正畸收费合同模板

正畸收费合同模板合同编号：__________甲方（医疗机构）：名称：____________________地址：____________________联系方式：____________________法定代表人：____________________乙方（患者）：姓名：____________________性别：____________________年龄：____________________联系方式：____________________地址：____________________一、合同主体1.甲方（医疗机构）信息甲方作为一家合法的医疗机构，具备提供正畸治疗服务的资质和能力。甲方的详细信息如上述所填，将为乙方提供专业的正畸治疗服务。2.乙方（患者）信息乙方为需要接受正畸治疗的患者，自愿选择甲方作为治疗机构。乙方的个人信息如上述所填，应如实提供相关信息，并配合甲方进行治疗。二、正畸服务内容1.正畸治疗方案甲方将根据乙方的口腔状况和需求，制定个性化的正畸治疗方案。该方案将包括治疗的具体步骤、使用的矫治器类型、治疗时间等内容。甲方将在初诊时向乙方详细解释治疗方案，并根据乙方的意见进行调整。2.治疗目标及预期效果通过正畸治疗，甲方旨在改善乙方的牙齿排列、咬合关系和面部美观。具体的治疗目标将根据乙方的个体情况而定，预期效果将在治疗方案中明确说明。但是正畸治疗的效果可能会受到多种因素的影响，如乙方的配合程度、口腔健康状况等，甲方将尽力达到预期效果，但不能保证完全达到乙方的理想状态。三、收费标准及支付方式1.总费用明细乙方所需支付的正畸治疗总费用为人民币__________元（大写__________元整）。该费用包括初诊费、治疗费、矫治器费用、复诊费等各项费用。具体费用明细如下：初诊费：人民币__________元治疗费：人民币__________元矫治器费用：人民币__________元复诊费：人民币__________元（每次复诊费用为人民币__________元，预计复诊次数为__________次）2.付款方式及时间节点乙方应按照以下方式和时间节点支付费用：签订本合同后，乙方应支付定金人民币__________元（大写__________元整），该定金将在总费用中予以扣除。初诊后，乙方应支付治疗费用的______%，即人民币__________元（大写__________元整）。矫治器安装后，乙方应支付矫治器费用的______%，即人民币__________元（大写__________元整）。每次复诊时，乙方应支付当次复诊费用。治疗结束后，乙方应支付剩余费用。四、治疗时间安排1.初诊时间双方约定初诊时间为______年______月______日，乙方应按时到达甲方指定地点进行初诊。2.治疗周期预估根据乙方的口腔状况和治疗方案，预计整个正畸治疗周期为______个月。但是实际治疗周期可能会因乙方的个体差异和治疗进展情况而有所变化。3.复诊时间安排甲方将根据乙方的治疗进展情况，安排复诊时间。一般情况下，复诊时间间隔为______个月。甲方将提前通知乙方复诊时间，乙方应按时前来复诊。如乙方未能按时复诊，可能会影响治疗效果，且乙方应承担相应的责任。五、双方权利与义务1.甲方权利与义务（1）甲方有权根据乙方的口腔状况和需求，制定合理的正畸治疗方案，并有权根据治疗进展情况进行调整。（2）甲方有权要求乙方按时支付治疗费用，如乙方逾期未支付，甲方有权暂停治疗或解除合同。（3）甲方应按照治疗方案为乙方提供专业的正畸治疗服务，保证治疗质量和安全。（4）甲方应向乙方如实告知治疗过程中可能出现的风险和并发症，并采取相应的预防措施。（5）甲方应保护乙方的个人隐私，不得泄露乙方的个人信息和治疗资料。2.乙方权利与义务（1）乙方有权了解自己的口腔状况和治疗方案，有权对治疗方案提出意见和建议。（2）乙方有权要求甲方提供优质的正畸治疗服务，如对治疗服务不满意，有权向甲方提出投诉和建议。（3）乙方应按时支付治疗费用，如逾期未支付，应按照合同约定承担违约责任。（4）乙方应配合甲方进行治疗，如按时就诊、遵守治疗注意事项等。