医疗护理医学培训 护理疑难病例模板课件

疑难病例讨论ICU李洪佳讨论内容与形式讨论记录时间；2016年8月31日10Am地点：ICU休息室参加人员：科室护士（N1、N2、N3）主持：宋XX（护理组长）病历报告人：李XX（责任护士）介绍病例基本情况患者男性邓炳洪78岁2016年8月13日入院，住院号：201827主诉：患者缘于2小时前出现双下肢以双膝部为主及腰部疼痛，疼痛难忍。有头晕、头痛，无呕吐，有胸闷不适，无胸痛。拟“头晕查因”收入我科。入院症状：

患者神志清，精神差，全身皮肤黏膜可见较多片状瘀斑，以四肢为主，双大腿以下皮肤潮红，肿胀，皮温高，可见有张力性水泡，部分为血泡，部分融合，可见皮肤有出血点，瘀斑明显，触之无疼痛，可闻及鸡蛋臭味，膝关节稍有畸形，双下肢水肿明显，重度凹陷性水肿，以右侧为主，右侧足背动脉搏动减弱。入院诊断：1、头晕、休克查因：感染性休克？低血量性休克？2、双下肢红肿：软组织蜂窝织炎？表皮坏死松懈症？3.高血压病2级很高危组4.痛风5.老年性紫癜入院查体及血液结果

查体：血压：78/46mmhg，SpO287%，T:36.8℃，P：90次/分，R：18次/分。血清肌酐:163umol/l,血清尿酸:491umol/l,血清丙氨酸氨基转移酶:51U/L,血清门冬氨酸氨基转酶:53U/L,血清白蛋白:26.3g/L,血清肌酸激酶:65U/L,血清肌酸激酶MB同工酶:26U/L,C-反应蛋白:30.4mg/L,肌红蛋白:201.60ng/ml,D-二聚体:2.60ug/ml,脑利钠肽前体:3583pg/ml,降钙素原:78.93ng/ml，血常规：白细胞计数:6.91x10^9/L,血红蛋白浓度:67g/L,中性粒细胞比值:87.9%。胸片提示肺淤血。入院后处理

入院后予监护、吸氧、补液、美罗培南、万古霉素抗感染，之后出现右下肢多发性张力性水泡，部分为血泡，坏死，大量渗出，予行负压吸引治疗，加强补液。病情变化及处理

病情发展迅速，血氧饱和度下降并伴有意识不清，予面罩吸氧不能改善后行气管插管，机械通气。上机后病情仍继续进展，心率下降至42次/分，血压测不到，查血气分析示严重代谢性酸中毒，高钾血症，予补碱纠正酸中毒。静推肾上腺素持续抢救，患者心率约80次/分，血压在大剂量去甲肾上腺素及垂体后叶素维持下，波动于80-100/40-50mmHg，无尿。考虑患者严重感染所致多脏器功能衰竭。出院时诊断1、脓毒性休克2、多器官功能衰竭3、双下肢软组织感染4、大泡型表皮松解症5、高血压病2级很高危组6、中度贫血7、痛风8、老年性紫癜9、腰椎骨折？病情发展经过照片病情发展经过照片病情发展经过照片特殊检查结果血培养检查结果：嗜水气单胞菌双下肢分泌物检查结果：嗜水气单胞菌护理讨论要点1.针对此类患者如何护理？2.皮肤问题护理中存在的难题如何解决？

针对此类患者如何护理？1.对嗜水气单胞菌的认知？嗜水气单胞菌是弧菌科气单胞菌属，为革兰氏阴性短杆菌。嗜水气单胞菌广泛分布于自然界的各种水体，是多种水生动物的原发性致病菌，为条件致病菌，是典型的人-兽-鱼共患病病原菌。嗜水气单胞菌可以产生毒性很强的外毒素，如：溶血素、组织毒素、坏死毒素、肠毒素和蛋白酶等。2.做好消毒及隔离措施住单间病室，条件不许可时同种疾病患者合住一室。密切接触患者时需穿隔离衣，接触患者分泌物时需戴手套。工作人员手有破损时应避免做伤口换药等操作。操作治疗结束后应严格消毒双手。被伤口分泌物污染的用物、被服等应严格消毒用过的器械应先单独灭菌。用50000mg/L含氯制剂浸泡1h,再清洗，然后再灭菌备用，污染敷料应焚烧。

④患者勿随意走动，私自出隔离区，以免造成流行。3.针对患肢护理方面的处理清除坏死组织：坏死组织自溶后经创面吸收可成为毒素，可引起机体中毒。坏死组织富含蛋白质等营养，是细菌生长繁殖的良好培养基，易招致感染。坏死组织附着于创面可成为不良刺激源，影响毛血管重建与生长，阻止肉芽生长和上皮再生，辉阻碍伤口愈合。因此，对坏死组织应尽早清除。患肢处理

