围术期的肺保护(学习班 )

北京阜外医院ICU张海涛呼吸道感染占院内感染的首位中国抗感染化疗杂志2002年6月第2卷第2期院内肺部感染的发生率中国抗感染化疗杂志2002年6月第2卷第2期肺作为机体的过滤器，同时又是与外界相通的器官肺部感染是机体的一个表象，是机体各种矛盾的最终汇集多脏器功能不全必然伴随肺部感染社会进步，基础疾病COPD、糖尿病、高血压

手术风险手术适应症的拓宽，加重了术后脏器功能不全的发生

肥胖COPD

肺顺应性下降、气道阻力增加肺通气换气功能减退腹内脂肪多，膈肌抬高低氧血症和高碳酸血症

气流阻塞性气道高反应性老年吸烟长期卧床

心肺功能减退肺膨胀不全抵抗力低下6失水气道干燥粘液分泌过多麻醉剂阿托品吸烟《沐舒坦对危重患者肺功能的保护》中华急救医学2001年1月第21卷第1期肺不张肺炎支气管炎支气管痉挛呼吸衰竭、ARDS基础慢性肺病加重最有效肺部炎症的控制整体功能完整财富的多少，各个系统运转的状态、情报整体功能正常、各脏器功能有效支持。国防：对外、对内（皮肤屏障、胃肠屏障）局部控制：痰液引流，沐舒坦促进痰液排出有效的打击：抗生素的合理应用。是控制治疗感染的一小部分，所起作用不应超过20％屏障完整－控制感染最重要部分外屏障：国家的边防皮肤屏障完整、各种管道（深静脉导管、气管插管、胃管）是导致外源获得性感染的基础。内屏障（胃肠屏障）内部的人民胃肠道本身功能受限，危重病期间进食明显改变；机体免疫功能下降，屏障作用降低（胃肠导粘膜完整性下降，对细菌和毒素的通透性增加）。大量广谱抗生素（尤其是针对G-杆菌的抗生素）导致菌群失调，各种条件致病菌增加，致病毒素增加。胃肠道是人体“内屏障”机体“医源性获得性感染的根源”。内屏障稳定是危重病治疗核心内屏障－院内获得性感染的根源致病菌的特点：低毒力、高耐药、胃肠道固有寄生菌（人群中的坏人）胃肠道血供差，屏障功能下降（人民生活条件越低，对于坏人打击不力、便趁机浮出）正常菌群的破坏（抗生素双刃剑、同时损伤胃肠道正常菌群、极少数坏人的相对比例的增加）真正的长城在“老百姓的心坎上”胃肠道屏障的巩固对于肺炎是“釜底抽薪”的作用。恢复内屏障功能-“釜底抽薪”的作用外屏障－控制感染的重要因素特点：院外获得性感染、高毒力、低耐药存在于皮肤、空气中的菌群。随着机体外屏障的破坏，迅速入侵。外屏障：所有与外界相关屏障，迅速恢复，保持严格无菌操作。整体功能完整－最终胜利的保证全身营养状况:脏器功能：强调重要脏器功能的支持。内环境稳定：稳定高于一切，平衡一旦被打破，代价非常大，原来很少的力量就可以维持的平衡。机体的主要任务之一，就是努力维持这种平衡。免疫功能正常：全身免疫，胃肠道免疫。引流、清创—抗感染的重要措施局部致病菌增加1倍，需要的抗生素的MIC需要增加16倍。清创：局部坏死组织，或供血较差的组织，其抗生素的有效浓度明显不足。沐舒坦促进肺内分泌物中抗生素的浓度抗生素－精确打击的有力武器情报准确。既往的经验－经验性的用药。目的性用药－根据得到的致病菌的培养结果。尽量减少伤及无辜。打击的范围越小越好。肺部感染

