《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》(第2版)-解读-

CN-EUT-00075有效期至20230405《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》(第2版)解读

主要内容中国孕产妇现状与妊娠期甲减妊娠期甲减对母婴健康的危害妊娠期甲减的筛查和干预甲状腺功能与生育质量息息相关，受到国家高度重视国家免费孕前优生健康检查项目启动1已检查8349万名计划怀孕夫妇2甲状腺功能是检查项目之一指导生育时机选择减少流产、早产胎儿宫内发育迟缓、死胎死产子代内分泌及神经系统发育不全、智力低下被动吸烟TSH结果异常超重和肥胖谷丙转氨酶结果异常不良妊娠病史前5位女方高风险因素2010年

2018年

14项免费优生检查项目：包括血常规、尿常规、阴道分泌物检查，血型、血糖、肝功能（谷丙转氨酶）、乙型肝炎血清学五项检测，肾功能（肌酐）、甲状腺功能（促甲状腺激素）、风疹病毒、巨细胞病毒、弓形体、梅毒螺旋体等检查，以及妇科超声常规检查。2020年发表的最新流调，我国妊娠妇女的甲功异常率超过15%YangLetal.Thyroid.2020Mar;30(3):443-450.患病率（%）2015年CACDNS：妊娠妇女甲状腺功能异常的患病率*（N=2329）2015年CACDNS是一项全国性、有代表性的关于中国普通人群营养和慢性病的横断面研究。参与者采用分层多级整群抽样设计。CACDNS覆盖了中国31个省、自治区、直辖市（除台湾、香港、澳门以外），包括302个监测点。共收集6,173份孕妇尿样检测尿碘,2,329份血浆样品检测甲功。CACDNS：中国成人慢性病和营养监测*甲状腺自身抗体阳性患者与其他甲功异常患者有重叠，总体甲状腺功能正常率84.4%2019年，《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》(第2版)正式发布中华医学会内分泌学分会中华医学会围产医学分会单忠艳教授中华内分泌代谢杂志2019;35(8):636-65.刘兴会教授中华围产医学杂志2019;22(8):505-39.妊娠期临床/亚临床甲减的诊断标准妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南（第2版）.中华内分泌代谢杂志.2019;35(8):636-65.TSH：促甲状腺激素；FT4：游离甲状腺素妊娠期临床甲减妊娠期临床甲减的诊断标准是：血清TSH>妊娠期特异性参考范围上限血清FT4<妊娠期特异性参考范围下限妊娠期SCH的诊断标准是：血清TSH>妊娠期特异性参考范围上限血清FT4

在妊娠期特异性参考范围之内妊娠期临床甲减妊娠期亚临床甲减推荐2-1：A级推荐推荐3-1：A级推荐推荐1-1：A级推荐推荐2-2：B级推荐诊断妊娠期甲状腺功能异常，本单位或者本地区需要建立方法特异和妊娠期（早、中、晚期）特异的血清甲状腺功能指标（TSH、FT4、TT4）参考范围。妊娠早期TSH的上限非妊娠人群参考范围上限下降22%试剂盒法4.0

mU/LATA指南标准次选首选妊娠早期血清TSH参考范围切点值的变化：2.5

4.0mU/L妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南（第2版）.中华内分泌代谢杂志.2019;35(8):636-65.主要内容中国孕产妇现状与妊娠期甲减妊娠期甲减对母婴健康的危害妊娠期甲减的筛查和干预妊娠期临床甲减的危害妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南（第2版）.中华内分泌代谢杂志.2019;35(8):636-65.推荐2-3：A级推荐推荐2-3：A级推荐增加早产、流产、低出生体重儿、死胎和妊娠期高血压等危险必须给予治疗。妊娠期临床甲减损害后代的神经智力发育必须给予治疗。对妊娠结局的危害对后代发育的危害妊娠期亚临床甲减的危害妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南（第2版）.中华内分泌代谢杂志.2019;35(8):636-65.增加早产、流产、胎盘早剥、胎儿窘迫等危险增加婴儿神经发育迟缓、婴儿视力发育不良等风险后代神经智力发育迟缓对妊娠结局的危害对后代发育的危害当妊娠遇上甲减：对妊娠结局的影响患病率（%）临床甲减状态下的妊娠结局1Leung等报告，临床甲减患者妊娠期高血压发生率22%，一般人群为7.6%3Allen等发现，TSH≥6mU/l妊娠妇女比TSH<6mU/l的死胎发生率显著升高（OR4.4,95%CI1.9–9.5）4Casey回顾性研究报告，未经治疗的亚临床甲减妊娠妇女的不良妊娠结局风险升高2-3倍。RR3.0,95%CI1.1-8.2RR1.8,95%CI1.1-2.9相对风险妊娠期亚临床甲减与妊娠结局的风险21.AbalovichM,etal.Thyroid.2002Jan;12(1):63-8.2.CaseyBM,etal.ObstetGynecol.2005Feb;105(2):239-45.3.LeungAS,etal.ObstetGynecol.1993Mar;81(3):349-53.4.AllanWC,etal.JMedScreen.2000;7(3):127-30.研究或亚组单纯SCH甲功正常危险比（95%CI）事件总数事件总数Liu2014317554319611.87(1.19,2.95)He20141231783981.88(0.78,

