种不明原因的肢体无力，获得性衰弱患者平均MRC肌力不不小于4分。ICU-AW概念ICU-AW的是指是神经肌肉功能障碍，包括:危重症多神经病CIP是危重症基础上发生的多发性神经病，电生理检查呈运动和感觉神经轴突病变的变化危重症肌病CIM危重症基础上出现肌肉的变化肌肉蛋白缺失、急性坏死性肌病危重症多神经肌病：两者共存CINM

ICU-AW概念

其他的概念ICU获得性麻痹（ICU-acquiredparesis，ICUAP）危重症肌病和神经病（criticalillnessmyopathyandorneuropathy，CRIMYNE）急危重症神经异常（criticalillnessneuromuscularabnormalities，CINMA）对清醒合作的ICU-AW患者行床边检查，可发现四肢肌力有对称性的下降征象，首选影响的是下肢，最终发展到四肢瘫痪，呼吸肌常受累，深腱反射出现减弱甚至消失，颅神经支配的肌肉可不受影响。ICU-AW临床体现概念，Schefold等指出ICU-AW是在ICU的重症患者中出现没有明确原因的衰弱，临床体现重要为脱机困难、轻瘫或四肢瘫痪、反射减少和肌萎缩。临床中基于肌肉骨骼无力的体现，ICU-AW的诊断措施包括:依托医学研究理事会评分(MedicalResearchCouncilscore,MRC—score)来测定。MRC-score得分范围0～60分，0分为四肢瘫痪，60分为肌力正常,低于48分可诊断为ICU-AW。检查需要患者能清醒地回应如下简朴命令中的至少3个：睁开、闭上眼睛；看着我；伸舌；点头；皱眉。昏迷患者可通过肌电图(EMG)或神经功能检查(NCS)来诊断。肌肉组织的病理活组织检查（biopsy）。ICU-AW临床体现MRC-score(医学研究理事会评分)WillianD.Schweickert,MD;JesseHall,MD.ICU-AcquiredWeakness[J].CHEST,,131:1541-1549.ICU-AW导致的后果：呼吸机脱机时间的延长ICU住院时间延长感染、炎症控制时间的延长器官功能恢复时间的延长…………..

伴随医疗护理技术的不停发展，重症患者的存活率有了极大提高。同步，ICU-AW发病也相继得到各国的重视。机械通气不小于4～7天的患者出现ICU-AW可达33%～82%。以电生理学异常确诊ICU-AW，发目前机械通气时间>7d的患者中CIM和CIP的发病率为58%。有学者研究发现，机械通气时间>7d的患者，有25%出现经典的ICU-AW。脓毒症及多器官衰竭患者ICU-AW的发病率50%～100%。ICU-AW流行病现实状况

近年来国外越来越重视对ICU-AW的研究，多项研究成果显示，ICU患者出现ICU-AW重要有如下5个影响原因：全身性炎症多器官功能障碍糖代谢异常：高糖血症药物治疗：糖皮质激素、神经阻滞剂制动ICU-AW影响原因流行病学全身性炎症初期也许与低血压和血流减少变化了肌肉的能量及营养物质的供应有关；后期则与炎症介质的释放，增长了毛细血管的通透性，使毒性物质易于通过，产生神经病变有关。多器官功能障碍是CINM的独立危险原因CINM也许是多器官功能衰竭的一种受累系统，是继循环功能、肾功能、肝功能衰竭后的神经肌肉系统的衰竭糖代谢异常：高糖血症研究显示，严格的胰岛素治疗可以明显减少CINM的发生率，也许与胰岛素的神经保护作用减少了高血糖的毒性作用有关药物治疗：糖皮质激素、神经阻滞剂糖皮质激素类药物：动物试验显示，皮质类固醇可导致粗肌丝缺失、选择性肌萎缩和肌肉兴奋性消失。神经肌肉阻滞剂：药物性去神经支配导致肌肉萎缩制动严格卧床的健康成人，肌力每天减少1%。对于机械通气、镇静镇痛治疗、CRRT等状况下，患者体位受限，影响肌蛋白的合成和分解平衡ICU-AW机制Korrtebein等认为长时间的卧床导致肌肉蛋白减少，尿蛋排泄增长，导致肌肉含量尤其下肢肌肉含量明显减少。长时间制动与局部/全身的炎症反应可以增进危重患者肌肉耗损Stevenson等认为卧床可以增进氧化应急，导致活性氧自由基产生增长，增长肌肉蛋白分解。ICU-AW国外治疗、护理现实状况国外针对ICU-AW治疗护理研究较多，多为严谨的随机对照研究。多项研究均发现，初期对ICU多为全封闭式管理，患者病情重，住院时间长，无家眷留陪，防止ICU-AW需要患者的积极参与，提高ICU医务人员对ICU-AW认识，并在ICU平常医疗服务中制定系统的防止ICU-AW服务是必要的。ICU-AW干预及护理现实状况干预现实状况床上被动活动和打断镇静状态搭桥运动和足泵运动悬吊运动疗法器械拉力操锻炼互动视频游戏四级初期活动与康复锻炼控制血糖音乐疗法ICU-AW的干预现实状况

