门诊病历完整性审查管理制度

门诊病历完整性审查管理制度第一章总则第一条规定目的为了加强门诊病历的管理，确保病历的完整性和准确性，提高医疗质量，保障患者的合法权益，订立本规章制度。第二条适用范围本规章制度适用于本医院全部门诊病历的完整性审查管理。第三条审查内容门诊病历完整性审查包含但不限于以下内容：1.登记信息是否完整和准确；2.病历格式和规范是否符合相关法律法规和医院要求；3.体格检查和病史记录是否详实和准确；4.医嘱是否规范和完整；5.医疗费用是否合理和准确。第二章审查标准第四条登记信息患者的个人信息必需完整记录，包含姓名、性别、年龄、身份证号码、联系方式等；假如患者为儿童、老年人或者特殊群体，应当记录其监护人或者紧急联系人的信息；假如患者为医院员工或家属，应当记录其员工编号或家属关系。第五条病历格式和规范门诊病历必需使用医院统一的格式，在临床信息记录上应当包含医生姓名、日期和签名；病历纸张必需具有防伪措施，防止窜改和伪造；病历各项内容必需依照相关法律法规的要求进行填写，不得有涂改和空缺。第六条体格检查和病史记录医生在进行门诊体格检查时，必需进行全面的体格检查并详实记录；病史记录应当包含患者的主诉、既往史、过敏史、家族史等内容；医生应当认真听取患者的描述，认真记录患者的症状、体征和试验室检查结果。第七条医嘱医生开立医嘱时，必需依照规范的格式填写，包含药物名称、剂量、用法、用量等信息；医嘱必需与患者的病情相符，不得存在疏漏和错误；医嘱必需经过医生的签字、核对和审查，确保准确性和有效性。第八条医疗费用医疗费用必需依照国家规定和医院相关政策执行；医疗费用必需与医嘱和实际使用的药品、治疗项目相符；医疗费用应当认真明细列示，以便患者核对和理解。第三章审查程序第九条审查时机门诊病历的完整性审查应在就诊完成后及时进行；如发现病历存在不完整或不规范的情况，应立刻反馈给责任医生进行增补或修改。第十条审查方法审查员应依照本规章制度和相关工作指引进行审查；审查员应当认真审核病历料子，核对信息的完整性和准确性；如有需要，审查员可与责任医生进行沟通和沟通，了解病历填写的具体情况。第十一条审查记录审查员应当将审查结果记录在特地的审查记录表中，包含审查时间、审核员、病历的审核情况等；审查记录表应定期归档，并依照相关法律法规的要求保管。第四章违规处理第十二条违规行为未按规定填写或完善病历信息；病历格式和规范不符合要求；体格检查和病史记录不详实或不准确；医嘱存在疏漏、错误或未进行核对；医疗费用不合理或与实际使用不符。第十三条处理措施对于门诊病历存在违规行为的，将采取如下处理措施：1.对责任医生进行警告、记过或记大过等纪律处分；2.取消责任医生的相关嘉奖或绩效考核；3.在病历中标记违规行为，并由相关部门通报；4.对严重违规行为的管理人员或责任人进行相应惩罚；5.如涉及伪造、窜改病历等严重违规行为，将依法追究法律责任。第五章监督与责任第十四条监督机制本医院将建立健全门诊病历完整性审查的监督机制，确保门诊病历的规范和完整性。第十五条责任追究对于未依照本规章制度要求进行病历管理或存在违规行为的人员，将依照医院相关规定追究相应的责任。第六章附则第十六条本规章制度的解释权归本医院管理部门全部。第十七条本规章制度自发布之日起开始执行，修订时须重新审定并公告。第十八条本规章制度的具体实施细则由本医