4.55)Yang2015236057220001.06(0.67,1.67)合并66167712343591.45(1.07,1.96)异质性：Chi2=3.38,df=2(P=0.18);I2=41%合并效应量检验：Z=2.42（P=0.02）当妊娠遇上甲减：对妊娠结局的影响SCH患者对比甲功正常妇女流产风险升高研究或亚组SCH+TAI单纯SCH危险比（95%CI）事件总数事件总数He201420318123171.66(0.83,3.34)Liu201423204317552.75(1.64,4.60)Yang201523201236053.01(1.73,5.25)合并667236616772.47(1.77,3.45)异质性：Chi2=1.88,df=2(P=0.39);I2=0%合并效应量检验：Z=5.34（P<0.00001）SCH伴TAI阳性，进一步增加流产风险试验组更优对照组更优ZhangY,etal.PLoSOne.2017Apr17;12(4):e0175708.试验组更优对照组更优中国Zhang等的荟萃分析（N=9），亚临床甲减与小于妊娠20周的流产风险的关系。SCH：亚临床甲减；TSH：促甲状腺激素；TAI：甲状腺自身免疫当妊娠遇上甲减：对后代发育的影响WISC-III智力量表评分未经完全治疗的妊娠期临床甲减影响儿童的神经心理发育妊娠期间未治疗的甲减妇女（n=48）与正常对照组相比，其后代在7-9岁时的智力评分降低7分，运动、语言和注意力发育迟缓。P=0.005HaddowJE,etal.NEnglJMed.1999Aug19;341(8):549-55.甲功异常/正常孕妇的风险倍数当妊娠遇上甲减：对后代发育的影响中国安徽出生缺陷和儿童发展研究，前瞻性、基于人群研究，1017名单胎妊娠妇女。母亲甲状腺功能异常增加妊娠/后代不良结局的风险SuPY,etal.JClinEndocrinolMetab.2011;96:3234–3241.胎儿窘迫婴儿视力

发育不良早产婴儿神经

发育迟缓死胎医学引产胎儿丢失循环系统畸形低出生

体重儿主要内容中国孕产妇现状与妊娠期甲减妊娠期甲减对母婴健康的危害妊娠期甲减的筛查和干预妊娠期甲减妇女产后是否干预？妊娠期甲减的

妇女如何管理？已患甲减妇女备孕期注意什么？妊娠期甲减的筛查和干预妊娠期甲减应何时筛查？妊娠期产后备孕期筛查妊娠期筛查甲状腺功能的理由妊娠前和妊娠早期

筛查甲状腺指标妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南（第2版）.中华内分泌代谢杂志.2019;35(8):636-65.筛查甲状腺疾病在育龄妇女和妊娠妇女常见。对妊娠结局和子代神经智力发育存在负面影响。筛查方法方便、准确、安全、经济。治疗手段经济、有效、安全。1234仅筛查高危妊娠妇女会漏诊大量甲功异常的患者在高危妊娠人群中筛查，有30%~80%的甲亢、亚临床甲亢或者甲减、亚临床甲减漏诊。

妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南（第2版）.中华内分泌代谢杂志.2019;35(8):636-65.;甲状腺疾病或自身免疫性疾病的家族史或个人史不良妊娠史肥胖、>30岁含碘药物暴露或碘缺乏等推荐11-1：A级推荐所有备孕或行第一次产前检查的妊娠妇女，都应进行临床评估筛查高危人群在妊娠前和妊娠期进行普遍筛查具有成本效益优势增量成本效益比（美元/质量调整寿命年）1.妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南（第2版）.中华内分泌代谢杂志.2019;35(8):636-65.;2.DosiouC,etal.JClinEndocrinolMetab.2012May;97(5):1536-46.调查妊娠早期筛查自身免疫性甲状腺疾病的成本费用和健康获益。主要终点：妊娠结局、质量调整寿命年和成本。结果：相比筛查高危人群和不筛查，筛查整个妊娠人群具有成本效益优势。推荐11-2：B级推荐成本效益分析显示，筛查整个妊娠人群优于不筛查。筛查不筛查高危人群筛查指南支持妊娠前和妊娠早期（妊娠8周以前）筛查甲功TSH：促甲状腺激素；FT4：游离甲状腺素；TPOAb：甲状腺过氧化物酶抗体妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南（第2版）.中华内分泌代谢杂志.2019;35(8):636-65.根据我国国情，本指南支持国内有条件的医院和妇幼保健部门对妊娠早期妇女开展甲状腺疾病筛查。TSHFT4TPOAb妊娠8周以前最好是在妊娠前筛查筛查指标筛查时机推荐11-3：B级推荐推荐11-3：B级推荐筛查已患临床甲减妇女的备孕建议妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南（第2版）.中华内分泌代谢杂志.2019;35(8):636-65.已患临床甲减的妇女需先调整L-T4