机体潜在矛盾激化的“表象”治标：应用抗生素，消灭致病菌沐舒坦：多方面肺保护。治本：维护好胃肠道沐舒坦多方面促进肺功能恢复调节浆液与粘液分泌，促进痰液稀释、融解增加、促进纤毛功能摆动功能，促进痰液排出抗炎、抗氧化作用，减少肺功能损伤增加肺分泌物中抗生素的浓度，促进感染控制促进肺II型细胞活性，表面活性物质的分泌增加，利于ARDS的恢复活化粘液-纤毛运输系统调节浆液与粘液分泌抑制气道内皮细胞对Na+吸收，增加气道表面水含量，稀释痰液裂解二硫键，分解和解聚痰液糖蛋白纤维增加支气管分泌中性粘多糖分泌，使之与水分的结合，利于痰排出增强纤毛摆动促进纤毛上皮再生恢复纤毛正常功能加速粘膜纤毛的摆动运动粘液-纤毛运输系统的功能粘液-纤系统将呼吸道内吸入的小微粒或其它物质由下呼吸道靠纤毛的波运动推向上呼吸道由咳嗽动作排出沐舒坦增加肺组织中抗生素浓度抗生素增加的幅度*出处阿莫西林23%-65%CurrentTherapeuticResearch1988红霉素24%-30%CurrentTherapeuticResearch1988头孢呋辛47%-66%CurrentTherapeuticResearch1988氧氟沙星2倍Biopharmaceutics&DrugDisposition.Vol.16.393-401(1995)头孢哌酮/舒巴坦32%-165%《中国新药杂志》2003年第12卷第1期增加舒普深向肺内转运、延长其作用时间舒普深浓度（痰）舒普深浓度（血清）《中国新药杂志》2003年第12卷第1期试验组：氧氟沙星0.2Bid+沐舒坦30mgtid×10天。对照组：氧氟沙星0.2Bid×10天P<0.05P<0.05P>0.05P>0.05沐舒坦提高肺组织氧氟沙星的浓度BIOPHARMACEUTICS&DRUGDISPOSITION.Vol.16.393-401(1995)沐舒坦增加肺内抗生素的机理流变学抗生素本身在肺内转运浓度就比较高。沐舒坦通过改变粘液毯的厚度，促使抗生素向肺内的运转加快，肺循环加速后，抗生素在肺内和支气管内的浓度增高纤毛运转电镜显示，用沐舒坦后纤毛运动增加30%-50%，且朝同一方向摆动与抗生素协同之后，纤毛运动的增加可加速抗生素进入肺循环离子通道无炎症介质刺激时，钙与氯离子通道处于一种平衡状态。肺感染时，沐舒坦氨离子与氯离子通道结合更快，加速了离子转运，使抗生素在肺内和支气管内沉积浓度增高。抗生素的生物利用度提高，是沐舒坦本身所有的特性，与大剂量无关，30mg，tid，也具有此效应。30炎症与氧化应激致肺损伤的机制各种应激因素：过敏原、细菌、病毒、免疫复合…）肺内初级效应系统活化

（上皮细胞、肺泡巨噬细胞、肥大细胞等）炎症反应次级效应系统活化（中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞、单核细胞、淋巴细胞等）氧化剂负荷增加肺损伤Pneumologie,1992,46:461-75.31乙酰转移酶花生四烯酸磷脂酶A2O2NADPHNADPH氧化酶O2H2O2.OHOCl

-白三烯前列腺素血栓素沐舒坦通过双重作用抑制磷脂酶A2活化乙酰转移酶来减少游离的花生四烯酸的释放沐舒坦抗炎-抗氧化机制…NHH2NBrBrHO--.HCl抗氧化靶位32沐舒坦的抗氧化作用作用剂量条件清除活性氧•OH清除剂10-3-10-1

M体外HOCL清除剂2.5-7.5×10-5M体外抑制下列物质产生脂质过氧化•OH2.5×10-4-5×10-3

M体外H2O2i.p.3×70mg/kg体内温度,500CMi.p.3×70mg/kg体内内毒素（LPS）i.p.3×70mg/kg体外阿霉素i.v.3×70mg/kg体外RespiratoryMedicine,1998,92:609-23.33沐舒坦的抗炎作用作用剂量条件*抑制吞噬细胞*抑制IL-1和TNF释放2.4×10-5-2.4×10-4

M体外*趋化作用10-5

M体外自发迁移9.6-3.8×10-5

M体内发光反应1.9×10-4

M体外调节细胞内Ca2+10-4

M体外*抑制磷脂酶AIC50=200-500μmol/l体外*抑制血小板聚集200-500μmol/l体外RespiratoryMedicine,1998,92:609-23.Pneumologie,1992,46:461-75.34沐舒坦的剂量依赖性常规剂量沐舒坦仅有化痰、排痰作用大剂量抗炎、抗氧化、促进表面活性物质生成，明显剂量依赖性其效果与皮质激素相当，可明显减少围术期肺不张的发生MIMS-2007版呼吸疾病指南中：ARDS可使用沐舒坦1g，IV是安全的炎性反应在肺损伤中的作用氧自由基、脂质过氧化、花生四烯酸代谢产物，细胞因子：IL-6、IL-8及TNF-α共同参与了COPD急性发作、ARDS的病理过程、气道局部及全身炎症反应。氨溴索抑制COPD急性发作、ARDS等局部及血液细胞因子的合成和释放，纠正其在氧化/抗氧化过程中