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2021年劳动仲裁申请书范本范文编号：________________甲方：________________地址：________________联系人：________________联系电话：________________乙方：________________地址：________________联系人：________________联系电话：________________签订日期：________________签订地址：________________第一条仲裁申请事项a.甲方与乙方之间因劳动争议，经协商未能达成一致意见，现甲方根据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》的相关规定，向劳动仲裁委员会提出仲裁申请。①乙方支付甲方工资差额；②乙方支付甲方经济补偿金；③乙方支付甲方解除劳动合同的经济补偿金；④乙方支付甲方因工作原因造成的医疗费用；⑤乙方支付甲方因工作原因造成的其他损失赔偿；⑥仲裁委员会认为应当支付的其他费用。①乙方未按照劳动合同约定支付工资；②乙方未按照国家规定支付加班费；③乙方未按照国家规定支付解除劳动合同的经济补偿金；④乙方未按照国家规定支付医疗费用；⑤乙方存在其他违法行为。第二条仲裁申请证据a.甲方提供的证据包括但不限于：①劳动合同；②工资支付凭证；③加班费支付凭证；④解除劳动合同的书面通知；⑤医疗费用发票；⑥其他相关证据。b.甲方保证所提供的证据真实、合法、有效。c.乙方有权对甲方提供的证据进行质证。第三条仲裁程序a.甲方应在仲裁申请书中明确仲裁请求和事实与理由。b.仲裁委员会收到仲裁申请书后，应在法定期限内决定是否受理。c.仲裁委员会受理仲裁申请后，应依法组成仲裁庭。d.仲裁庭应依法进行仲裁，并制作仲裁裁决书。第四条保密条款a.双方对本协议内容以及仲裁过程中所涉及的信息负有保密义务。b.未经对方同意，任何一方不得向第三方泄露本协议内容或仲裁过程中所涉及的信息。c.保密义务在本协议终止后仍继续有效。第五条争议解决a.如双方对本协议的履行或解释发生争议，应友好协商解决。b.如协商不成，任何一方均可向有管辖权的法院提起诉讼。第六条其他a.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字之日起生效。b.本协议未尽事宜，可由双方另行协商解决。c.本协议的修改、补充或终止，均应以书面形式进行。甲方代表签字：__________乙方代表签

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