剂量，将血清TSH控制在正常参考范围下限~2.5mU/L水平后再计划妊娠推荐2-9：A级推荐先控再孕1.21.52.50.1具体治疗目标：血清TSH0.1~2.5mU/L更理想目标：TSH0.1~1.2/1.5mU/LTSH(mU/L)备孕期妊娠期临床甲减的治疗目标一旦确诊妊娠期临床甲减，应立即开始治疗，尽早达到上述治疗目标。下限妊娠期特异性参考范围的下1/2如无法获得妊娠特异性参考范围，

则可控制血清TSH在2.5mU/L以下目标TSH妊娠期特异性参考范围上限妊娠期临床甲减推荐2-4：A级推荐妊娠期妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南（第2版）.中华内分泌代谢杂志.2019;35(8):636-65.L-T4治疗的起始剂量根据患者的耐受程度增加剂量，尽快达标合并心脏疾病者：缓慢增加剂量严重临床甲减：在开始治疗的数天内给予2倍替代剂量，使甲状腺外的T4

池尽快恢复正常妊娠期临床甲减妊娠期L-T4

起始剂量50~100μg/d妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南（第2版）.中华围产医学杂志.2019;22(8):505-539.已患临床甲减妇女妊娠后需增加L-T4剂量临床甲减妇女疑似或确诊妊娠后，L-T4替代剂量需要增加大约20%~30%。根据血清TSH治疗目标及时调整L-T4剂量。妊娠４~６周，母体和胎儿对甲状腺激素的需求增加，

以后逐渐升高，直至妊娠20周达到稳定状态，持续至分娩

。推荐2-6：A级推荐妊娠期临床甲减妊娠期妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南（第2版）.中华内分泌代谢杂志.2019;35(8):636-65.增加L-T4剂量的指导方案月经周期推迟或疑似妊娠，应尽快增加L-T4

剂量。每周额外增加2天的剂量(即较妊娠前增加29%)L-T4每天的剂量增加20%~30%妊娠期临床甲减妊娠期12妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南（第2版）.中华内分泌代谢杂志.2019;35(8):636-65.临床甲减妇女妊娠后应全程监测妊娠前半期（1-20周）甲功监测频率的比较（N=25）TSH异常值检出率（%）YassaL,etal.JClinEndocrinolMetab.2010Jul;95(7):3234-41.每4周检测一次甲功能发现更多TSH异常情况临床甲减妇女妊娠前半期每2-4周检测一次甲状腺功能。血清TSH稳定后可以每4-6周检测一次。推荐2-7：B级推荐妊娠期临床甲减妊娠期妊娠期亚临床甲减的管理原则和治疗方案妊娠期SCH根据血清TSH水平和TPOAb是否阳性选择妊娠期SCH的不同治疗方案妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南（第2版）.中华内分泌代谢杂志.2019;35(8):636-65.推荐3-2：A级推荐2.54.00.1推荐L-T4治疗（B级推荐）推荐L-T4治疗（B级推荐）考虑L-T4治疗（B级推荐）不考虑L-T4治疗（D级推荐）不推荐L-T4治疗需要监测TSH（D级推荐）不推荐L-T4治疗无需监测（D级推荐）TSH(mU/L)TPOAb（+）TPOAb（-）治疗药物、治疗目标和监测频度与妊娠期临床甲减相同。妊娠期亚临床甲减妊娠期>上限（4.0）2.5~上限(4.0)下限（0.1）~2.5TSH（mU/L）根据TSH升高程度确定L-T4起始剂量YuX,etal.Endocrine.2013Dec;44(3):710-5.2.55.08.0TSH（2.5~5.0）50μg/dTSH（5.0~8.0）TSH>8.075μg/d100μg/d1.0TSH(mU/L)经过4周治疗，TSH可以降至1.0mU/L左右。

以后根据TSH的治疗目标调整L-T4

的剂量。妊娠期亚临床甲减妊娠期L-T4有效改善妊娠结局/后代神经认知能力荟萃分析妊娠<12周启用L-T4治疗vs未治疗前瞻性研究妊娠<8周启用L-T4治疗vs未治疗后代14-30月龄时流产风险后代发育中位智力评分4分中位运动评分7分1.ZhangY,etal.PLoSOne.2017Apr17;12(4):e0175708.;2.于晓会,等.中华内分泌代谢杂志.2010;26(11):921-925.

流产风险50%妊娠期亚临床甲减妊娠期临床/亚临床甲减妇女的产后建议推荐2-8：A级推荐推荐3-4：B级推荐患有临床甲减的妊娠妇女产后L-T4剂量应调整至妊娠前水平，并需要在产后6周复查甲状腺功能，指导调整L-T4剂量。妊娠期诊断的SCH，产后可以考虑停用L-T4，并在产后6周评估血清TSH水平。临床

甲减亚临床

甲减妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南（第2版）.中华内分泌代谢杂志.2019;35(8):636-65.产后甲减指南