如因乙方不配合治疗导致治疗效果不佳或出现并发症，乙方应承担相应的责任。（5）乙方应如实向甲方提供自己的口腔健康状况和病史等信息，如因乙方隐瞒信息导致治疗出现问题，乙方应承担相应的责任。六、医疗风险与责任1.风险告知正畸治疗是一种较为复杂的医疗行为，可能会出现一些风险和并发症，如牙齿松动、牙龈炎症、矫治器损坏等。甲方将在治疗前向乙方详细告知这些风险和并发症，并采取相应的预防措施。但是尽管甲方采取了预防措施，仍不能完全避免这些风险和并发症的发生。2.责任承担范围（1）如因甲方的过错导致乙方在治疗过程中受到损害，甲方应承担相应的赔偿责任。但甲方的赔偿责任应以乙方实际受到的损失为限，且不超过甲方收取的治疗费用总额。（2）如因乙方自身的原因（如不配合治疗、隐瞒病史等）导致治疗出现问题或出现并发症，乙方应承担相应的责任，甲方不承担赔偿责任。（3）如因不可抗力等不可预见、不可避免的原因导致治疗无法进行或出现问题，双方应根据不可抗力的影响程度协商解决。七、保密条款1.双方保密义务双方同意对在合同履行过程中知悉的对方商业秘密、技术秘密和个人隐私等信息予以保密，不得向任何第三方披露。2.保密期限本合同的保密期限为自合同生效之日起______年。八、违约责任1.甲方违约责任（1）如甲方未按照合同约定为乙方提供正畸治疗服务，应承担相应的违约责任，退还乙方已支付的费用，并按照合同约定支付违约金。（2）如甲方泄露乙方的个人隐私或治疗资料，应承担相应的法律责任，并赔偿乙方因此受到的损失。2.乙方违约责任（1）如乙方未按照合同约定支付治疗费用，应按照逾期金额的______%向甲方支付违约金。如逾期超过______天，甲方有权解除合同，并要求乙方支付已完成治疗部分的费用。（2）如乙方违反治疗注意事项或不配合治疗，导致治疗效果不佳或出现并发症，乙方应承担相应的责任，并支付额外的治疗费用。九、争议解决方式1.协商解决双方在履行本合同过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决。协商不成的，任何一方均可向合同签订地的人民调解委员会申请调解。2.仲裁或诉讼选择如经调解仍无法解决争议，双方同意选择以下第______种方式解决：（1）向______仲裁委员会申请仲裁；（2）向有管辖权的人民法院提起诉讼。十、通知与送达1.通知方式双方同意以书面通知为主要通知方式，包括但不限于邮寄、邮件等。通知的送达地址以本合同中双方填写的联系地址为准。2.送达地址确认双方确认本合同中填写的联系地址为有效的送达地址，如一方需要变更送达地址，应提前______天书面通知对方。如因一方提供的送达地址不准确或未及时通知对方变更送达地址，导致通知无法送达的，由该方承担相应的法律后果。十一、合同变更与解除1.变更条件与程序本合同的任何变更或补充须经双方协商一致，并签订书面协议。变更或补充协议与本合同具有同等法律效力。2.解除条件与程序（1）双方协商一致，可以解除本合同。（2）如乙方未按照合同约定支付治疗费用，甲方有权解除本合同，并要求乙方支付已完成治疗部分的费用。（3）如乙方违反治疗注意事项或不配合治疗，导致治疗无法进行或出现严重后果，甲方有权解除本合同，且乙方应承担相应的责任。（4）如因不可抗力等不可预见、不可避免的原因导致本合同无法履行，双方可以协商解除本合同。十二、不可抗力1.不可抗力定义本合同中所称的不可抗力是指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况，包括但不限于自然灾害、战争、行为等。2.不可抗力的影响及处理如因不可抗力导致本合同无法履行或部分无法履行，双方应根据不可抗力的影响程度协商解决。如不可抗力导致合同履行迟延，双方应协商顺延履行期限。如不可抗力导致合同无法履行，双方应协商解除合同，并按照公平原则处理双方的权利和义务。十三、附则1.合同份数本合同一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.合同生效条件本合同自双方签字（或盖章）之日