④患者勿随意走动，私自出隔离区，以免造成流行。3.针对患肢护理方面的处理清除坏死组织：坏死组织自溶后经创面吸收可成为毒素，可引起机体中毒。坏死组织富含蛋白质等营养，是细菌生长繁殖的良好培养基，易招致感染。坏死组织附着于创面可成为不良刺激源，影响毛血管重建与生长，阻止肉芽生长和上皮再生，辉阻碍伤口愈合。因此，对坏死组织应尽早清除。患肢处理

预防和控制感染：先清洁伤口（用无菌生理盐水清洗伤口，清洗范围包括伤口周围2.5cm。理想的冲洗压力是用36ml空针抽取生理盐水，用19号针头冲洗，减少局部细菌数量），再用3%过氧化氢清洗。加强营养支持，更换敷料时戴无菌手套，预防交叉感染。每周1次伤口培养，监测感染情况等。保护伤口及其周围组织：使用减压垫减除伤口及周围组织的压力，保持伤口局部的密闭性，预防分泌物、排泄物污染。采取保护性体位或放置保护性支架等。④提供干燥的环境：保持敷料的干燥，及时更换浸湿的敷料，予以炎症治疗机照射（1日2次，每次20min），采用吸收渗液的敷料，如采用澡酸盐敷料可吸收自身重量20倍的伤口渗液或采用德湿威敷料在吸除渗液的同时吸除创面细菌，以免对伤口造成不良刺激和浸渍。⑤控制流出的液体和气体：对于渗出液量较多时（〉10ml/24h），采用吸收渗液的敷料，如美皮康泡沫敷料或藻酸盐。尽量使用一些吸收渗液同时可以吸除创面细菌，以免对伤口造成不良刺激和浸渍。皮肤问题护理中存在的难题如何解决？1.清除坏死组织的方法有外科清创（用刀剪剪除坏死组织）、机械清创（用外力擦拭，镊子钳除坏死组织）、酶解清创（用水解酶、枯草杆菌酶等分解坏死组织）、自溶清创（用封闭敷料截住伤口水分，软化坏死组织，伤口渗出中的酶溶解液化坏死组织，随更换敷料时清除）。2.渗出液恶臭：病变迅速坏死液化，液体从破溃创口渗出，渗出液恶臭难闻，液体可随皮下间隙向外扩散，从而使病变迅速扩散。大量渗液在保证无菌操作的前提下可用负压治疗，压力维持在（0.01~0.02kpa），保持负压引流通畅。3.血性水疱：由于营养血管被破坏和血管栓塞，皮肤的颜色逐渐发紫、发黑，出现含血性液体的水疱或大疱。（讨论：这种血性水疱含有毒素，是让其自行吸收还是抽出？）4.针对此类患者水肿肢体的护理？鉴别误区：①是否还似以往的有水肿就抬高？

护理体会

首先要让患者了解疾病知识，消除其恐惧及顾虑，护理过程重要加强消毒隔离意识和自我保护意识，防止造成流行。伤口及患肢的观察要到位，保持伤口的相对湿性环境，以利于肌肉的生长和组织的修复。总结

通过讨论，提升了护理队伍相互学习、思考问题的积极性，锻炼了护理人员发现问题、解决问题的能力。从而提高我们的护理水平。备用工具&资料

护理体会

首先要让患者了解疾病知识，消除其恐惧及顾虑，护理过程重要加强消毒隔离意识和自我保护意识，防止造成流行。伤口及患肢的观察要到位，保持伤口的相对湿性环境，以利于肌肉的生长和组织的修复。2.渗出液恶臭：病变迅速坏死液化，液体从破溃创口渗出，渗出液恶臭难闻，液体可随皮下间隙向外扩散，从而使病变迅速扩散。大量渗液在保证无菌操作的前提下可用负压治疗，压力维持在（0.01~0.02kpa），保持负压引流通畅。3.血性水疱：由于营养血管被破坏和血管栓塞，皮肤的颜色逐渐发紫、发黑，出现含血性液体的水疱或大疱。（讨论：这种血性水疱含有毒素，是让其自行吸收还是抽出？）介绍病例基本情况患者男性邓炳洪78岁2016年8月13日入院，住院号：201827主诉：患者缘于2小时前出现双下肢以双膝部为主及腰部疼痛，疼痛难忍。有头晕、头痛，无呕吐，有胸闷不适，无胸痛。拟“头晕查因”收入我科。入院诊断：