（1）床上被动活动和打断镇静状态每日唤醒间断给药使患者清醒注意意识状况差的患者生命体征变化“八步操”床上被动活动双上肢：①指→②腕→③肘→④肩双下肢：①趾→②踝→③膝→④髋ICU-AW的干预现实状况（2）搭桥运动和足泵运动搭桥运动：平卧位→膝关节屈曲→胫骨和床面成90度→抬起臀部股骨与床面平行→复原→反复运动足泵运动：床位护士每天协助患者进行反复跖屈和踝关节做背伸（3）悬吊运动疗法悬吊运动疗法是一种持久积极训练治疗改善肌肉骨骼疾病概念集合，重要训练的作用有如下三个:增长关节活动范围,感觉运动协调训练,肌力训练等作用。ICU-AW的干预现实状况ICU-AW的干预现实状况

（4）器械拉力操锻炼锻炼措施配合一种10节，每节4个8拍的拉力操。为了让患者更好的进行该项功能锻炼，使用平板电脑将录制好的拉力操视频播放给患者看。显示在干预第7天，干预组相对于对照组ICU-AW发生率下降，MRC肌力评分明显高于对照组，在ICU住院时间和机械通气时间明显减少ICU-AW的干预现实状况

（5）互动视频游戏使用了一种电子锻炼仪器：互动式的视频游戏机。通过锻炼病人的住院时间下降常规治疗的病人，心理状态也好于常规治疗的病人。ICU-AW的干预现实状况

（6）四级初期活动与康复锻炼疗法评估与计划，根据病人意识状态以及肌力状态鉴定病人合适做被动运动还是积极运动康复锻炼。四级分期是一种逐层达标，不停康复运动功能的过程。ICU-AW的干预现实状况

（6）四级初期活动与康复锻炼疗法第一级病人无意识,由康复治疗师每天2次对病人四肢进行10次被动关节活动第二级病人意识恢复,能配合康复治疗师的指导。首先由康复治疗师对病人进行被动关节活动,每个关节主要方向重复5次。若病人能配合完成主动关节活动,则协助其取直立坐位,争取坚持至少20min。从被动关节活动至直立坐位,每天进行2次。且每隔2h翻身1次第三级病人意识清楚,可对抗重力举起手臂。在第二级的活动度上,增加协助病人坐于床沿。第四级病人意识清楚,可对抗重力抬腿。在第三级的活动度上,协助病人离床转坐于床旁椅。指导和协助病人进行训练病人离床站立、行走。ICU-AW的干预现实状况

（7）控制血糖进行流程化血糖管理,当持续两次血糖含量>10mmol/L就告知床位医生启动胰岛素治疗,1小时监测1次｡一直到血糖趋于平稳后,可4小时监测1次,使血糖控制在4.44mmol/L～6.11mmol/L。实行方案将患者活动分为6个级别床上坐起（坐椅子的姿势）坐在床旁2人搀扶站在床旁站在床旁，双腿重心交替，单腿支撑，交替代步在协助下走到5英尺外的椅子处在协助下走50-100英尺ICU危重患者初期活动规范患者的评估患者的既往史、用药、手术肌力、精神、皮肤用药心心脏循环状况呼吸状况神经系统状况物理治疗目的活动计划ICU危重患者初期活动规范初期活动原则1、神经系统患者对言语刺激有反应躁动镇静评分RASS>-32、呼吸系统吸入氧浓度不不小于0.6PEEP<10cmH2O3、循环系统至少2小时未增长血管升压药物，无活动性心肌缺血，无需抗心律失常药物控制，无活动禁忌症ICU危重患者初期活动规范初期活动排除原则1、心率：超过年龄容许的最高心率的70%；在静息心率基础上下降>20%<40次/分，>130次/分出现新的心律失常，应用新的抗心律失常药，出现新的心肌梗死2、血氧饱和度：下降超过4%或<88%3、血压收缩压>180mmHg;收缩压/舒张压>20%;4、呼吸频率<5次/分；>40次/分5、机械辅助通气：吸氧浓度>0.6,peep>10cmH2O;人机对抗，通气模式为辅助控制通气。6、其他状况：RASS<3分；患者明显躁动，需要增长镇静，或者不耐受活动方案，患者拒绝ICU危重患者初期活动规范停止活动指征1、活动5分钟，心率低于50次/分，或不小于130次/分2、活动五分钟，呼吸低于5次/分，或不小于40次/分3、收缩压高于180mmHg4、血氧饱和度低于88%5、呼吸困难6、患者烦躁、精神紧张7、新发心律失常8、有心肌缺血发生问题EarlyMobilization的障碍患者疾病严重度镇静多种导